DRESSE HILITTION DE SECURITE «SECRET» 1 DONNEES PERSONNELLES Sexe Masculin Féminin Date de naissance (jour/mois/année) Lieu de naissance Pays natal C Nationalité Depuis : Double nationalité Depuis : Nationalité(s) antérieure(s) Jusqu à : D Etat civil Célibataire Marié/e Partenariat enregistré / PCS Concubinage E F Divorcé/e Dissolution du partenariat enregistré / PCS Dissolution du partenariat enregistré / PCS par décès Séparé/e Veuf/ve Document d identité Passeport Numéro de document Date de délivrance utorité de délivrance Carte d identité Numéro de sécurité sociale Permis de conduire gence d assurance G Résidence(s) principale(s) durant les cinq dernières années (à l étranger incluse/s) Séjour(s) à l étranger (d une durée de plus de deux mois au cours des cinq dernières années) Code postal Commune / Pays Rue / Numéro Depuis : dresse (pays / code postal / commune / rue / numéro) 1 SIGNTURE
H Père I Mère J Conjoint/e / partenaire enregistré/e Sexe Masculin Féminin Date de naissance (jour/mois/année) Lieu de naissance Pays natal Nationalité Depuis : Double nationalité Depuis : K Service militaire En cas de réponse positive, veuillez indiquer l unité et votre grade. (Si vous avez accompli le service militaire élémentaire indiquez uniquement l unité et la durée de la période des «classes».) Début / Fin L Emploi(s) successif(s) (durant les cinq dernières années en partant du plus récent) Nom / dresse de l entreprise Type de travail Début / Fin 1 2 3 2 SIGNTURE
2 PROCEDURES PENLES vez-vous déjà fait l objet d une procédure d instruction en utriche ou à l étranger en raison d une infraction ou une telle procédure est-elle en instance? À ne pas citer : relaxes, peines déjà purgées ainsi que non-lieux prononcés selon l art. 190 StPO 1 (amendé par la Loi fédérale, Gl. 2 19/2004), l art. 90 StPO 1 (version antérieure au Gl. 2 19/2004), l art. 6 JGG 3 (amendée par la Loi fédérale, Gl. 2 11/2010) uprès du tribunal / du Parquet / de la Police En cas de réponse positive : Nature de l infraction Numéro de référence du dossier Résultat en cas de procédure close? vez-vous été condamné/e? La peine encourue? vez-vous profité des mesures de composition pénale (mesures alternatives aux poursuites) durant les cinq dernières années? Les mesures de composition pénale consistaient à (payer une amende, effectuer, au profit de la collectivité, un travail non rémunéré, être soumis/e à une période probatoire, avoir recours aux pratiques de la justice réparatrice) : C Êtes-vous assujetti/e à une mesure préventive de privation de la liberté infligée par une juridiction pénale autrichienne ou étrangère? (à ne pas citer les mesures radiées) Une mesure préventive de privation de la liberté Quelle-est la nature de cette mesure? 1 Strafprozessordnung Code de procédure pénale 2 undesgesetzblatt Journal officiel de la République d'utriche 3 Jugendgerichtsgesetz Loi relative au tribunaux de mineurs 3 SIGNTURE
3 PROCEDURE DIMISTRTIVE vez-vous été condamné/e à une peine par une autorité administrative durant les cinq dernières années en raison des dispositions de la loi sur les engins de mise à feu et des matières explosives ou en raison de la loi sur les matières explosives de l année 2010 4 ou une telle procédure se trouve-t-elle actuellement en instance? En cas de réponse positive, indiquez le nom de l autorité, la nature de l infraction et le résultat. vez-vous été condamné/e à une peine par une autorité administrative durant les cinq dernières années en raison des dispositions de la loi sur les armes 5 ou une telle procédure se trouve-t-elle actuellement en instance? En cas de réponse positive, indiquez le nom de l autorité, la nature de l infraction et le résultat. C Êtes-vous soumis/e à une interdiction du port d arme? (à l exception de l art. 5 (5) de la Loi sur le service civil 6 1986) En cas de réponse positive, par quelle autorité elle a été prononcée? D Votre permis de conduire vous a-t-il été retiré au cours des cinq dernières années à cause d une infraction indiquée ci-dessous ou une telle procédure se trouve-t-elle actuellement en instance? Nature de l infraction COMPORTEMENT EXTREMEMENT REFUS DE TEST D LCOOLEMIE IRRESPECTUEUX ENVERS LES (art. 99 (1) alinéa b StVO 7 en relation UTRES USGERS DE L ROUTE avec l art. 5 (2) StVO 7 ) (art. 99 (2c) StVO 7 ) REFUS DE SE PRESENTER U MEDECIN OFFICIEL DE L POLICE (art. 99(1) alinéa b StVO 7 en relation avec l art. 5 (2) StVO 7 ) REFUS DE PRISE DE SNG (art. 99 (1) alinéa c StVO 7 en relation avec l art. 5 StVO 7 ) CONDUITE SOUS L EMPRISE D UN ETT LCOOLIQUE (art. 99 (1b) StVO 7 en relation avec l art. 5 (1) StVO 7 ) CONDUITE SOUS L EMPRISE DE STUPÉFINTS (art. 99 (1b) StVO 8 en relation avec l art. 5 (1) StVO 7 ) Par quelle autorité et avec quel résultat? 