Douleurs des membres inférieurs et des extrémités Module Médecine Interne 2011-2012 Pascal Sève Service de Médecine Interne, Croix Rousse, Lyon
Item III-Q306 Douleurs des membres inférieurs et des extrémités - Orientation diagnostique Douleurs des membres inférieurs et des extrémités, argumentez les principales hypothèses diagnostiques et justifiez les examens complémentaires
Généralités Motif de consultation fréquent 3 grands cadres étiologiques Vasculaire Neurogène Ostéo-articulaire Diagnostic Interrogatoire Examen clinique Examens paracliniques orientés
Douleurs d origine vasculaire Crampes, broiement, pesanteur (brûlures) Circonstances de survenue : Efforts physiques, décubitus Changement de température Signes associés Troubles trophiques Examen vasculaire++ Les pièges Claudication intermittente distale Raynaud asymétrique Artériopathie à pouls conservés
Douleurs d origine artérielle Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Terrain : athéromateux (FDRCV) /Bilan extension Douleur : Crampe à l effort (Stade II) Uni ou bilatérale Aggravation progressive arrêt (périmètre) Douleurs de décubitus insomniantes soulagées jambes pendantes (Stade III et IV) Examen clinique Abolition pouls périphériques (index de pression systolique) Souffles vasculaires Troubles trophiques : froideur, dépilation, ulcère
Douleurs d origine artérielle Paracliniques Echodoppler artériel Angio-IRM, artériographie Les pièges chez le sujet jeune Syndrome de l artère poplitée piégée Compression de l artère poplitée par des structures musculaires ou tendineuses de l arcade des adducteurs jusqu à l arcade du soléaire Maladie de Buerger (QS Raynaud)
Douleurs d origine artérielle Acrosyndromes vasculaires Syndrome de Raynaud (QS) Erythermalgie Brulures Pieds>mains Déclenchées par la chaleur, activité, orthostatisme Calmées par décubitus, surélévation des pieds Examen clinique : Pieds rouges, oedématiés avec veines turgescentes Formes : Primitives : homme jeune Secondaires : syndrome myéloprolifératif, lupus, médicaments
Douleurs d origine veineuse Insuffisance veineuse des membres inférieurs Terrain : antécédents de TVP, contexte familial Douleur : Pesanteur ou brulures douloureuses Bilatérale Station debout prolongée, chaleur, vespérale Soulagée jambes surélevées Examen clinique Varices Œdème périmalléolaire, hypodermite Signes cutanés : dermite ocre, atrophie blanche, ulcérations, ulcères Thrombose veineuse superficielle (QS) Examen clinique Cordon douloureux inflammatoire sur le trajet veineux ou variqueux Echodoppler veineux des membres inférieurs
Les urgences vasculaires Ischémie aigue Douleur permanente Brutale d emblée ou d apparition rapide Examen : Abolition pouls Membre ou extrémité : froide, livide, cyanique Urgence médico-chirurgicale Thrombose veineuse profonde (QS) Terrain : Facteurs favorisants++ Examen : Œdème, chaleur cutanée, diminution du ballant du mollet Signe de Homans : douleur à la dorsiflexion du pied Signes d embolie pulmonaire+++
Douleurs d origine neurogène Douleurs d origine radiculaire Compression d une seule racine Douleur : Paresthésies, dysesthésies, décharges électriques Territoire radiculaire (névralgie cervico-brachiale, cruralgie, sciatique) Station debout, assise prolongée, port de charge, toux, éternuement, défécation Examen clinique Syndrome rachidien : déviation antalgique, contracture, raideur (uniou multidirectionnelle) Reproduction de la douleur : points paravertébraux (signe de la sonnette), signe de Lasègue Abolition d un réflexe (Ex : abolition S1), hypoesthésie Distinction : Névralgie essentielle vs. nevralgie symptomatique TDM ou IRM
