Evaluation du risque Cardio-vasculaire MOHAMMED TAHMI

Evaluation du risque Cardio-vasculaire MOHAMMED TAHMI

La pression artérielle normale n existe plus. L hypertension artérielle n existe plus. On soigne un risque cardiovasculaire. Plus celui-ci est élevé et plus la pression artérielle doit être abaissée.

Pour un niveau de PA donné, le RCV peut être très différent d un malade hypertendu à un autre, en fonction de la présence d autres FRCV que l HTA, d un dun SM, d un dun DT2, de l atteinte d un organe cible ou de conditions cliniques associées. La prise en compte du RCV dans les décisions Tt représente un moyen efficace d identifier les malades qui ont le plus de chances de bénéficier de l abaissement TA.

Classification de l HTA HTA stade 2 160/100 140/90 HTA stade 1 Préhypertension 120/80 PA NORMALE 2003 JNC7: National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program. JAMA. May 2003, 289: 2560-2572. 572.

FACTEURS MODE DE VIE BIOLOGIQUES Tabac Hypercholestérolémie lé Alimentation (LDL cholestérol) modifiables Obésité/surpoids Alcool Sédentarité modifiables Les facteurs de risque cardiovasculaire sont : le plus souvent associés chez un même patient ; dans ce cas, leurs effets sont multipliés et non pas additionnés modifiables ou non modifiables PATHOLOGIES Hypertension artérielle Diabète modifiables FACTEURS CONSTITUTIONNELS Hérédité Âge Sexe masculin Non modifiables

Comment évaluer le RCV global?

LES DANGERS DE L HTA SONT LIES A LA CHARGE TENSIONNELLE NOMBREUSES MESURES MAPA AUTOMESURE A LA VARIABILITE DE LA PA LES DEUX SONT CORRELEES

Risque du petit matin Pic matinal de survenue: Modifications ECG ischémiques au holter (Mulcahy, Lancet, 1988: 755-759) Angor instable (Behar, Am.J.Cardiol 1991, 67:91-93) AVC (Gruska, Eur Heart J, 1992, 13:114) IDM (Muller, NEJM1985, 313:1315-22) Mort subite (Muller, circulation 1987, 75:131-8) Chronorisque

Majoration du risque sur la période de vulnérabilité du petit matin Early morning blood pressure surge 18:00 0:00 6:00 12:00 Time of day (hours) Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315 1322; Marler et al. Stroke 1989;20:473 476

% events Ischemia Circadian Distribution of cardiovascular events Sudden death Non fatal MI I h i 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Hours Mulcachy D. et al. Lancet, 1988 Asmar R. et al. Am J Cardiol 1996 Insight of 24h BP Monitoring 10

Recommandations ESH-2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87. Facteurs de risque cardiovasculaire (FDR) PA systolique et diastolique Pression pulsée (sujet âgé) Age (H > 55 ans, F > 65 ans) Histoire familiale de maladie CV précoce (H < 55 ans, F < 65 ans) Tabagisme Dyslipidémie CT > 5,0 mmol/l (1,9 g/l) ou LDL-C > 3,0 mmol/l (1,15 g/l) ou HDL-C : H < 1,0 mmol/l (0,4 g/l), F < 1,2mmol/l (0,46 g/l), ou TG > 1.7 mmol/l (1,5 g/l) Glycémie à jeun 5,6-6,9 mmol/l (1,02-1,25 d/l) HGPO pathologique Obésité abdominale (tour de taille > 102 cm (H), > 88 cm (F))

Beaucoup d importance est donnée dans la stratification du RCV à l existence d un syndrome métabolique obésité abdominale (tour de taille > 102 cm (H), > 88 cm (F)), glycémie à jeun élevée ( 7,0 mmol/l (1,26 g/l) à plusieurs reprises), PA > 130/85 mmhg, HDL-C bas ( H < 1,0 mmol/l (0,4 g/l), F < 1,2mmol/l (0,46 g/l), TG élevés ( > 1.7 mmol/l (1,5 g/l) La présence de 3 de ces 5 facteurs indique la présence d un syndrome métabolique Recommandations ESH-2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.

