Faut-il traiter l hyperthermie chez les malades infectés de réanimation? CONTRE

Faut-il traiter l hyperthermie chez les malades infectés de réanimation? CONTRE

Conséquences de la fièvre Données in vitro Sur les microorganismes: Inhibition de la croissance bactérienne, inhibition de l expression de certains facteurs de virulence, Augmentation de la sensibilité aux antibiotiques

Augmentation du pouvoir bactéricide du sérum

Effects of Temperature on Antimicrobial Susceptibility of Bacteria Philip A. Mackowiak, Margaret Marling-Cason and Richard L. Cohen Comparaison de la CMI de 3053 souches réalisées à des températures de 41.5, 40, 38.5, 37, ou 35 C. A 41,5 C, 17% des CMI étaient 4 fois plus basses, 7% 8 fois plus basses, et 2% 16 fois plus basses. Conclusion : augmentation de la sensibilité aux antibiotiques avec la température. J Infect Dis 1982; 145: 550

Conséquences de la fièvre Données in vitro Sur la réponse immunitaire: stimule la réponse innée et adaptative Optimisation de la fonction des PN et MF, Augmentation de la production d anticorps, activation des lymphocytes T, Modulation de la production de cytokines, Sur la perfusion et l oxygénation tissulaire: L hyperthermie réduit l affinité de l hémoglobine pour l O 2.

Activation de la réponse immunitaire innée par l hyperthermie Synthèse de cytokines par des macrophages humains après exposition à T=39,5 C Zhao et al. Immunology letters 2006

Conséquences de la fièvre Données in vivo: modèles animaux De très nombreux modèles ont mis en évidence une meilleure résistance des animaux à l infection après augmentation de leur température: Infection de la souris à HSV, poliovirus, Coxsackie B virus, C. neoformans; Infection du lapin à S. pneumonia, C. neoformans; Infection du furet à virus influenza; Infection du chien à HSV; Péritonite du mouton; Kluger MJ. Infect Dis Clin North Am 1996 Mackowiak PA. CID 2000 Su F. SHOCK 2005

Fièvre en réanimation. Etudes observationnelles Fièvre = facteur prédictif de survie en cas de bactériémie associée à une défaillance d organe en réanimation T <36 C 36.5-39 C >39 C Mortalité 71% 54% 35% Pittet D et al. AJRCCM 1996; 153:684-93

Impact pronostique de la fièvre chez les patients infectés de réanimation Température ( C) <36 36-36,4 36,5-36,9 37-37,4 37,5-37,9 38-38,4 38,5-38,9 39-39,4 39,5-39,9 40 Risque relatif ajusté de mortalité à l hôpital (±95% IC) 3,01 (2,37-3,82) 1,42 (1,23-1,65) 1 0,83 (0,74-0,92) 0,78 (0,7-0,87) 0,69 (0,61-0,78) 0,69 (0,61-0,79) 0,56 (0,48-0,66) 0,62 (0,51-0,74) 0,77 (0,63-0,94) Young PJ et al. Intensive Care Med 2012; 38: 437-44

Traitements de la fièvre Anti-inflammatoires non stéroïdiens Aspirine Corticoïdes Paracétamol Refroidissement externe

Association de la température et de l utilisation des antipyrétiques avec la mortalité en réanimation Crit Care. 2012 Feb 28;16(1):R33.

Bernard GR et al. NEJM 1997; 336: 912-8

Le traitement par Ibuprofène réduit les concentrations de prostacycline et de thromboxane, diminue la température, la FC, la consommation d O 2, le taux de lactate. Mais, il ne prévient pas la survenue du choc, d un SDRA, et n améliore pas la survie. Bernard GR et al. NEJM 1997; 336: 912-8

Schortgen F. AJRCCM 2012

Résultats (1) MAIS

Résultats (2) Bonne tolérance: seulement 2 patients ont présenté des frissons. (Les frissons entrainent une augmentation de la consommation en O 2 de 40 à 100%). Mais : SDRA curares Refroidissement pas de refroidissement (n=101) (n=99) 54 45 40 41 Pas de suivi de la survenue d une nouvelle infection au-delà de J14. (A J14: 32,6 (refroidissement) vs 23,8 infections/1000 j en réa (pas de refroidissement); OR: 1,37; CI:0,80-2,36).

The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study. Etude prospective randomisée menée chez 82 patients admis en réanimation chirurgicale sans atteinte neurologique. Acetaminophene +/- refroidissement externe si T>38,5 C vs acetaminophene + refroidissement externe si T>40 C. Traitement agressif n=44 Traitement permissif n=38 p Mortalité 16% 3% 0,06 Infections (épisodes/patient) 4 ± 6 3 ± 2 0,26 Schulman CI et al. Surg Infect 2005

Conclusions Rationnel fort en faveur d un effet bénéfique de la fièvre au cours de l infection. Données cliniques réduites: une seule étude prospective randomisée menée en réanimation montrant un bénéfice clinique peu significatif du refroidissement externe chez des malades particuliers (50% de SDRA) L absence d effet délétère n est pas clairement établie (effets secondaires des antipyrétiques, majoration du risque d infection nosocomiale, ). Intérêt d une stratégie permissive?