TOXOCAROSE OCULAIRE DU d imagerie rétinienne et traitements maculaires 2002 Dr C. Lemaître-Labilloy Pitié-Salpétrière Paris
Epidémiologie Syndrome de larva migrans : impasse parasitaire chez l homme de larves de nématodes digestifs d autres espèces. Nématodes de la famille des Ascaridés
Epidémiologie La plus fréquente : Toxocara canis ou catis Plus rarement : Ascaris suum (porc) Ascaris equorum (équidés) Ascaris vitulorum (bovidés) Cosmopolite
Cycle Hôtes habituels : chiens, chats, renards Vers de 6 à 8 cm de long présents dans le tube digestif Production d œufs éliminés dans les selles (chiots +++)
Cycle Température idéale : 15 à 25 C, humidité Embryonnation dans le milieu extérieur en 2 à 4 semaines pour devenir contaminants pendant plusieurs mois Contamination de l hôte naturel par ingestion
Infestation humaine Par ingestion d œufs embryonnés Circonstances : Terre +++ : jardins publics en milieu urbain Mains sales Aliments non lavés, gibier peu cuit Eau souillée
Infestation humaine Migration des larves dans la veine porte puis dans les veines pulmonaires et dissémination dans les tissus Granulomes à éosinophiles autour de la larve et réaction inflammatoire antigénique Enfants plus exposés car géophagie et contact avec jeunes chiens
Clinique : polymorphisme 4 formes cliniques : Syndrome de larva migrans viscérale (LMV) Syndrome de larva migrans oculaire ou neurologique Toxocarose masquée («covert») : céphalées, douleurs abdominales, toux Asymptomatique (migration larvaire)
Signes cliniques Généraux : Asthénie Syndrome infectieux inconstant Digestifs : Douleurs abdominales ++ parfois pseudochir Nausées et vomissements plus rares Hépatomégalie ± splénomégalie et Adp
Signes cliniques Pulmonaires : Sd Löffler : toux, fébricules, infiltrats pulmonaires Pseudo asthme Crachats riches en éosinophiles, cristaux de Charcot-Leyden
Neurologiques : Signes cliniques céphalées, syndrome méningé crises convulsives Cutanés de type allergique : urticaire, rash prurit, angioedème Rôle probable de l allergie (hypersensibilité de type III)
Signes ophtalmologiques 3 grands cadres : Endophtalmie aigüe : «wipe out» syndrome Granulome périphérique Granulome postérieur
Signes ophtalmologiques Autres formes possibles : DUSN : Diffuse unilatéral subacute rétinitis granulome papillaire rarement pars planite Diagnostic différentiel avec rétinoblastome chez les enfants +++
Signes ophtalmologiques Enfants le plus souvent mais adultes possibles Atteinte unilatérale très souvent Quelques cas bilatéraux décrits Baisse d acuité visuelle souvent importante Œil rouge Inflammation de la chambre antérieure
Fond d oeil Hyalite +++ (parfois NV si endophtalmie) Granulome périphérique ou en pars plana : masse blanche surrélevée > 1 DP Granulome du pôle postérieur : masse centrale, parfois nématodes visibles, scotome
Toxocarose périphérique simple
Toxocarose périphérique compliquée de tractions
Toxocarose périphérique
Toxocarose : granulome papillaire
Fond d oeil Papillite : granulome du NO ou inflammation chronique Migration de la larve : décollements séreux rétiniens ou cicatrices choroïdiennes Tractions vitréennes entre papille et granulome DR tractionnel ± rhegmatogène
Imagerie Echographie B : Masse hyperéchogène : granulome +++ Hyalite dense Tractions vitréennes tendues du granulome au pôle postérieur Décollement de rétine
Imagerie UBM : aspect pseudokystique ou granulome de la pars plana Scanner ou IRM : recherche de calcifications (rétinoblastome ++)
Diagnostic Parasitologie des selles toujours négative VS et CRP élevées si forme viscérale Hyperéosinophilie sanguine variable Elévation des IgE totales Elévation des IgE spécifiques (immunoblot)
Diagnostic sérologique Test ELISA sérique dirigé contre les Ag larvaires TES (Toxocara Excrétants-Sécrétants de T. canis). faux négatifs! Western Blot, immunoélectrophorèse : laboratoires spécialisés PCA : test ELISA et Western Blot dans l humeur aqueuse Vitré : ELISA et WB
Traitement Antihelminthiques : systématiques si hyperéosinophilie et sérologie positive même faiblement : ± actif sur larves mobiles allergie ou réaction inflammatoire secondaire à relargage antigénique possibles couverture CT systématique
Traitement antiparasitaire Albendazole : Zentel 400mg : 2 cp/jour pendant 3 à 5 jours Tiabendazole : Mintézol 500mg : 3cp X2/j pendant 3 à 5 jours Diéthylcarbamazine : Notézine
Efficacité du Tt antihelminthique Amélioration du syndrome clinique général mais pas d efficacité sur les signes oculaires Biologiquement : Augmentation de l hyperéosinophilie dans les jours qui suivent le traitement antiparasitaire Diminution des titres sérologiques et de l hyperéosinophilie après 1 mois Parfois fluctuations des titres sérologiques et des PNe.
Traitement Corticothérapie : obligatoire, par voie générale dès le premier jour très efficace, à fortes doses : bolus Solumédrol 500 mg pdt 3 jours puis relais oral à 1 mg/kg/jour lentement dégressif.
Traitement Destruction de la larve : sous CT Photocoagulation Cryothérapie si périphérique : 60 à 90 sdes Ablation chirurgicale seule possible si à l intérieur des arcades temporales Larve finit par mourir spontanément mais après avoir généré de graves dommages rétiniens
Traitement chirurgical à la phase aigüe : à discuter si larve située au pôle postérieur ; des complications: Vitrectomie DPV et pelage de la hyaloïde postérieure +++ Dissection des tractions vitréorétinennes Rétinotomie et ablation de la larve si au pôle postérieur
Prévention Hygiène domestique Amélioration des conditions socio-économiques (eau) Lavage des légumes de potager
Pronostic Réservé surtout si : Endophtalmie aigüe (lésions inflammatoires) Granulome du pôle postérieur (scotome définitif) Décollement de rétine (stade avancé) Parfois excellent (découverte systématique)
Prévention Vermifugation des chiens adultes (2/an) et des chiots (tous les mois jusqu à 6 mois) systématique (recontamination possible) Respect des règles d hygiène par propriétaires de chiens (jardins publics, bacs à sable, campings, plages et rives) et entretien des municipalités
Conclusion Signes cliniques oculaires évocateurs +/- larva migrans viscérale + Hyperéosinophilie + Contexte épidémiologique favorable (enfant, géophagie, chiots) = TOXOCAROSE