FORMULAIRE DE DEMANDE ACCÈS 2

FORMULAIRE DE DEMANDE ACCÈS 2 2 0 1 4 Section A : Aperçu La carte Accès 2 MD permet aux personnes de soutien qui accompagnent une personne ayant une incapacité d être admises gratuitement dans les cinémas participants et dans certaines autres attractions partout au Canada. La personne qui a une incapacité paie le prix d entrée habituel. Ce programme a été élaboré par un groupe consultatif de neuf organisations nationales du domaine de l invalidité, en collaboration avec Cinéplex Divertissement. Les personnes ayant une incapacité permanente et qui ont besoin d une personne de soutien lorsqu ils se rendent au cinéma ou à une attraction, peuvent obtenir la carte. Le demandeur doit accepter de se conformer aux modalités et conditions d utilisation de la carte (voir au verso). Une personne de soutien est une personne qui accompagne une personne ayant une incapacité pour lui fournir les services qui ne sont pas offerts par les employés du cinéma ou de l attraction (aider la personne ayant une incapacité à manger, à prendre ses médicaments, à communiquer et à utiliser les installations, etc.) Il faut acquitter un frais de 20 $ pour obtenir la carte Accès 2. La carte est valide pour cinq ans et peut être utilisée chez tous les partenaires d Accès 2. Le programme Accès 2 est géré par Timbres de Pâques Canada. Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3

MODALITÉS ET CONDITIONS : 1. Le formulaire de demande doit être présenté par une personne ayant une incapacité ou par son tuteur légal en son nom. 2. Le demandeur doit être un client du fournisseur de soins de santé autorisé ou du fournisseur de services de santé autorisé. Le fournisseur de soins de santé autorisé qui a un lien familial avec le demandeur ne peut pas signer la section C. 3. Le demandeur doit être un client ou un patient du professionnel de la santé ou du fournisseur de services qui autorise la demande. 4. Si le demandeur a une carte d identité de l INCA ou une carte de voyage pour personne ayant un handicap des Timbres de Pâques, une photocopie de l une ou de l autre peut être présentée comme preuve d autorisation. (Aucune autre autorisation n est nécessaire. PAS ENVOYER NE LES ORIGINAUX.) 5. Cette carte est valide pour une période de cinq ans à compter de la date d émission, après quoi une demande de renouvellement doit être présentée aux Timbres de Pâques du Canada et accompagnée du paiement de frais de renouvellement à communiquer. 6. La carte Accès 2 doit être présenter au cinema, attractions culturelle ou billetterie par l appliquant au temps d achète. La carte d Accès 2 ne peut pas être utiliser dans une façon où 2 demandeurs ensemble, avec chacun leur carte d Accès 2, gagne 2 billets. Le personne qui accompagne doit être de 18 ans ou plus. Une deuxième carte d identité peux être demander des agents au cinema ou au attractions culturelle, mais identification avec une photo n est pas nécessaire. 7. Le demandeur doit présenter la carte Accès 2 et une pièce d identité à la billetterie du cinéma, de l attraction ou de l établissement lorsqu il achète son billet. 8. La personne qui a une incapacité et la personne de soutien doivent aller ensemble au cinéma ou à l attraction. 9. La personne de soutien sera admise au cinéma gratuitement ou à un tarif d au plus 3,00 $. Les prix peuvent varier d une chaîne de cinémas ou d un établissement de divertissement à l autre. 10. Les billets ne peuvent être achetés qu en personne avec la personne de soutien qui assiste au même spectacle. En aucun cas les billets ne peuvent être revendus. 11. Ce programme est administré par Timbres de Pâques Canada au nom des partenaires d Accès 2. Veuillez prévoir de quatre à six semaines pour le traitement de votre demande et la livraison de votre carte Accès 2. 12. Il ya un frais de remplacement de 20 $ en cas de perte ou de vol de la carte. Veuillez faite le paiement en ligne sur notre site web : www.carteacces2.ca, ou envoyer un cheque ou mandat de poste a l ordre des Timbres de Pâques du Canada a l adresse suivante : 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 13. Les demandes incomplètes ou qui ne sont pas correctement remplies ne seront pas acceptées. On avisera le demandeur et on lui demandera d envoyer une demande complète et convenablement remplie. 14. L usage de la carte Accès 2 est un privilège et non un droit. Le mauvais usage ou l usage abusif de la carte entraînera l annulation et la confiscation immédiates de la carte et des privilèges qui s y rattachent. 15. Les présentes modalités et conditions sont susceptibles d être modifiées sans préavis par le partenariat Accès 2. Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3

