prof.jslacroix@gmail.com Prise en charge sans prise de tête 16 ème CMPR Lausanne 4 sept 2014 Pr J. Silvain LACROIX, MD, PhD Clinique des Grangettes CH-1224 Chêne-Bougerie et Dpt. Neurosciences Faculté de Médecine CH- 1211 Genève
Symptômes de la Rhinosinusite chronique (RSC) 4 signes majeurs fréquemment retrouvés -Obstruction nasale -Rhinorrhée (antérieure et/ou postérieure) -Maux de tête ou pression de la face -Troubles de l olfaction Et souvent associés: Ronflement, tr du sommeil Hyposmie Dysphonie Fatigue chronique... Toux, asthme (très fréquent chez l enfant) Définition: 2/4 signes majeurs pendant plus de 3 mois Et l objectivation de l inflammation des muqueuses prof.jslacroix@gmail.com
EPIDEMIOLOGIE La prévalence de la RSC aux USA et en Europe est +/- de 30 %. Augmentation des coûts (traitements médicaux): 1985: 7.2 billion $/ans. 1992: 13 billion $/ans. 2010: 20 billion $/ans. IRM pathologiques au niveau rhino-sinusien chez des patients non ORL : 40 %. Prévalence de la polypose ethmoïdale (stade ultime): 4 %. Deux fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Cette prévalence augmente à 5% chez la personne âgée de plus de 60 ans. 70-98 % des asthmatiques ont une RSC, 30-50 % des patients avec RSC ont un asthme (United airway disease) European Position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology 2012. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 2003; 10: 199. Ray et al. JACI 1999; 103 : 408-414
Pourquoi avons-nous un nez? Variations anatomiques Fonction From : Huizing and de Groot, Functional reconstructive nasal surgery, 2003, Georg Thieme Verlag Edit. Stuttgart.
Les fonctions de l organe nasal Esthétique Protection: olfaction sensibilité trigéminale Respiration Résonnance vocale Conditionnement de l air Transport mucocilliaire immunité
Pathophysiologie de la RSC = Multifactorielle Facteurs systémiques le l hôte Profil génétique, immunologique Facteurs de l environement. Kern et al. American Journal of Rhinology 2008; 22(6): 549-559
Mecanismes 1. Hyperréactivité spécifique : allergie aigüe, saisonnière ou chronique, (éléments fungiques ou super antigène de Staph. Aureus) 2. Hyperréactivité non spécifique = inflammation neurogène (rhinite vasomotrice) 3. Anomalies anatomiques endonasales : congénitales ou secondaires, 4. Exposition à des toxiques ou irritants (pollution, tabac ) 5. Infection aigüe, récidivante ou chronique 6. Maladies congénitales : mucovicidose, dyskinesie muco-ciliaire 7. Maladies immunologiques : immunodéficiences, Wegener granulomatosis, European Position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology 20012.
Diagnostic 2/4 symptômes majeurs Identification de l inflammation des muqueuses par -l anamnèse -la rhinoscopie antérieure (éventuellement endoscopie): objectivation d écoulement épais et inflammation des muqueuses -si doute clinique CT low dose pour objectiver l épaississement des muqueuses ou la présence de polypes ou exclure d autres maladies
Critères de gravité douleur intense, fièvre très élevée, trouble de la vue, rougeur ou douleur locale très importante, rougeur/tuméfaction périorbitaire, épistaxis récidivant >Pousse à faire CT low-dose ou à référer au spécialiste
Traitement 1 er choix Lavage de nez à l eau saline (NaCl 0,9%) Corticoïdes topiques (2x2push/narine/j) 6-12 semaines 2 e choix Antibiothérapie: pas prouvée améliorer l évolution de la RSC, mais parfois nécessaire si complication (aggravation de la douleur ou de la fièvre): privilégier antibiotique à spectre coques gram + (coamoxicilline ou macrolides) à prolonger parfois 3-6 semaines Corticothérapie orale 50 mg po pendant 5 j associée à l antibiothérapie 3 e choix si résistance au traitement: intervention chirurgicale éventuelle pour désobstruction des ostia, «curetage» muqueux des sinus, polypectomie
Prise en charge d une rhinosinusite chronique avec ou sans polypose naso-sinusienne Evaluation: histoire médicale,symptômes examen endoscopique Polypose évidente Forte suspicion CT scan du massif facial Suspicion bilan allergologique, bactériologique, fonctions pulm. exclure une maladie systémique Traitement systématique: corticostéroides topiques pendant 6 à 8 semaines lavages locaux 2 x par jour facultatif: antibiotiques antihistaminiques bonne réponse: continuer corticostéroides topiques lavages locaux Echec corticostéroides systémiques 1 mg/kg 1 x/ j. x 5 j. Succès Echec CT scan et chirurgie continuer corticostéroïdes topiques lavages locaux soins post op. stricts lavages corticostéroïdes topiques
Revue des traitements médicaux disponibles en cas de rhinosinusite chronique Vasoconstricteurs : confort, efficacité non prouvée, effets secondaires!! Mucolytiques : efficacité non prouvée Lysas bactériens: efficacité non prouvée Antimycotiques : efficacité non prouvée Antibiotiques : seulement macrolides à long terme Corticostéroïdes topiques : efficacité prouvée Corticostéroïdes systémiques : efficacité prouvée (50 mg/j x 5 j) Antihistaminiques : efficacité prouvée Lavages : efficacité prouvée Antileucotriène : efficace en association avec antihistaminique quand asthme bronchique, syndrome de Widal. Phytothérapie : efficacité probable (savons),
Evidences en faveur du lavage nasal Harvey et al. 2007, Otolaryngol Head Neck Surg. 137 : 532-534. Papsin B, McTavish 2003. Can Fam Physician. 49 : 168-173 Topical antibiotic therapy for recalcitrant sinusitis. Leonard DW& Bolger WE.: Laryngoscope. 1999 Apr;109(4):668-70 Vaughan WC, Carvalho G Use of nebulized antibiotics for acute infections in chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Dec;127(6):558-68 Desrosiers MY & Salas-Prato M. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Sep;125(3):265-9.
