Ministère de l'environnement Instructions pour remplir un formulaire de classification d une installation de collecte des eaux usées À LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE ET DE L ENVOYER Pour que votre demande soit traitée, vous devez remplir le formulaire au complet. Les demandes incomplètes NE SERONT PAS TRAITÉES. Veuillez écrire ou taper de façon LISIBLE. Le formulaire de demande dûment rempli doit être soumis au ministère, au soin du Bureau d accréditation des opérateurs de réseaux d eau potable et d installations d eaux usées de l Ontario (Ontario Water Wastewater Certification Office - OWWCO), qui administre le Programme d accréditation des exploitants d installations d eau et d eaux usées de l Ontario. Veuillez envoyer votre demande de l une ou l autre des façons suivantes : 1. Par la poste : Ontario Water Wastewater Certification Office (OWWCO) 302 The East Mall, Bureau 600 Etobicoke ON M9B 6C7 2. Par télécopieur : 416 231-2107 Pour toute question concernant la façon de remplir un formulaire, veuillez vous adresser à un représentant du Service à la clientèle de l OWWCO en composant le 416 231-2100 ou le 1 877 231-2122. On entend par installation de collecte des eaux usées la partie d un réseau d égout / d assainissement qui recueille ou transporte les eaux usées mais non pas la partie de l installation qui traite et élimine les eaux usées. Partie A - Identification de l installation de collecte des eaux usées Veuillez fournir les renseignements qui identifient l installation, notamment les coordonnées du propriétaire et de l organisme d exploitation. Indiquez s il s agit d une nouvelle installation (ou d une installation non classée) ou d une installation à reclasser. Nommez la station de la façon la plus précise possible. Si la demande porte sur un sous-réseau existant déjà classé, qui doit être reclassé, fournissez le numéro de certificat de l installation. Vous trouverez ce numéro sur l original du certificat de l installation. Ce n est pas le même numéro que celui du certificat d approbation ou de l autorisation environnementale. Partie B Population desservie Indiquez le nombre d habitants qui sont desservis par l installation de collecte. Partie C - Type de service Indiquez le service d égout qui est fourni par l installation. Partie D - Postes de pompage Indiquez si l installation comporte au moins un poste de pompage (poste de relèvement) et, si oui, précisez les organes qui sont associés à ce ou ces postes de pompage. Il n est pas nécessaire de mentionner le poste de pompage qui est installé au poste de traitement. Partie E Canalisations de refoulement Cochez toutes les affirmations qui s appliquent aux canalisations de refoulement qui font partie de l installation de collecte. Partie F Âge des matériaux constituant l installation Indiquez l âge des matériaux de l installation. Partie G Chambre de dérivation Indiquez si l installation a une chambre de dérivation (by-pass) et, si oui, précisez de quels dispositifs elle est équipée. Partie H Caractéristiques particulières Indiquez les composantes ou organes particuliers dont l installation est équipée. Partie I Attestation du demandeur Veuillez vous assurer d avoir rempli cette section au complet et de l avoir fait signer par un représentant autorisé. Le fait de fournir des renseignements inexacts constitue une infraction à la Loi de 2002 sur la salubrité de l eau potable. Sachez qu en cas de fausse déclaration de votre part, votre demande risque d être rejetée. Partie J Liste de vérification Veuillez vous assurer que tous les éléments 1853F Page 1 sur 5
Ministère de l Environnement Formulaire de classification d une installation de collecte des eaux usées Le présent formulaire porte sur la classification d une installation de collecte des eaux usées. Il est nécessaire de remplir un formulaire distinct pour chaque installation de collecte des eaux usées. Une copie du schéma technique du fonctionnement de l installation doit être jointe au présent formulaire. Partie A - Identification de l installation de collecte des eaux usées Veuillez utiliser le formulaire 1852 si votre demande de classification concerne une station d épuration des eaux usées. Nom officiel attribué par le ministère de l Environnement à l installation de collecte des eaux usées Emplacement de la station d épuration des eaux usées (fournir l adresse complète afin d inscrire la demande dans la base de données du SAOIEE du MEO) Nom du propriétaire de l installation Adresse postale du propriétaire Numéro d appartement Numéro de la rue Nom de la rue Case postale Nom de la personne-ressource tél. au travail tél. cell. courrier ordinaire (Canada Postes) télécopieur Nouveau sous-réseau (réseau non classifié) Évaluation du sous-réseau (reclassification) S il s agit d un nouveau «sous-réseau», celui-ci est-il actuellement en service? Oui Non Nom de l exploitant est le propriétaire nommé ci-dessus Adresse postale de l exploitant Numéro d appartement Numéro de la rue Nom de la rue Case postale Nom de la personne-ressource tél. au travail tél. cell. courrier ordinaire (Canada Postes) télécopieur Numéro de l autorisation environnementale / du certificat d approbation Numéro d ouvrage Partie B - Population desservie (ne cochez qu une seule case ) De 0 à 5 000 personnes De 5 001 à 50 000 personnes De 50 001 à 100 000 personnes Plus de 100 000 personnes Numéro de classification de l installation 1853F Page 2 sur 5
