1. Hospitalisation : analyse de la répartition des services offerts.

Hospitalisation L information sur l offre en hospitalisation d un pays (nombre de lits par habitant, répartition géographique ou par spécialité médicale) est utile pour déterminer la différence entre l existant et les «normes» en vigueur dans le pays. Elle doit permettre de définir les zones et secteurs prioritaires de renforcement de l offre. Il faut noter que la classification des lits ne fait pas l'objet d'une définition similaire selon les pays, ce qui rend limite les comparaisons Toutefois, c est surtout l analyse de l utilisation des services qui est intéressante : elle permet de repérer d éventuelles sur ou sous utilisation de structures et donc de voir dans quelle direction il faudrait intervenir sur l activité pour la rendre plus efficiente. Cependant, les raisons d une sous utilisation apparentes peuvent être multiples, par exemple : médiocre qualité des soins, coût élevé de l hospitalisation qui la rend inaccessible à une partie de la population, non notification d un certain nombre d hospitalisation du fait de la défaillance du système d information. 1. Hospitalisation : analyse de la répartition des services offerts. 1.1. Répartition par niveau : Les Tableau 1et Tableau 2 présentent, en nombre et en pourcentage, la répartition des lits de seconde référence par niveau (centres hospitaliers nationaux ou régionaux) et par localisation (capitale ou régions) dans plusieurs pays de la sous région. Tableau 1 répartition des lits hospitaliers du secteur public par type de structure Pays Nombre d hôpitaux Nombre de lits dans le pays CHN/CHU CHR Total CHN/CHU CHR districts Total Bénin 1 1 5 6 591 1150 1741 Burkina 3 9 12 1246 1246 2492 Cameroun 2 5 + 4 9 18 1838 (5) 6641 Guinée 2 7 9 920 691 1222 2833 Mali 3 5 6 11 1013 643 1656 Sénégal 4 8 12 20 1735 1592 1779 5006 Togo 5 3 8 11 4478 En ce qui concerne les lits de seconde référence, on voit que le poids de la capitale n est pas le même dans tous les pays. Alors que le Bénin dispose d un hôpital national (le CNHU de Cotonou) qui compte quand même d 1/3 des lits du pays, le Mali a presque autant d hôpitaux dans sa capitale, que dans le reste du pays pourtant très étendu. De plus, la capacité en lit est plus importante dans la seule ville de Bamako que dans l ensemble des hôpitaux de région du reste du pays. Ce biais en faveur de la capitale se retrouve dans pratiquement tous les pays de la sous région, mais à des degrés divers. 1 Annuaire des statistiques sanitaires du Benin 2002. CHR=CH Départementaux 2 Les cinq hôpitaux nationaux pour lesquels on dispose de données sont : L hôpital général, l hôpital Central et le CHU de Yaoudé, l hôpital général et l hôpital Laquintinie de Douala. 3 Les admissions sont seulement celles de court séjour 4 Source : carte sanitaire 2005 (EPH2 et EPH3) 5 Source : statistiques sanitaires du Togo, année 2003. La politique hospitalière et le financement de l hôpital en Afrique, World Bank Institute, Septembre 2005 1

Figure 1 Répartition des lits de seconde référence selon la localisation Répartition des lits entre la capitale et les régions 100% 80% 60% 40% Régions Capitale 20% 0% Bénin Burkina Guinée Mali Sénégal Plusieurs études sur la fréquentation ont montré qu une grande majorité de la population qui utilise un hôpital est issue de la ville même ou au mieux du district où il se situe. Ainsi au Burkina, 91,5% des patients hospitalisés proviendraient du district d implantation de l hôpital. 6 Cette proportion doit cependant être nuancée, car les patients donnent souvent l adresse de leur logeur en ville plutôt que leur réelle domiciliation. Les revenus des habitants de la capitale étant aussi en moyenne plus importants que ceux des régions et à fortiori des zones rurales, l offre hospitalière a donc tendance à être considérée comme en faveur des quintiles les plus riches. Il serait intéressant d avoir, comme pour la Guinée, la répartition des services entre ces hôpitaux de seconde référence et les hôpitaux de district, qui sont les structures de premier recours des populations plus vulnérables. Cependant, la faiblesse du système d information des pays ou de l organisation administrative, qui différencie insuffisamment les hôpitaux de districts des autres, rend cette comparaison difficile. Dans de nombreux pays, il n y a pas une frontière très claire pour séparer le petit hôpital de district du gros dispensaire. Le classement fonctionnel est rarement appliqué et le classement administratif, quand il existe, est souvent éloigné de la réalité fonctionnelle. Tableau 2 : répartition des lits hospitaliers entre la capitale et la province (en %) Pays Nombre de lits dans le pays Capitale Métropoles Total régionales Bénin 33,9 66,1 100 Burkina 30,0 70,0 100 Guinée 57,1 42,9 100 Mali 61,2 38,8 100 Sénégal 53,8 46,2 100 6 Rapport d évaluation de la performance hospitalière, Ministère de la Santé, direction de la tutelle des hôpitaux publics, 2004. La politique hospitalière et le financement de l hôpital en Afrique, World Bank Institute, Septembre 2005 2