Douleurs d origine neurogène Douleurs d origine radiculaire Compression de plusieurs racines : Canal lombaire étroit (CLE) ou canal cervical droit Douleur : Claudication intermittente douloureuse (périmètre de marche)» Début effort ou dés la station debout» Cédant au repos ou à dans une position typique : assise, le tronc fléchi ou accroupi» Disparition de la douleur lente (jusqu à 30 minutes) Lombalgies CCE :» syndrome pyramidal ou troubles sensitifs médullaires» syndrome lésionnel : névralgie cervico-brachiale Imagerie : TDM, IRM
Douleurs d origine neurogène Syndromes canalaires : mononeuropathie tronculaire Douleur Paresthésies, dysesthésies, décharges électriques (à prédominance nocturne) Territoire tronculaire (médian, cubital) Examen Signe de Tinnel, Phallen (canal carpien) Déficit sensitif (moteur) Bilan : électromyogramme Plexopathies Douleur plusieurs racines Etiologies : traumatisme (étirement, arrachement), compression (infiltration) Neurogène Plusieurs racines
Douleurs d origine neurogène Polyneuropathies (longueur dépendantes) Douleur Paresthésies, dysesthésies, hyperalgésie, allodynie Deux (quatre) membres : Bilatérales, symétriques, distales (en gants et en chaussettes) Examen Déficit sensitif et moteur Abolition des ROT Bilan : électromyogramme Etiologies : diabète, alcool, carences vitaminiques, causes métaboliques (hypothyroïdie, insuffisance rénale), toxiques, paranéoplasiques, infectieuses, surcharge, maladies systémiques
Douleurs d origine neurogène Atteinte du système nerveux central Douleurs de type neurogène Allodynie, hyperpathie Examen : Syndrome (extra) pyramidal Syndrome lemniscal Raideur Lésion : moelle épinière, syndrome cordonal postérieur, atteinte cérébrale
Urgences neurologiques Névralgie paralysante Imagerie en urgence : IRM Syndrome de la queue de cheval Atteinte pluriradiculaire Examen clinique : Déficit moteur Hypoesthésie en selle Troubles sphinctériens Abolition des reflexes Imagerie en urgence : IRM
Urgences neurologiques Polyradiculonévrites aiguës (Guillain- Barré) Grosses fibres myélinisées Déficit sensitivo-moteur Paraparésie, tétraparésie, voire tétraplégie d évolution ascendante Paresthésies Aréflexion ostéotendineuse EMG et PL
Douleurs d origine articulaire Douleurs mécaniques Douleur localisée aux régions articulaires Aggravées par l appui (effort) et cédant au repos Dérouillage matinale rapide : <30 minutes Pas (peu) signes inflammatoires locaux Limitation de l amplitude articulaire, mobilisation douloureuse Etiologies Arthrose Se méfier des douleurs projetées (Ex : cuisse causées par une lésion de la hanche) Radiographies Ostéonécrose Etiologies : alcool, traumatisme, corticoïdes, drépanocytose, Gaucher, maladie des caissons, SAPL Limitation douloureuse de la mobilité articulaire Radiographies normales au début : IRM (scintigraphie)
Douleurs d origine articulaire Douleurs mécaniques Etiologies (suite) Tendinites Inflammation aiguës ou chroniques des tendons +/» insertions osseuses (apophysite)» gaines synoviales (ténosynovite)» bourses séreuses (bursite) Etiologies : traumatisme++ Clinique :» douleur lors de la mise en tension des tendons» douleur à la pression du relief tendineux» gonflement local
Douleurs d origine articulaire Douleurs «mécaniques» Etiologies (suite) Algoneurodystrophie Dérèglement du système sympathique en réponse à une agression» quelques jours à quelques semaines» non proportionnel à la gravité Etiologies : piqûre, fracture, tumeur, grossesse, post-partum, IDM, AVC, zona, médicaments Clinique : 2 phases» Phase aiguë ou chaude : douleur, hyperesthésie, allodynie, hyperpathie, œdème chaud avec érythème» Phase scléroatrophique : rétractions capsulotendineuses Imagerie : Radiographies, scintigraphie, IRM
Douleurs d origine articulaire Douleurs «inflammatoires» Douleur Spontanées, maximales le matin, réveillent le patient la nuit Atténuées par l effort Dérouillage matinale lent : >30 minutes Signes inflammatoires locaux Etiologies Arthrites microcristallines, infectieuses et inflammatoires Bilan : NFP, VS, CRP, Bilan hépatique, iono, créat, Ca2+, acide urique Anticorps anti-ccp, Facteur rhumatoïde, ACAN Hémocultures si fièvre Radiographies des articulations douloureuses Ponction articulation