4 Schieß- und Sprengmittelgesetz bzw. Sprengmittelgesetz 2010 5 Waffengesetz 6 Zivildienstgesetz 1986 7 Straßenverkehrsordnung (le Code de la route) 4 SIGNTURE
E 1 vez-vous été condamné/e à une peine pour avoir commis une des infractions administratives mentionnées ci-dessous durant les cinq dernières années ou une telle procédure se trouve-t-elle actuellement en instance? Conduite ou démarrage d un véhicule en état d ébriété ou sous l emprise de stupéfiants, refus de passer le test d alcoolémie, refus de prise de sang (art. 99 (1) à (1b) StVO 7 ) 22 «Délit de fuite» ou infraction similaire des dispositions relatives aux accidents de la route (art. 99 (2) StVO7 ) 33 Conduite d un véhicule sans être titulaire d un permis de conduire correspondant à la catégorie du véhicule considéré (art. 37 (3) FSG 8 ) 4 Conduite d un véhicule en faisant l objet d une rétention ou suspension du permis de conduire (art. 37 (4) FSG 8 ) 5 Propagation de l idéologie national-socialiste au regard de la loi d interdiction 9 (article III (1) chiffre 4 EGVG 10 ) En cas de réponse positive, par quelle autorité? 6 tteinte à l'ordre public (art. 81 (1) SPG 11 ) 7 Comportement agressif envers des agents de l ordre public (art. 82 (1) SPG 11 ) 88 Non-respect d une interdiction d accès (selon l art. 36a et l art. 38a (2) et / ou l art.49a (2) SPG11 ), le fait d accéder à une zone de danger ou de rester dans une telle zone en violation d un décret selon l art. 36 (1) SPG 11 ou d une mesure prise selon l art. 49 (1) SPG 11 (art. 84 SPG 11 ) 8 Führerscheingesetz (Loi sur le permis de conduire) 9 Verbotsgesetz 10 Einführungsgesetz zu den Verwaltungsverfahrensgesetzen (Loi d'introduction aux procédures administratives) 11 Sicherheitspolizeigesetz (Loi sur la police administrative) 5 SIGNTURE
4 CONTCTS VEC DES ORGNISTIONS CRCTERE VIOLENT vez-vous été en contact avec des groupes ou des organisations enclins à commettre des actes de violence au nom d'une idéologie ou d'une religion? Êtes-vous toujours en contact avec de tels groupes ou organisations? 5 CONTCTS VEC DES SERVICES DE RENSEIGNEMENT (SERVICES SECRETS) Êtes-vous délibérément entré/e en contact avec des services de renseignement étrangers (services secrets) dans le passé? vez-vous toujours de tels contacts? vez-vous été approché/e d'une manière ou d'autre par un service de renseignement d'un pays étranger dans le but de fournir des renseignements? 6 SITUTION FINNCIERE Est-ce qu une procédure de faillite, de compensation, de recouvrement forcé ou d insolvabilité (procédure de règlement de dettes) a été engagée contre vous durant ces cinq dernières années? 7 ETT DE SNTE En cas de réponse positive, indiquez le tribunal vez-vous suivi au cours des 12 derniers mois un traitement médicamenteux ou thérapeutique contre l'alcoolisme ou la toxicomanie? Dépendance à l alcool Dépendance aux produits stupéfiants 8 INFORMTIONS COMPLEMENTIRES Veuillez indiquer le point auquel vous vous référez. 6 SIGNTURE
9 VEZ-VOUS DEJ ETE SOUMIS/E E UNE ENQUETE DE SECURITE? En cas de réponse positive, par quelle autorité et à quelle date? 10 TTESTTION DU CNDIDT Je consens à la vérification des données fournies ainsi qu à la transmission du résultat de cette vérification à mon employeur ou à l autorité requérante. Signature / lieu / date! COORDONNEES (Veuillez indiquer un numéro de téléphone ou une adresse électronique en cas de questions supplémentaires de notre part.) 11 TTESTTION DE CONSENTEMENT DE L UTORITE PRENTLE Je consens à la vérification des données fournies par mon fils mineur / ma fille mineure ainsi qu à la transmission du résultat de cette vérification à l employeur ou à l autorité requérante. Signature / lieu / date 7 SIGNTURE