POURQUOI ET COMMENT JE PRESCRIS DE LA VITAMINE D AUX PERSONNES AGEES Dr JM BRISSEAU Service de Médecine Aigue Gériatrique Pôle de Gérontologie Clinique Médecin Consultant en Médecine Interne CHU de NANTES ACTUALITES THERAPEUTHIQUES-Nantes-3 décembre 2011
Quelles sont les valeurs recommandées de 25(OH)D circulante? NB: c est dans les carences profondes que l on peut rencontrer une ostéomalacie
Il faut libeller l ordonnance de la façon suivante: «dosage de 25-(OH)-vitamine D (D2+D3)» (B80) NB: la 1,25(OH)2 est la forme active de la vitamine D mais c est la 25-OH-vit.D qui reflète le stock
Pourquoi corriger une hypovitaminose D chez le sujet âgé?
In: Ger Psychol Neuropsychiatr Vieil 2011;9(3)
Action de la vitamine D sur le risque fracturaire La vitamine D agit d une part sur le métabolisme phosphocalcique et la densité minérale osseuse. D autre part, elle stimule la synthèse protéique dans le muscle par liaison directe à un récepteur intracellulaire et favorise l entrée du calcium dans les fibres musculaires. Ainsi, elle permettrait d augmenter la force musculaire et donc de diminuer le risque de chute et en conséquence le risque de fracture
Arch Intern Med 2009 ; 169 : 551-561
Méthode 12 études randomisées vitamine D vs placebo Fractures non vertébrales (n= 42 279) Fractures hanche (n = 40 886) Observance au traitement : dose x % observance : dose moyenne reçue Arch Intern Med 2009 ; 169 : 551-561
Ainsi, plus les concentrations en 25(OH)D sont basses, plus la vitesse de marche est abaissée et la capacité à se relever altérée Action de la vitamine D au niveau du SNC dans le contrôle postural Une hypovitaminose D plus marquée est associée à un nombre de marqueurs de fragilité plus importants Déficit en vitamine D et altération des fonctions cognitives?
KE Broe. J Am Geriatr Soc. 2007;55:234-9 124 sujets (âge moyen : 89 ans) 200 IU, 400 IU, 600 IU, 800 IU/j ou placebo pendant 5 mois Nombre de chutes Placebo 11 / 25 44 % 200 UI 15 / 26 58 % 400 UI 15 / 25 60 % 600 UI 15 / 25 60 % 800 UI 5 / 23 20 %
KE Broe. J Am Geriatr Soc. 2007;55:234-9 800 UI vs placebo 0,28 [0,11-0,75] Seules les doses les plus élevées sont efficace sur le risque chute
La supplémentation en vitamine D est un préalable nécessaire à un traitement de fond de l ostéoporose et à son efficacité
Les effets «non classiques» de la vitamine D Un déficit en vitamine D est associé à une augmentation du risque relatif de développer différents cancers Un déficit en vitamine D est associé à un risque accru d événements cardiovasculaires La vitamine D est un puissant immunomodulateur et qui semble bénéfique dans un certain nombre de pathologies auto-immunes et infections La vitamine D pourrait jouer un rôle dans le métabolisme glucidique et la sensibilité à l insuline Rôle de la vitamine D dans les pathologies périodontales, la fibromyalgie?,la douleur chronique? l arthrose?
Chez qui effectuer un dosage de 25-OH-vitamine D?
Dans les circonstances suivantes: -sujet chuteur ou syndrome de désadaptation psychomotrice -ostéoporose avérée -myalgies inexpliquées (ostéomalacie) -sujets dits à profil fragile (sarcopénie, troubles de l équilibre et de la marche, perte de poids) -découverte biologique d une insuffisance rénale, d une hypocalcémie et/ou d une hypophosphorémie. -sujet devant recevoir une corticothérapie ou sous corticothérapie au long cours, ou sous traitement anti-aromatase ou sous analogues de la GnRH Un sujet âgé en institution ou «en confinement domiciliaire» peut être traité sans dosage préalable de 25-OH-vitamineD car il recevra un traitement d entretien au long cours
Quels sont les apports quotidiens conseillés? 800-1200 ui/j 2000 ui/j International Osteoporosis Fundation position statement. Osteoporos Int. 2010;21:1151-1154!! Pour les autorités sanitaires, la supplémentation actuellement recommandée en France est de seulement 400 ui/j pour les plus de 65 ans
" Les posologies fortes (500 000 ou 600 000 ui, une à deux fois par an) ne sont pas recommandées dans l état actuel des connaissances
ex. Uvedose :1 ampoule 100 000 ui tous les 2 mois ex.2 à 3 gouttes de Stérogyl (400 u par goutte) ou3 à 4 gouttes de Zyma D (300 u par goutte) _forme associée hebdomadaire biphosphonate et vit.d : ex.fosavance 70/5600
Et la supplémentation calcique?
800 à 900mg /j de calcium suffisent si les stocks de Vitamine D sont normaux.
Si apports alimentaires insuffisants: si 1 ou 2 produits laitiers/j : 500mg/j de calcium per os si 0 produit laitier/j: calcium per os 500 mg x 2/j en dehors des repas
Pour la pratique,on retiendra Prévalence très élevé de l hypovitaminose D en gériatrie Effets bénéfiques de la supplémentation adaptée sur les morbidités osseuses et non osseuses, tel la réduction du risque de chutes et de fractures Le seuil de normalité de 25 OH D sérique se situe aux alentours de 30 ng/ml Apport quotidien conseillé d au moins 800 à 1000 UI de vitamine D3 per os Le risque de surdosage en vit D est très rare avec les recommandations actuelles
Je vous remercie de votre attention