Douleurs d origine osseuse Douleur : Profonde, lancinante, volontiers diffuses Rachis, côtes, sternum et os longs Pression ou percussion Rythme mécanique ou inflammatoire Etiologies : Fissures: ostéomalacie, corticoïdes Maladie de Paget Tumeur primitive ou secondaire Causes rares : Infarctus (drépanocytose, alcoolisme, sphingolipidoses ) Ostéites infectieuses multifocales (pyogènes, tuberculose)
Autres douleurs Douleurs musculaires Douleurs : Crampes Augmentées à l effort (intolérance) ou à la pression Syndrome myogène CPK, EMG Etiologies : myosites Infectieuses, toxiques et médicamenteuses Inflammatoires
Autres douleurs Syndrome des jambes sans repos Physiopathologie inconnue Douleurs : Sensations d agacement, de reptation, d élancement, de foumillement Soir ou la nuit Calmées par la marche ou les mouvements Agitation motrice, de secousses motrices
Démarche diagnostique Interrogatoire : Terrain : Age, sexe, ethnie Profession, loisirs, voyages, habitudes sexuelles Antécédents médicaux, chirurgicaux, psychiatriques Médicaments, toxiques Histoire de la douleur : Date de début, mode d installation (brutal, progressif) Caractère permanent ou intermittent Durée Signes associés Traitement entrepris et leur efficacité Répercussions comportementales : handicap, retentissement familial, professionnel, social, sommeil, anxiété
Démarche diagnostique Interrogatoire : Type de douleur Description qualitative Intensité (EVA ou DOLO Plus chez le sujet âgé) Topographie, trajet Facteur déclenchant ou soulageant Mécanique ou inflammatoire Claudication intermittente (Périmètre de marche)
Démarche diagnostique Examen physique Inspection de la zone douloureuse Examen clinique Temps vasculaire : souffle, pouls, recoloration cutanée, insuffisance veineuse Temps neurologique : moteur (force), tonus sensitif (superficielle, profonde, thermoalgique) réflexe (ROT, RCP) Temps ostéoarticulaire : Articulations (sus et sous-jacente), boiterie
Bilan systématique (1ère intention) NFP VS, CRP Bilan hépatique Ionogramme sanguin, créatinine, glycémie Ca2+, phosphorémie CPK, LDH Electrophorèse des protéines sanguines TSHus Facteur rhumatoïde, anti-ccp, ACAN Hémocultures si fièvre Bandelette urinaire RxP Radiographies osseuses
Conclusions : Diagnostic clinique Interrogatoire : caractéristique de la douleur Examen clinique 3 grands cadres étiologiques Connaître les urgences Examens paracliniques orientés
Pour en savoir, plus : Perlat A, et al. Douleurs des membres et des extrémités. Rev Prat. 2008;58:1821-27. Hatron PY, et al. Algies diffuses. Diagnostics difficiles en Médecine Interne 2008:45-61.
Présence d un syndrome inflammatoire Maladies infectieuses Endocardite infectieuse Leptospirose Lyme Arthrites réactionnelles Hépatites virales Parvovirus B19 Primo-infection VIH Coxsackies Dengue, arbovirus Toxoplasmose, trichinose Cysticercose
Annexes
Présence d un syndrome inflammatoire Maladies systémiques, rhumatismes inflammatoires Polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, spondylarthropathies, PPR Arthrites microcristallines Connectivites : lupus, myopathies inflammatoires, Still, polychondrite atrophiante, fasciite de Schulman Connectivites : lupus, maladie de Still, polychondrite atrophiante, fasciite de Schulmann Vascularites : primitives, Behçet, Cogan Granulomatose(s) Syndrome auto-inflammatoires
Présence d un syndrome inflammatoire Néoplasies, hémopathies malignes Ostéoses métastatiques Leucémies Infiltrations méningoradiculaires Manifestations paranéoplasiques : PPR, vascularite, dermatomyosites ostéoarthropathie pneumique hypertrophiante Fasciite palmaire Neuropathie sensitive subaiguë de Denny-Brown
Autres : Présence d un syndrome inflammatoire Drépanocytose homozygote Erythème noueux Syndrome de Sweet Cystostéatonécrose.