Partie C - Type de service (Cochez toutes les cases Réseau mixte, où la longueur des canalisations unitaires (eaux-vannes et eaux pluviales) est égale à 10 % ou moins du total. Réseau mixte, où la longueur des canalisations unitaires (eaux-vannes et eaux pluviales) est égale à plus de 10 % du total Réseau recueillant des eaux usées industrielles dont le volume est égal à 20 % ou moins du total Réseau recueillant des eaux usées industrielles dont le volume est égal à plus de 20 % du total Réseau recueillant les eaux usées domestiques uniquement Autre (veuillez préciser) Partie D - Postes de pompage (Cochez toutes les cases L installation comporte un poste de pompage L installation ne comporte pas de poste de pompage Le poste de pompage comporte : Une alimentation électrique de secours Un poste de désodorisation Un déversoir d orage Du personnel de permanence au poste de pompage (24 heures sur 24) Une chambre de dessablage Un système SCADA* Un dispositif d alerte Partie E - Canalisations de refoulement (Cochez toutes les cases L installation comporte des canalisations de refoulement La longueur totale des canalisations de refoulement dépasse 1 km Les canalisations de refoulement bénéficient d une protection cathodique active L installation ne comporte pas de canalisations de refoulement Partie F - Âge des matériaux de l installation (Cochez toutes les cases Plus de 10 % des matériaux datent d avant 1950 Plus de 50 % des matériaux datent d avant 1970 Partie G - Chambre de dérivation (Cochez toutes les cases L installation comporte une chambre de dérivation L installation ne comporte pas de chambre de dérivation La chambre de dérivation comporte : Un dispositif d alerte Un système de désinfection Partie H - Caractéristiques particulières (Cochez toutes les cases Égalisateur de débit ou bassins tampons Ouvrages d accès situés à plus de 10 mètres de profondeur Siphons inverses pas d équipement particulier 1853F Page 3 sur 5
Partie I - Attestation du demandeur En signant le présent formulaire de classification, je déclare que tous les renseignements donnés ici sont fidèles et exacts et que je comprends que le fait de fournir des renseignements inexacts constitue une infraction à la Loi sur les ressources en eau de l Ontario. Le demandeur doit être un représentant autorisé du propriétaire de l installation. Nom du propriétaire (en lettres moulées) Nom du représentant autorisé (en lettres moulées) Titre tél. au travail tél. cell. courrier ordinaire (Canada Postes) télécopieur Signature du représentant autorisé Date (mm/jj/aaaa) Partie J Liste de vérification Avant de soumettre cette demande, vous devez inclure les pièces requises et les cocher ci-dessous afin de vous assurer que votre demande est complète. une copie de l autorisation environnementale / du certificat d approbation. un schéma technique d une page illustrant les procédés en jeu dans la collecte des eaux usées du sous-réseau. signature d un représentant autorisé. Les renseignements personnels demandés ici sont recueillis par le Bureau d accréditation des opérateurs de réseaux d eau potable et d installations d eaux usées de l Ontario (Ontario Water Wastewater Certification Office) ou OWWCO, au nom du ministère de l Environnement, dans le but d appliquer la Loi sur les ressources en eau de l'ontario, L.R.O. 1990, c. O.40, telle que modifiée et le Règlement de l Ontario 129/04. La collecte, l utilisation et la diffusion de ces renseignements sont régis par la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privé, L.R.O. 1990, c.f.31, telle que modifiée (LAIPVP) Les renseignements demandés ici sont recueillis dans le but principal d évaluer et de vérifier l admissibilité à la classification d installation et dans les buts secondaires de produire des rapports, de faire des enquêtes et d appliquer les lois et règlements mentionnés ci-dessus (y compris la Loi sur la protection et la promotion de la santé, le Règlement de l Ontario 318/08 et le Règlement de l Ontario 319/08), et pour l utilisation de ces renseignements par la Direction des enquêtes et de l'application des lois du ministère de l Environnement. Les renseignements fournis dans le présent formulaire, à l exception des renseignements relatifs au paiement, peuvent être divulgués à d autres organismes gouvernementaux (y compris aux municipalités, aux employés du bureau de santé public, au Centre de Walkerton pour l'assainissement de l'eau, au ministère de la Santé et des Soins de Longue durée et au ministère des Ressources naturelles) en vertu du paragraphe 42 de la (LAIPVP), toujours dans le but d appliquer la Loi sur les ressources en eau de l Ontario et la Loi de 2002 sur la salubrité de l eau potable qui ont trait à l eau potable et à sa salubrité. Toutes les demandes de renseignements peuvent être adressées à un représentant du Service à la clientèle de l OWWCO en composant le 416 231-2100 ou le 1 877 231-2122 ou en écrivant à l adresse ci-dessous ou à info@owwco.ca Veuillez soumettre le formulaire de demande dûment rempli au ministère, au soin de : The Ontario Water Wastewater Certification Office (OWWCO) 302 The East Mall, bureau 600 Etobicoke ON M9B 6C7 Ou envoyez-la par télécopieur en composant le 416 231-2107 1853F Page 4 sur 5
Partie J - Modalités de paiement Pour que votre demande de classification soit traitée, vous devez envoyer à l administrateur du Programme le présent Formulaire de classification d une installation de collecte des eaux usées dûment rempli, accompagné du paiement des droits*. Aucune exception ne sera permise. Plusieurs modes de paiement sont acceptés : chèque, mandat, VISA et MasterCard. Veuillez libeller votre chèque ou mandat à l ordre du MINISTRE DES FINANCES. Montant total 475 $ Mode de paiement Chèque(s) VISA MasterCard Mandat(s) Numéro de carte VISA / MasterCard Nom du titulaire de la carte Date d expiration (mm/aa) Signature du titulaire de la carte N o tél. (avec indicatif régional) Date (mm/jj/aaaa) Adresse à laquelle le reçu doit être envoyé : veuillez cocher la case s il s agit de celle indiquée dans la Partie A Propriétaire ou Exploitant Prénom Nom de famille Initiale du second prénom Numéro d appartement Numéro de la rue Nom de la rue Case postale Nº tél. (avec indicatif régional) Nº fax (avec indicatif régional) 1853F Page 5 sur 5