EXPLORATIONS BIOLOGIQUES THYROÏDIENNES Etienne Mollet 1
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE Les HT sont synthétisées dans les vésicules thyroïdiennes à partir d un acide aminé (la tyrosine) et d atomes d iode en nombre variable (besoins en iode : 100 à 150 microgr/j chez l adulte) Les HT sont couplées et stockées dans la colloïde des vésicules (thyroglobuline) et libérées en fonction des besoins périphériques principalement sous l effet de la TSH hypophysaire La T4 est une prohormone, elle est transformée (désiodase) au niveau des cellules-cibles en T3, qui est l hormone principalement active Dans les cellules-cibles, la T3 se fixe sur un récepteur cytosolique et migre dans le noyau (régulation de l expression génique) Les HT sont indispensables à la croissance (maturation osseuse) et au développement (maturation du système nerveux). Leur action générale est la stimulation des métabolismes (glucides, lipides, protides) et la production de chaleur. 2
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE L axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien : les HT (principalement la T3) provoquent un effet de freinage sur la production et la sécrétion de TRH hypothalamique, et secondairement une diminution de la sécrétion de la TSH hypophysaire. Les taux circulants de TSH et d HT varient en sens inverse : rétrocontrôle (feed-back) négatif TSH élevée : hypothyroïdie TSH abaissée : hyperthyroïdie (Quelques rarissimes exceptions confirment la règle : adénomes hypophysaires à TSH, syndrômes d insensibilité centrale aux HT) La TSH se fixe sur des récepteurs membranaires, susceptibles de provoquer l expression d anticorps stimulants : les TRAb (maladie de Basedow) Il existe aussi une autorégulation thyroïdienne, notamment en fonction des apports iodés 3
DOSAGES HORMONAUX THYROIDIENS Les HT sont transportées par des protéïnes plasmatiques. Seule la fraction libre est active : 0.01 à 0.03% pour la T4 0.1 à 0.4% pour la T3 La fraction libre des HT T4 et T3 est dosée par méthodes immunologiques (IRMA, ELISA, IFMA, IFLA) Taux plasmatiques normaux : - T4L : 12 22 pmol/litre - T3L : 2.8 6 pmol/litre 4
DOSAGES HORMONAUX THYROIDIENS la TSH est dosée par méthode radio immunologique. Plusieurs niveaux de sensibilité : - 1 re génération : 1 à 2 mu - 2 génération : 0.1 à 0.2 mu - 3 génération : 0.01 à 0.02 mu : intérêt pour le diagnostic de l hyperthyroïdie Sensibilité et spécificité : 99% Dans la population générale : valeur médiane : 1.3 à 1.8 mu/litre (répartition non gaussienne) Vraies et fausses discordances TSH/T4 : rares 5
ERREURS ET DISCORDANCES Augmentation simultanée de la TSH et des HT : adénomes hypophysaires à TSH, syndrômes d insensibilité centrale aux HT «fausses» augmentations ou diminutions de T4 par présence d auto anticorps anti-t4 Pseudo hyperthyroïdies dans contexte d affection générale sévère : TSH et LT4 (syndrome de basse T3, anomalie de la désiodation de la T4) 6
Anticorps anti-thyroïdiens Anticorps anti thyroglobuline (TG): - peu spécifiques (5 à 20% de la population générale, augmentés dans toutes les pathologies thyroïdiennes) et peu sensibles - seule indication : couplé au dosage de la thyroglobuline, marqueur de surveillance des cancers thyroïdiens différenciés après ablation totale de la thyroïde (chirurgicale et/ou isotopique) Anticorps anti thyroperoxydase (TPO): - peu spécifiques (8 à 27% de la population générale) - mais plus sensibles que les Ac anti TG : le meilleur marqueur des thyroïdites chroniques (90 à 100%) Anticorps anti récepteur de TSH (TRAb): - spécifiques de la maladie de Basedow - intérêt pour le diagnostic et comme marqueur d évolution 7
Anticorps anti-thyroïdiens Indications : anti TG : aucune, en dehors des cancers différenciés de la thyroïde anti TPO : - en 2 intention, pour confirmer une suspicion de thyroïdite chronique lymphocytaire (hypothyroïdie primitive, goître multimicronodulaire, pathologies auto-immunes) - intérêt prédictif d une dysthyroïdie sous Lithium, Interféron TRAb : après le diagnostic d hyperthyroïdie, pour confirmer si nécessaire une maladie de Basedow, et disposer d un marqueur évolutif (intérêt pour la décision d arrêt du traitement ATS). Inutile en cas d hyperthyroïdie nodulaire évidente (adénome toxique, goître multi hétéronodulaire toxique) 8
Dosage de la TSH SEULE dans toute situation de dépistage : -suspicion clinique de dysthyroïdie -risque de récidive d une dysthyroïdie - traitements à risque thyroïdiens (amiodarone, lithium, interféron...), - bilan d un goître... surveillance d un traitement d hypothyroïdie : se rappeler de la demi-vie de la T4 : délai de 8 à 12 semaines pour évaluer tout changement de posologie surveillance d un traitement d hyperthyroïdie : - - recherche et traitement d un surdosage en ATS - risque de récidive après traitement par ATS : 2 à 3 mois plus tard - risque d hypothyroïdie secondaire après chirurgie ou IRA 9
Dosage des Hormones Thyroïdiennes Abandonner l expression «T3 T4»! T4 (libre) - en complément de la TSH pour un diagnostic d hyper ou d hypothyroïdie - ou pour évaluer le début d un traitement par ATS - inutile sous traitement par LT4 T3 (libre) - généralement inutile - SAUF suspicion d adénome toxique à T4 normale 10
DOSAGES ET TESTS EXCEPTIONNELS Thyroglobuline : - marqueur des cancers thyroïdiens différenciés ( après thyroïdectomie totale - intérêt de la stimulation par le THYROGEN (TSH recombinante) - diagnostic de «l hyperthyroïdie factice» Iodémie, Iodurie : diagnostic d une surcharge iodée cachée Test au TRH : diagnostic d une hypothyroïdie minime ou centrale ou d une hyperthyroïdie atypique 11