Absence de syndrome inflammatoire Rhadomyolyses aiguës non traumatiques Activité physique excessive : efforts, crises comitiales, DT Hyperthermies malignes : coup de chaleur d exercice, peranesthésique, syndrome malin des neuroleptiques Causes toxiques Alcool, toxicomanies, médicaments Maladies infectieuses et parasitaires Leptospirose, légionnellose Désordres métaboliques Dermatomyosites Myopathies héréditaires Dystrophies musculaires, déficit enzymatiques Causes diverses Drépanocytose, hypothyroïdie
Absence de syndrome inflammatoire Polyalgies aiguës dans un contexte particulier Syndrome de sevrage aux corticoïdes Syndrome de sevrage aux opiacées Ichtyosarcotoxisme, latrodectisme Ergotisme Atteintes neurologiques (aiguës) Syndrome de Guillain-Barré Méningo-radiculites infectieuses : VIH, VZV, Lyme, brucellose, enterovirus, bilharziose Porphyrie aigue intermittente
Absence de syndrome inflammatoire Atteintes neurologiques (chronique) Neuropathie périphérique Métaboliques : diabète, insuffisance rénale, hypothyroïdie, amylose, porphyries, Fabry Carences et toxiques : alcool, arsenic, thallium Médicaments Dysglobulinémies et cancers Infectieux : lèpre, VIH, Lyme Maladies systémiques : connectivites, BBS, vascularites Neuropathies focales avec bloc de conduction
Absence de syndrome inflammatoire Atteintes neurologiques (chronique) Atteinte des voies sensitives centrales Sclérose en plaques Syndrome neuroanémique Compréssion médullaire lente Paraplégie associée à HTLV-1 Troubles du tonus musculaires Spasticité Hypertonie extrapyramidale Crampes et spasmes douloureux diffus SLA Syndrome de l homme raide
Absence de syndrome inflammatoire Atteintes musculaires (chronique) Causes toxiques et médicamenteuses Fibrates, statines, cimétidine, minocycline Myalgies à prédominance rhizomélique Myopathies inflammatoires Endocrinopathies : hyperthyroidie, hyperpara. Myalgies non systématisées Insuffisance surrénale, hypothyroïdie Intolérance musculaire à l exercice Myalgies, crampes, fatigabilité des muscles à l effort Myopathies métaboliques : déficit en myophosphorylase, CPT, myo-adenylate desaminase
Absence de syndrome inflammatoire Atteintes rhumatologiques (chronique) Causes médicamenteuses Algodystrophie : Isoniazide, phénobarbital Polyentésiopathies : rétinoïdes Arthro-myalgies, polytendinopathies : fluoroquinolones Pseudo-polyarthrite rhizomélique VS normale : 22% Pseudo-déficit proximal : EMG, biopsie Hyperostose ankylosante Polyentésiopathie ossifiante, atteinte vertébrale, coxite
Absence de syndrome inflammatoire Atteintes osseuses (chronique) Myélome à VS normale Chaines légères Cryoglobulinémie Non excrétant Ostéomalacie carentielle ou oncogénique Hypocalcémie, hypophosphorémie, +PAL Stries de Looser-Milkman Ostéose fluorée
Bilan systématique (2ème intention) Ferritinémie Sérologies virales (Parvovirus B19, hépatites B, C, VIH ), parasitaires (toxoplasmose ), bactériennes (Lyme, fièvre Q) Dosage du complément Cryoglobuline Anticorps anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles (ANCA) Anticorps spécifiques d organes ou d organites Immunoelectrophorèse sanguine et urinaire Cortisolémie HLA B27 Myélogramme, biopsie ostéo-médullaire Ponction lombaire, articulaire Scintigraphie osseuse Electromyogramme Biopsies : artère temporale, musculaire, nerveuse, hépatique, duodénale IRM musculaire et articulaire