Comment faire du sérum physiologique? Material : 1 liter bottle or cup + 1 tea spoon of any kind of salt + 1 seringe 20cc, + tissues 1 liter (NaCl 0.9 %) Take one liter of water at body temperature 1 tea spoon of any Kind of salt Add the salt to the water and mix
Comment se laver les fosses nasales Fill up the 20 ml seringe with saline Bend over the sink Take a deep breath Hold your breath Inject saline in one nostril Let the saline goes out Do the same With the other nostril Blow your nose
Les corticostéroïdes topiques : indications Rhinoconjonctivite allergique saisonnière et perannuelle Rhinosinusite chronique et polypose nasale Rhinosinusite aiguë Otite moyenne séro-muqueuse (enfants)? SAOS (enfants)? 1. Wiseman LR, Benfield P. Intranasal Fluticasone Propionate. Drugs. 1997, 53: 885-907, 2. Jeal W, Faulds D. Triamcinolone Acetonide. Drugs. 1997, 53: 257-280, 3. Onrust SV, Lamb HM. Mometasone Furoate. Drugs. 1998; 56: 725-745, 4. Brogden RN, McTavish D. Budenoside. Drugs. 1992, 44: 375-407) 5. Lumry WR. A review of preclinical and clinical data of newer intranasal steroids used in the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104: 150-158
Corticostéroïdes topiques Effets pharmacologiques intracellulaires après 4-6 h, Amélioration subjective après 3-6 jours. Longue durée recommandée 3 à 12 mois. Dose 400-800 mg/j Puissants anti-inflammatoires par réduction de la synthèse de toute une série de cytokines et de molécules d adhésion, apoptose des cellules inflammatoires IL- 1b, IL-3, IL-5, IL- 6, IL- 8 synthèse leucotriènes, prostaglandines, éotaxines et RANTES Bachert et Gevaert. Allergy 1999; 54 (suppl 57) : 116-123. Ruduck et al. Am J Rhinol; 12 : 383-388. Ruhno et al. J Allergy Clin Immunol 1990; 86 : 946-953 EPOS Rhinology 2012
Comment appliquer un spray nasal Main droite ---- narine gauche Main gauche ---- narine droite Benninger et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130 : 5-24
Risques potentiels d effets systémiques des corticostéroïdes topiques Suppression AHHA Adultes Enfants pas aux doses recommandées Ostéoporose évidence insuffisante Retard de croissance la taille finale n est pas affectée Cataracte évidence insuffisante Glaucome évidence insuffisante Risque fœtal évidence insuffisante Bross-Soriano. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 187-191 EPOS Rhinology 2012
Effets secondaires locaux des corticostéroïdes topiques Sécheresse nasale 1% Irritation nasale (benzalconium chlor.) 2-6% Sécrétions nasales et épistaxis 3-23% Eternuements après application 2% Croûtes Prurit Douleurs Allergie de contact très rare Prévention: pommade nasale
Corticostéroïdes systémiques Prednisolone prescrite seule ou en association avec un corticostéroïde topique. Dose : 1 mg/kg/j x 5 jours le matin ou plus longtemps en doses décroissantes (max. 4 x par an). Contre-indications: psychose, infection virale ou bactérienne Insuffisance surrénale chez les patients traités par corticostéroïdes systémiques pour une polypose ethmoïdale : 8 % (automédication, nomadisme médical, etc...) Bonfils et al. The Laryngoscope 2003; 113: 683-687 Bonfils et al. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2003; 120 : 338-342
Références: Sommer J, Lacroix J-S. Docteur je mouche vert, que dois-je faire? La rhinosinusite aiguë et chronique en 2013. PrimaryCare 2013;13: no 7 Revues cochrane Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis Richard Harvey, Saiful Alam Hannan, Lydia Badia and Glenis Scadding Online Publication Date: July 2007: preuve nette de l utilité de l irrigation saline nasale Systemic antibiotics for chronic rhinosinusitis without nasal polyps in adultspatorn Piromchai, Sanguansak Thanaviratananich and Malinee Laopaiboon Online Publication Date: May 2011 pas de preuve évidente de l utilité des antibiotiques dans le traitement de la RSC
Le rhinologue vous remercie pour votre attention prof.jslacroix@gmail.com