17/02/2014 HARIGNORDOQUY Margot L2 Digestif Pr. JC. Grimaud Relecteur 6 6 pages Troubles du transit Plan A. La constipation II. Interrogatoire III. Examen clinique et para clinique B. La diarrhée II. L'interrogatoire Soit le transit intestinal se fait mal, il est ralenti et on parlera de Constipation. Soit il est trop rapide et on aura la possibilité de la Diarrhée. A. La constipation La constipation n'est pas une maladie mais une plainte (=un symptôme) du patient qui peut révéler une maladie. Académiquement parlant, en Europe, on parle de constipation lorsque la fréquence des selles est inférieure à 3 selles par semaine. Mais cette limite est culturelle, par exemple au Sénégal, sera constipée une personne qui a moins de 3 selles par jour! Donc le vécu de la fréquence des selles est culturel. La constipation n'est pas qu'une question de fréquence. Un patient peut s'en plaindre même s'il va tous les jours à la selle. Il se plaindra alors d'exonération incomplète ou difficile, non satisfaisante, de selles trop petites, trop dures... Souvent les gens se plaignant de constipation vont s'automédiquer avec des laxatifs. C'est un problème car ils peuvent s avérer toxique. Globalement, on considère deux types de constipations sur le plan physiopathologique : Constipation liée à une modification de la progression des matières dans le tube digestif (c'est le moins fréquent). Il y a une paresse qui reflète des anomalies de la contraction du côlon, ce qui explique que le bol fécal ne progresse pas tout le long du côlon. À l extrême, le côlon peut devenir totalement inerte, c'est l'inertie colique. Le deuxième type, un peu plus fréquent, se manifeste par une progression normale des matières dans le côlon, mais arrivées à l'origine du rectum, elles stagnent et ne veulent pas sortir. On parle alors de constipation par trouble de l'exonération. 1/6
Ainsi ces deux types de constipations ne seront pas traités de la même façon. Lorsque le malade allègue les symptômes, il faut lui demander : depuis quand êtes-vous constipé? On distingue des constipations Ancienne ou Récente : La constipation ANCIENNE, qui dure depuis des années, est la plupart du temps anorganique. Ce sont des constipations d'origine fonctionnelle, sans causes apparentes. On note un bon état général du patient, sans amaigrissement. À l'interrogatoire, on se rend compte que ce sont souvent des patients qui font des erreurs diététiques. Pour aller correctement à la selle, il faut de la matière, notre alimentation doit donc être riche en fibres. Sans cela, il n'y a pas de résidus (=cellulose non assimilée par l'organisme) et les patients qui ne mangent ni fruits ni légumes sont constipés sans l'être. Le mode de vie va influencer le transit. La sédentarité favorise un ralentissement du transit. Les gens alités, souvent les personnes âgées, auront un transit plus ralenti par rapport aux personnes actives! Des facteurs psychologiques peuvent induire ce symptôme. On parle de «cerveau intestinal», des problèmes d'ordre psychologique peuvent se ressentir au niveau intestinal. La constipation RECENTE, qui dure depuis quelques semaines. Il faut rechercher des symptômes associés de gravité, à savoir : les douleurs abdominales, des saignements (la rectorragie : saignement au niveau du rectum, le sang est rouge. À ne pas confondre avec le méléna : présence de sang dans les selles mais il est digéré donc de couleur marron et très nauséabond.), une altération de l'état général. Le but étant de détecter toute pathologie organique (une occlusion, par exemple des selles qui ne passent plus). Il faut penser à la possibilité d'une sténose des intestins qui expliquerait le mauvais passage des matières. En cas d'absence de ces signes, il faut rechercher (tout en gardant en tête la possibilité de sténose) les autres facteurs. Par exemple le malade explique qu'il s'est récemment soigné pour une sciatique en prenant des antalgiques, des dérivés de la morphine (la codéine). Hors il faut savoir que la morphine constipe. L'origine de la constipation peut donc être médicamenteuse. Autre exemple, l'automédication pour des brûlures à l'estomac avec la prise de gellules d'aluminium... Et bien l'aluminium, ça constipe! Et puis il y a d'autres causes. Des affections organiques qui ne touchent pas le tube digestif mais qui s'associent à une constipation. Les troubles des glandes endocriniennes comme l'hypothyroïdie sont associés à une constipation. Des constipations dites INTERMITTENTES. Elles se rencontrent surtout chez le sujet âgé et sont souvent associées à des fuites. Cela s'explique par une accumulation de matière dans le rectum = constipation, puis les matières coulent toute seul = incontinence On parle de fécalome, c'est-à-dire des matière fécales bloquées au niveau du rectum, qui se durcissent et ne peuvent plus sortir. Le seul moyen d'en faire le diagnostic est le toucher rectal, on sent la présence de matière dure dans le rectum. Et c'est très fréquent surtout chez le sujet (en institut) et les patients de psychiatrie du fait des drogues qui immobilisent littéralement ces malades. 2/6
