Impact des an,bio,ques dans l émergence de la résistance F- Xavier Lescure Médecin référent en an,biothérapie Service de maladies infec,euses et tropicales, hôpital Xavier Bichat Claude Bernard Inserm UMR 1137 équipe 5, université Paris Diderot, Sorbonne Paris cité
De Kraker et al. Plos Med 2011
De la flore au microbiote, passage par l ARN 16S et la méta- génomique Goulet et al. J Ped 2009, Ondov et al. BMC Biol 2011, Li J et al. Nat Biotechnol 2014
Adapté de Sommer et al. 2013 Buffie et Pammer. Nature Rev Immunol 2013 Le microbiote intes,nal, plus que des excréta, des fonc,ons d organe
Le microbiote est spontanément un réservoir de gènes de résistance Analyse en méta- génomique réalisée chez deux sujets sains Sommer et al. Science 2009
La composi,on du microbiote est variable en fonc,on de l âge et de la localisa,on Goulet. J Ped 2009 Ghosh et al. Plos 2013
Epidémiologie de la résistance et du mésusage des ATB
Aujourd hui, la résistance bactérienne est une ques,on pandémique galopante Globalisa,on de CTX- M Woerther et al. CMR 2013
Aujourd hui, le mésusage des an,bio,que est moins pire au nord, préoccupant au sud Van Boeckel et al. LID 2014
Aujourd hui, le mésusage des an,bio,que est moins pire au nord, très préoccupant au sud Laxminarayan et al. LID 2014
Aujourd hui, le mésusage des an,bio,que est un problème global Laxminarayan et al. LID 2014, Woerther et al. CMR 2013
Alors que le support de la résistance est probablement anthropique Glad et al. BMC Microbiol 2010
Que la résistance est partout, même dans le «bio»! 399 fruits et légumes analysés / contamina,on en BGN R C3G Ruimy et al. Env Microbiol 2010
Et que les interven,ons pour réduire la transmission ont été récemment bousculées Derde et al. LID 2014
Effet des an,bio,ques sur microbiote intes,nal
Effet des an,bio,ques sur microbiote intes,nal Un humain con,ent 100.000 milliards de bactéries vivantes
Le principe de la niche
L an,biothérapie modifie le microbiote intes,nal en commençant par diminuer sa diversité bactérienne Buffie et al. Nature 2014
Cette diminution de la diversité bactérienne va permettre la prolifération des bactéries résistantes OR = 2,3 Bell et al. BMC ID 2014
Ceoe diminu,on de la diversité bactérienne va permeore la proliféra,on des bactéries résistantes Cet effet persiste au moins 6 mois si ce n est 12 Costelloe et al. BMJ 2010
La persistance d une espèce «exogène» est liée à la modifica,on du microbiote Chang et al. JID 2008
Le lien entre le SARM et l usage des FQ évoqué dans une série temporelle Charbonneau et al. CID 2006
Le lien entre le SARM et l usage des FQ évoqué dans une étude cas- témoins Couderc et al. CID 2014
SARM : FQ oui, mais aussi macrolides et C3G Scneider- Lindner et al. EID 2007
SARM : FQ oui, mais aussi macrolides et C3G Et BL + inhibiteur Monnet et al. EID 2004
SARM : FQ oui, mais aussi macrolides et C3G Et BL + inhibiteur Muller et al. CID 2003
Pour les ERV, préserver les ANAE Donskey et al. NEJM 2010
Le microbiote anaérobie inhibe la colonisa,on intes,nale des ERV Control Control Control Pultz et al. AAC 2005
Donc pour ERV, metronidazole surtout mais aussi les C3G Carmeli et al. EID 2002
Effets différen,és pour EBLSE 4 souches de KP sur modèle murin Hoyen et al. AAC 2003
Dalacine et Pipe/tazo les plus rapides Donskey et al. CID 2006
Effets différen,és pour KPC souche de KP sur modèle murin Perez et al. AAC 2011
EPC, la ciné,que d appari,on est très rapide Armand Lefevre et al. AAC 2013
Pour les BLSE ou Case, les FQ ne sont pas souvent associées 118 pa,ents BLSE+ 40 colonisés infectés 78 colonisés Goulenok et al. JHI 2013 477 pa,ents 10% colonisé à Enterobacter R aux C3G Kaye et al. AAC 2001
CTX ou CTO? Un impact éventuel, au moins sur Case Eb. Amp C E. cloacae E. coli Grohs et al. JAC 2014
Pour P. aeruginosa : Pénème et cipro Cohorte de 271 pa,ents ( suivi de 3,810 j) avec infec,ons à P. aeruginosa traitées. Emergence de résistance chez 28 pa,ents (10.2%). Carmeli et al. AAC 1999 Cas témoins de 34 pa,ents infectés à MDR P. aeruginosa en ICU 34 témoins appariés Paramythiotou et al. CID 2004
Moyens de luoe
1. Restric,on dras,que de la consomma,on an,bio,que Dancer et al. IJAI 2013
2. Diminu,on de la concentra,on ATB, quand cela est possible Vasseur et al. AAC 2014
3. U,liser des β lactamases S,efel et al. JAC 2008
4. U,liser un adsorbant Grall et al. AAC 2013
5. Pra,quer la transplanta,on fécale Van Nood et al. NEJM 2013
Conclusion 1 Par BMR SARM : FQ, C3G, macrolides ERV : métronidazole, clindamycine, C3G, Pipe/tazo, FQ - EBLSE : C3G, clindamycine, pipé/tazo, FQ - EPC : pénèmes, dalacine, pipé/tazo,,gécycline, FQ- PA R : Pnénème, ciprofloxacine, AMG Par ATB Epargner AAC : revenir sur les C1G et C2G Epargner Pipé/tazo : trop u,lisées dans les infec,ons communautaires sévères. Se servir des aminosides pour élargir si besoin Epargner les C3G : au moins la ce{riaxone, relais rapide cotri Epargner les pénèmes : cf topo SA Epargner les FQ : oui de façon générale, sans être dogma,que Epargner la clindamicine
Conclusion 2 Microbiote intes,nal; de mul,ples interac,ons Microbiome, réservoir de la résistance Le mésusage ATB est une pandémie galopante Les ATB et les résistances sont partout La prescrip,on ATB est un acte grave Il faut préserver la biodiversité L espoir : Prise de conscience / ATB stewardship Adsorbant Transplanta,on fécale CHANGE ATB RESISTANCE