SECTION B : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS *Champs qui doivent être obligatoirement remplis VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE. *Nom du demandeur: (Personne ayant une incapacité) *Date de naissance: M / M J / J A A A A Formulaire de Demande de carte Accès 2 Nouveau Applicants Renouvellement Applicants Si vous renouvelez votre carte s il vous plaît fournir le code-barres de la carte périmée, # # # # - # # # # # Si vous êtes un applicants de renouvellement, seulement présenter la section B *Adresse: Apt. #: *Ville : *Province : *Code postal: *Téléphone: ( ) *Courriel: Avez-vous une : carte d identité de l INCA ou une carte voyage de Timbres de Pâques Canada pour personne ayant un handicap Si oui, cochez ( ) la case appropriée et joignez une copie de la carte. N envoyez pas d originaux. Si non, remplissez la Section B et faites remplir la Section C par votre fournisseur de soins de santé. NOTE: Nous ne pouvons traiter votre demande sans le frais d administration de 20 $. Veuillez indiquer votre forme de paiement. Nous vous conseillons de ne PAS envoyer d argent comptant. Chèque de 20 $. Mandat-poste de 20 $. Paiement en ligne par carte de crédit (visiter carteacces2.ca pour payer en ligne) CONFIDENTIALITÉ: Timbres de Pâques Canada s engagent à protéger la confidentialité, l exactitude et la sécurité de tous les renseignements personnels qu ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent dans le cadre des services qu ils offrent. Je donne la permission au Timbre de Pâques à me contacter pour les promotions et les mises à jour. J atteste par la présente que j ai lu et compris les modalités et conditions contenues dans la présente demande de carte Accès au divertissement pour 2. *Signature du demandeur : *Date: Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 3

Formulaire de demande de carte Accès 2 SECTION C : RENSEIGNEMENTS SUR LE FOURNISSEUR DE SOINS DE SANTÉ Je certifie par la présente que ce demandeur est mon client est une personne avec une incapacité en conformité avec les dispositions des Modalités et Conditions d Accès 2 formulaires de demande de carte et les Modalités et Conditions.(S il vous plaît se référer à la page 2 du formulaire de demande) 1. Le client a une incapacité permanente, 2. En raison de incapacité, le client a besoin de l assistance d une tierce personne dans les cinémas ou des lieux de divertissement *Champs qui doivent être obligatoirement remplis VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE. *Nom du demandeur: (Personne ayant une incapacité) prénom nom de famille *Nom du fournisseur de soins de santé autorisé: prénom nom de famille Nom de l organisme (s il y a lieu): *Adresse de l organisme: *Ville: *Province: *Code postal: *Téléphone : ( ) *Courriel : *Veuillez indiquer ( ) la catégorie du fournisseur de soins de santé autorisé: Médecin Infirmier (infirmier immatriculé ou infirmier auxiliaire immatriculé) Travailleur social (TSA) Ergothérapeute Physiothérapeute Audiologiste Board Certified Behaviour Analyst (BCBA) Psychiatre Psychologue Ludothérapeute Orthophoniste Educateur/rice (Quebec seulement) Directeur exécutif d un fournisseur de services aux personnes ayant une incapacité *Numéro d immatriculation: * CONFIDENTIALITÉ: Timbres de Pâques Canada s engagent à protéger la confidentialité, l exactitude et la sécurité de tous les renseignements personnels qu ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent aux fins d offrir des services. J atteste par la présente que le demandeur est une personne ayant une incapacité conformément aux dispositions de la demande de carte Accès 2 et que ce demandeur est un de mes clients ou patients *Signature du fournisseur de soins de santé: *Date: Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 4