II. Interrogatoire Il est très important car c'est à ce moment que vous allez recueillir le maximum d'informations sur ces troubles du transit. Les questions systématiques sont : Quelles est la fréquence de vos selles? Combien de fois par jour, par semaine, par mois. L'exonération est-elle facile ou les matière ont une texture qui la rendent difficile? Est-ce que vous allez bien à la selle ou est-ce que vous forcez? Car on ne FORCE pas à la selle, on POUSSE! Quelle est la différence? Pour exonérer, on a un système sphinctérien. Le muscle sphincter anal interne, involontaire, s'ouvre automatiquement à la présence de matière. Celui ci s'ouvre toujours, sauf en cas de pathologie particulière. Et le muscle sphincter anal externe, strié et donc à commande volontaire que l'on a appris à serrer quand le besoin arrive. Sans lui et cet apprentissage, nous serions incontinents et ce serait difficile socialement. Donc quand on a un besoin, notre sphincter anal interne s'ouvre automatiquement, et avec notre sphincter anal externe on empêche toute sortie de matières. Lorsque nous sommes au toilette, on décide de relâcher les deux sphincters et ça suffit pour exonérer. La plupart du temps, il faut ajouter une poussée car la pesanteur ne suffit pas, alors avec les muscles abdominaux, on oriente les forces vers le bas pour aider à l'exonération. Imaginons que le sphincter anal externe ne se décontracte pas, et bien il faut forcer pour le forcer. Les patients peuvent se plaindre de «selles toute fines qui ne veulent pas sortir». Mais lorsqu'on force trop, sans que cela sorte, la résultante est que les forces vont se diffuser dans tous les sens. On peut observer une hernie le plus souvent chez la femme puisqu'il y a la place pour avec une hernie dans le vagin, une recto-selle. À terme beaucoup de femmes sont obligées d'utiliser leurs doigts pour pousser les matières via le vagin. Depuis quand êtes-vous constipé? Est-ce récent ou ancien? Avez-vous d'autres symptômes associés? Des douleurs, des ballonnements, des nausées, des vomissements, présence de sang dans les selles? Comment sont ces selles? Normales, petites, fines,en crotte de chèvre (=les scyballes)? Avec alternance diarrhéique? Prenez vous des médicaments? Ce sont ces questions qu'il faudra poser devant toutes allégations de constipation. III. Examen clinique et para clinique L'inspection apprend peu de chose, ni l'auscultation. /!\ Le ballonnement est une plainte du patient et ne s'observe pas. Le signe équivalent que l'on observe à l'examen clinique est le météorisme, le ventre est tympanique à la percussion. On peut rechercher aussi une masse à la palpation. Il faut palper tous les orifices herniers : l'ombilic, les creux inguinaux. Ne pas oublier les touchers pelviens, notamment le toucher rectal +++ pour la recherche d'un éventuel fécalome. 3/6
Il est anormal d'avoir des matières dans le rectum. Elles sont présentes seulement normalement au moment du besoin ressenti d'aller à la selle. Mais pour quelqu'un qui n'a pas envie d'aller à la selle et qui a des matières dans le rectum, ce n'est pas normale. C'est un signe de mauvaise expulsion. La coloscopie est un examen que l'on va proposer seulement dans certaines situations, lorsque l'on suspecte une lésion organique. Par exemple un homme d'une cinquantaine d'années qui se plaint de constipation qui dure depuis 3 mois avec présence de sang dans les selles à l'occasion. On suspecte un cancer du côlon qui est très fréquent. On le recherche à l'aide d'une coloscopie. Autre exemple, une femme de 35 ans qui se plaint de constipation qui dure depuis longtemps, une quinzaine d'années, qui est stressée, dort mal la nuit, a connu un divorce, on suspecte plutôt une lésion anorganique, donc on la traite directement sans proposer de coloscopie. Finalement les causes de constipations fréquentes sont : Les rétrécissements dus à une sténose, le