Comment estimer le RCV global? Notion de malade à «haut risque» ou «faible risque» subjective, conduit à surestimer ou sous estimer le RCV PREFERER : Approche semi-quantitative e : par sommation des facteurs de RCV Calcul du RCV absolu en fonction de tables Modèle de Framingham ou modèle européen Score 13

Les recommandations encouragent à rechercher la présence d'une atteinte infra-clinique des organes cibles de l HTA tout en reconnaissant qu'il n'est pas possible d'effectuer tous les examens chez tous les malades.

Appréciation du RCV : Recherche d'une microalbuminurie Simple et peu couteuse, Intégrant le bilan systématique, But est de rechercher une atteinte d'un organe cible, Permet de prédire le risque cardiovasculaire et rénal du patient hypertendu Giuseppe Mancia. ESH update of previous guideline. ESH 2009

Niveau de RCV facteurs de risque cardiovasculaire (FDR), atteinte des organes cibles (AOC) complications cardiovasculaires (CCV). Diabète Syndrome métabolique Le RCV va conditionner la décision du traitement, le seuil et l objectif tensionnel à atteindre, la mise en place de combinaisons d anti hypertenseurs et de médicaments associés du RCV. Recommandations ESH 2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.

Recommandations ESH-2007 Stratification du risque Recommandations ESH-2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.

Les 4 niveaux de risque - bas, modéré, élevé, très élevé, sont importants pour définir la stratégie thérapeutique Ils correspondent respectivement : en risque d'évènements CV mortels et non mortels à 10 ans (Framingham) : bas inférieur à 15 % modéré 5-20 % haut 20-30 % très haut plus de 30 %

Evaluer pour mieux traiter Détermination du RCV global Stratégie de prise en charge Niveau de PA + Autres FdR CV Atteintes d organes cibles Retentissement du RCV

Instauration d'un traitement antihypertenseur MHD : Mesures hygiéno-diététiques. AOC : Atteinte d organes cibles. SM : Syndrome métabolique Recommandations ESH-ESC 2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.

Objectif Etude MICADO hypertendus légers à modérés Tester l efficacité i et la tolérance du telmisartan (40-80 mg) et du valsartan (80-160 mg) dans le cas d un traitement quotidien et dans le cas d oubli de prise. Protocole 902 patients, hypertendus légers à modérés Étude multicentrique, prospective, randomisée, en doubleaveugle, double placebo avec titration forcée. Critères de suivi Suivi de la PAS/PAD au cours des 24h après une prise Suivi de la PAS/PAD au cours des 48h après une prise (oubli de la prise suivante)

Après une prise de principe actif

Après l oubli d une prise

ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial Etude de l effet du Telmisartan en monothérapie et en association avec le Ramipril sur les événements cardiovasculaires

ONTARGET: le plus grand essai réalisé avec un ARA II, 25 620 patients >150,000 Pa atient treatm ment years (x 1,000) 5,145 23,880 30,263 44,126 61,256 IDNT CHARM VALIANT LIFE VALUE ONTARGET TRANSCEND Clinical trial Collaborative Study Group, N Engl J Med 2001;345:851 860; Pfeffer M.A., N Engl J Med 2003;349:1893 1906; Swedberg K., J Card Fail 1999;5:276 282; Dahlöf B., Lancet 2002;359:995 1005; Mann J., Blood Press 1998;7:176 183; Unger T., Am J Cardiol 2003; 91 (suppl 1):28G 34G

The ONTARGET Trial Programme A Global Trial North America 3 countries Europe 23 countries Africa 1 country Asia 9 countries South America 2 countries Australasia 2 countries

ONTARGET : Schéma de l étude Screening Randomisation (n=25,620) * n = 8,542 Telmisartan 80 mg/j + placebo n = 8,576 Ramipril 10 mg/j + placebo n = 8,502 Telmisartan 80 mg/j + Ramipril 10mg/j Suivi à 6 semaines Suivi à 6 mois pendant 5,5 ans Teo K., et al. Am Heart J 2004;148:52 61