Formulaire de demande de carte Accès 2 LISTE DE VÉRIFICATION DE LA DEMANDE DE LA CARTE ACCÈS 2 Est-ce que la Section B a été remplie par une personne ayant une incapacité ou en son nom? Si le demandeur a une carte d identité de client de l INCA ou une carte de voyage de Timbres de Pâques pour personne ayant un handicap, avez-vous inclus une PHOTOCOPIE de la carte d identité du client? (N envoyez pas les originaux.), OU Si le demandeur n a pas de carte d identité de client de l INCA ou de carte de voyage de Timbres de Pâques pour pour personne ayant un handicap, est-ce que la Section C est signée et datée par un fournisseur de soins de santé ou de services (qui n est PAS un membre de la famille du demandeur)? Envoyez-vous seulement la Section B et la Section C du formulaire de demande? (Il n est pas nécessaire d envoyer la totalité du formulaire de demande.) Avez vous faites le paiement en ligne ou joint un cheque ou un mandat de poste au montant de 20 $ fait a l ordre Timbres de Pâques Canada? Avez-vous inclus une enveloppe avec votre adresse et pré-affranchie de format affaires? Avant d envoyer votre demande, voyez la liste de vérification du formulaire de demande. Veuillez envoyer votre formulaire de demande, le frais de 20 $ et une enveloppe avec votre adresse et pré-affranchie de format affaires à l adresse suivante: Accès 2 aux soins de : Timbres de Pâques Canada 40, rue Holly, bureau 401 Toronto (Ontario) M4S 3C3 Veuillez prévoir de quatre à six semaines pour le traitement de votre demande et la livraison de votre carte Accès 2. Pour plus d information et des mises à jour périodiques, veuillez visiter notre site Web à l adresse carteacces2.ca Accès 2 MD est une marque déposée de Timbres de Pâques MD Canada. Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 5

Formulaire de demande de carte Accès au divertissement pour 2 Groupe consultatif national des organisations du domaine de l invalidité CANADIAN ABILITIES FOUNDATION Canadian Abilities Foundation Tél. : (416) 923-1885 Web : www.abilities.ca File Name: CNIBNational_FullColor_SmallTag For Large Size Applications Smaller tagline for primary usage *always ensure that the dividing line has a stroke of 0.5pt A.E.B.C The Key to Equality Association des Sourds du Canada Tél. : (613) 565-2882 ATS : (613) 565-8882 Web : www.cad.ca Vie autonome Canada Tél. : (613) 563-2581 ATS : (613) 563-4215 Web : www.cailc.ca Association des malentendants canadiens Tél. : (613) 526-1584 Sans frais : (800) 263-8068 Web : www.chha.ca Association canadienne des paraplégiques Tél. : (613) 723-1033 Web : www.canparaplegic.org Les Timbres de Pâques du Canada Tél. : (416) 932-8382 Web : www.easterseals.ca Société canadienne de la sclérose en plaques Tél. : (416) 922-6065 Sans frais : (800) 268-7582 Web : www.mssociety.ca Alliance for Equality of Blind Canadians Tél. : (800) 561-4774 Web : www.blindcanadians.ca Personnes d abord du Canada Tél. : (204) 784-7362 Sans frais : (866) 854-8915 Web : www.peoplefirstofcanada.ca diversityworx Access > Equity > Inclusion INCA Tél. : 1-800-563-2642 Web : www.cnib.ca/fr Diversityworx Tél. : 905-270-9679 Web : www.diversityworx.com Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 6