plus souvent cancéreuse. La prise de médicaments Des facteurs psychologiques, le stress Les habitudes alimentaires Le mode de vie B. La diarrhée La diarrhée est une augmentation de la fréquence des selles. Académiquement parlant, si la fréquence des selles est inférieure à 3 fois par jour, on parlera de diarrhée. Ce qui entre aussi en compte est la consistance des selles, plus ou moins moulées ou liquide. Il faut connaître la fréquence, car la valeur diagnostique entre 3 selles par jour et 10 selles par jour est bien différente! Il faut demander s'il y des matières fécale ou non. Dans le cas de matières afécales, on perle de syndrome dysentérique. Il faut évaluer s'il y a présence de glaire ou de sang. Les glaires représentent le mucus. Quelle est la signification de la présence de ce mucus? Le mucus est sécrété par la muqueuse du tube digestif, composée de cellules de type glandulaire. Si ces cellules sont irritées, on aura une augmentation de la production de ce mucus. Étant très liquide, il provoquera des évacuations glaireuses. Dans certaines pathologies, la présence de mucus est équivalente au saignement. Possibilité de douleurs abdominales voire de coliques. La colique est une douleur aiguë paroxystique qui se termine par une envie impérieuse d'aller à la selle. Il s'agit d'un mouvement en mal du côlon. Elle peut se voir sur un obstacle, le péristaltisme va butter dessus en spasme. Dans les occlusions intestinales, on parle de colique de niséréré, extrêmement douloureuse!! Comme pour la constipation, lors d'une plainte de diarrhée il faut rechercher les signes de gravité associés tel que la fièvre. Mais aussi les signes fonctionnels comme le vomissement. 4/6
Globalement pour les diarrhées, on considère qu'il y a deux types : (Ces deux types de diarrhée n'ont évidement pas la même incidence pour le diagnostic). Les diarrhées AIGUES : Elles peuvent être liées à une infection microbienne ou virale. La question à poser est avez-vous voyagé récemment? Où êtes- vous allé récemment (dans un restaurant pas très net)? (= Pensez à l'intoxication alimentaire). Ce sont les causes les plus fréquentes. Les diarrhées CHRONIQUES : En général ce sont des diarrhées fonctionnelles, c'est-à-dire sans cause apparente, et qui ne sont pas associées à une détérioration de l'état général. Ces diarrhées ne surviennent pas la nuit. Elles sont augmentées par le stress et diminuées par le repos et les vacances. Elles sont liées à un phénomène moteur, c'est-à-dire que d'un coup on a une accélération de la motricité digestive qui balaye tout le tube digestif. Cela peut être déclenché par un repas, un verre d'eau. /!\ A noter! Une douleur qui réveille, des symptômes nocturne qui réveillent, il faut toujours penser à une cause organique. Les Causes de ces diarrhées chroniques peuvent être : La manie du laxatif, ce sont des diarrhées induites par un médicament Anomalies endocriniennes, l'hyperthyroïdie provoque la diarrhée. Trop de matière grasse. Il faut demander si les matières grasses tâchent le papier, s'il est enduit de gras. Ces patients vont fréquemment à la selle avec beaucoup de matière. C'est lié à un excès de lipides dans les selles, on parle de stéatorrhée due à une mauvaise absorption des graisses. La cause la plus fréquente est une mauvaise sécrétion des enzymes pancréatiques nécessaires à l'absorption des graisses. Il peut aussi y avoir des anomalies des villosités du grêle. La maladie la plus fréquente est l intolérance au gluten : maladie cœliaque. À tous les niveaux de l'absorption, on retrouve des causes possibles qui peuvent donner la diarrhée. Inflammation globale de la paroi digestive avec sécrétion abondante de mucus, on parle de diarrhée exsudative. Les maladies inflammatoires du tube digestif fréquentes sont : la rectocolique hémorragique, qui touche le côlon, et la maladie de Crohn. II. L'interrogatoire Il est capital et il faut recueillir des renseignements sur : La fréquence des selles, avec le nombre de selles quotidien (pour évaluer la gravité du tableau) Le caractère diurne et nocturne. Depuis combien de temps? Quelle est la consistance, la couleur des selles, pour éventuellement rechercher la présence de graisse La présence de sang, de glaire de mucus. Voyages? Contagiosité? Association avec des douleurs abdominales La perte de poids? Les médicaments, les laxatifs ou certains antibiotiques qui peuvent provoquer une inflammation de la paroi du côlon. 5/6
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