Caractéristiques des patients à l inclusion Ramipril Telmisartan Ram+Tel N 8576 8542 8502 Age 66.4 66.4 66.5 % femmes 27.2 26.3 26.5 % 74.4 74.5 74.7 coronaropathie % AVC 21.0 20.6 20.9 % diabète 36.7 38.0 37.9 PA 141.8/82.1 141.7/82.1 141.9/82.1 Statines 61.0 62.0 61.8 Antiagrégant 80.5 81.1 81.1 β-bloqueur 56.55 56.9 57.4

Résultats Telmisartan vs Ramipril

Critère Principal: telmisartan vs ramipril

Telmisartan vs Ramipril Critères primaire & Secondaires Critère primaire Ramipril Telmisarta n Tel vs Ram 8576 8542 RR (95% CI) P (noninf) Décès CV, IDM, AVC et hospit pr IC 1412 (16.46%) 1423 (16.66%) 1.01 (0.94-1.09) 0.0038 Critère Secondaire (HOPE) Décès CV, IDM et AVC 1210 (14.11%) 1190 (13.93%) 0.99 (0.91-1.07) 0.0009

Telmisartan vs Ramipril Tolérance - Causes des arrêts de traitement Ramipri Telmisarta l n N=8576 N=8542 Tel vs. Ram RR P Hypotension 149 229 1.54 <0.001 Syncope 15 19 1.27 0.4850 Toux 360 93 026 0.26 <0.001001 Diarrhée 12 19 1.59 0.20 Angioedème 25 10 040 0.40 0.011011 Insuffisance rénale 60 68 1.14 0.46 Tous arrêts 2099 1962 0.94 0.02

Telmisartan vs. Ramipril 1. Efficacité: Telmisartan est non-inférieur au Ramipril: équivalent en termes de pratique thérapeutique 2. Tolérance : significativement meilleure avec telmisartan

ONTARGET PATIENTS COVERED A BROAD RANGE OF HIGH CV RISK PATIENTS TYPICALLY SEEN IN GENERAL PRACTICE Coronary artery disease 19,102 Hypertension 17,607 MI 12,549 Diabetes 9,612 Stroke/TIA k 5,342 * The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547 1559

Résultats Association vs. Ramipril

Critère Primaire Association vs ramipril

Association Causes des arrêts des traitements Ram Ram + Tel Ram + Tel vs. Ram N=8576 N=8502 RR P Hypotension 149 406 2.75 <0.001 Syncope 15 29 1.95 0.032 Toux 360 392 1.10 0.1885 Diarrhée 12 39 3.28 0.001 Angioedema 25 18 0.73 0.30 Insuffisance Rénale 60 94 1.58 0.005 Tous arrêts 2099 2495 1.20 <0.001 Adapted from The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:1547-59.

Association Telm+ Ram vs. Ram Efficacité: L association Telmisartan/Ramipril ne réduit pas la fréquence du critère principal plus que le Ramipril seul Tolérance: Taux plus élevé d effets indésirables: i Hypotension, incluant syncope Dysfonctionnement rénal

Résumé résultats ONTARGET EVENEMENT: la plus grande étude avec un anti angio II EFFICACITE: Telmisartan fournit la même protection CV que la référence des IEC, le Ramipril TOLERANCE: Même chez des patients sélectionnées pour être tolérants aux IEC, le Telmisartan est mieux toléré que le Ramipril MEILLEUR rapport efficacité/tolérance avec le Telmisartan ASSOCIATION: Telmisartan + Ramipril: Pas d avantage significatif avec plus d effets indésirables

Conlusion Les recommandations de l'esh/esc soulignent à quel point le calcul du risque cardiovasculaire global peut aider à prendre des décisions thérapeutiques. Ce calcul est le seul garant d une stratégie thérapeutique ti optimale.