1.2. Comparaison de l offre hospitalière par habitant Les données ci-dessus permettent de calculer la disponibilité relative en terme de lit de niveau 2 et 3 (CHR et CHN) par habitant. Le Sénégal dispose de la proportion la plus importante de ce type de lits par habitant, tandis que Guinée et Mali avec respectivement 1.9 et 1.5 lits pour 10 000 habitants sont en queue de peloton. Cependant, ces différences significatives peuvent être expliquées par la part plus importante des hôpitaux de district dans certains pays (en Guinée, ils représentent 43% de l ensemble de l offre hospitalière). Pour mieux analyser la situation, il faudrait connaître systématiquement le nombre de lits dans les hôpitaux de district pour savoir si ceux-ci équilibrent les disparités constatées aux niveaux de référence. Il faut noter que cette information est plus ou moins disponible car d une part ces données ne sont pas toujours suivies par l organisation en charge des hôpitaux et d autre part les lits sont souvent comptabilisés dans leur ensemble au niveau du district (on additionne ceux de l hôpital et ceux des dispensaires). Tableau 3 Nombre de lits pour 10 000 habitants Pays Population en million Nombre de lits (CHN et CHR) Nombre de lits de niveau 2 et 3 pour 10 000 hab. Bénin 6,6 1741 2,6 Burkina 12,4 2492 2,0 Guinée 8,4 1611 1,9 Mali 12,6 1656 1,5 Sénégal 9,9 3227 3,2 1.3. Répartition des lits par service dans quelques pays. Cameroun (source : annuaire MSH Europe, 2004) Tableau 4 Répartition des lits par service au Cameroun Médecine Urgences générale Maternité Pédiatrie Chirurgie Total Total pays 697 5434 2356 2233 2485 13205 % 5,3 41,2 17,8 16,9 18,8 100 Secteur public 183 2684 1248 1323 1203 6641 % 2,5 40,4 18,8 19,9 18,1 100 Le Cameroun possède une offre privée d hospitalisation (lucrative ou non) très importante comparée aux pays de la sous région. Environ la moitié des lits du pays sont issus du secteur privé. La répartition par type de service (urgence, médecine générale, maternité, chirurgie ou pédiatrie) est globalement identique pour les 2 secteurs : 40% des lits pour la médecine générale, près de 20% pour la maternité entre 15 et 20% pour la pédiatrie La politique hospitalière et le financement de l hôpital en Afrique, World Bank Institute, Septembre 2005 3

20% pour la chirurgie Sénégal (Source : carte sanitaire 2005) La répartition suivante ne concerne que les établissements publics de santé de niveau 2 (correspondant aux hôpitaux régionaux). Les hôpitaux nationaux et de district ne sont pas pris en compte. Tableau 5 Répartition des lits par service au Sénégal Médecine Urgences générale Maternité Pédiatrie Chirurgie Total Nombre 54 395 344 298 401 1492 % 3,6 26,5 23,1 19,9 26,9 100 Par rapport au Cameroun, le Sénégal présente un profil plus équilibré entre chirurgie et médecine. Cette situation peut être due à la mission spécifique des hôpitaux régionaux, qui doivent servir de structure de référence. La maternité représente 23% des lits et la pédiatrie presque 20%. Plus de 40% des lits sont destinés à traiter en particulier les pathologies maternelles et infantiles. Cette proportion importante doit être valorisée par l hôpital comme participation aux programmes prioritaires de santé mis en avant dans les objectifs de développement du millénaire (réduction de la mortalité infantile, de la mortalité maternelle ) Mali (annuaire 2003 des hôpitaux) Tableau 6 Répartition des lits par service au Mali Médecine générale Maternité chirurgie Total Nombre 729 167 628 1524 % 47,8 10,9 41,2 100 La classification malienne ne sépare pas la pédiatrie des autres services. Elle concerne seulement les hospitalisations de court séjour dans les Etablissement publics hospitaliers (EPH) nationaux et régionaux. On voit une très faible part de la maternité comparée aux autres pays. Cette situation explique que les accouchements se réalisent peu à l hôpital. Ainsi, seulement 2.5% des femmes accouchent à l hôpital au Mali, contre près de 10% au Sénégal. Ce faible taux peut être rapproché de la situation de la mortalité maternelle, particulièrement élevée au Mali : avec 1200 décès pour 100 000 naissances vivantes. Ce pays a le 7 ème taux le plus élevé de la planète (sur 177 pays). 2. Hospitalisation : Utilisation des services 2.1. Répartition par niveau : Les tableaux Tableau 7 et présentent, en nombre et en pourcentage, la répartition des journées d hospitalisation et des entrées (approximation du nombre d hospitalisés) par niveau (centres hospitaliers nationaux ou régionaux) dans 5 pays de la sous région. La politique hospitalière et le financement de l hôpital en Afrique, World Bank Institute, Septembre 2005 4

Tableau 7 Répartition des journées d hospitalisation et des hospitalisé Pays Nombre de journées d hospitalisation Nombre d hospitalisés (admissions) CHN/CHU CHR Total CHN/CHU CHR Total Bénin 7 158973 139681 298654 16996 30270 47266 Burkina 189012 170287 359299 37057 41715 78772 Guinée 255972 190654 446626 21623 27839 49462 Mali 8 178076 88748 256674 26510 16942 43452 Sénégal 9 533592 254140 787732 58807 51936 110743 Togo 426875 73150 Pour tous ces pays, un double constat peut être fait : Les journées d hospitalisation ont lieu en majorité dans les structures nationales de la capitale (pour tous les pays, les CHN représentent plus de 50% des hospitalisations) Figure 2 Répartition des journées d'hospitalisation selon le type de structure répartition des journées d'hospitalisation selon la structure 100% 80% 60% 40% CHR CHN 20% 0% Bénin Burkina Guinée Mali Sénégal Cependant, en nombre d entrées, l ensemble des hôpitaux régionaux représentent encore la majorité des hospitalisations. Tableau 8 Répartition des journées d hospitalisation et des hospitalisés (%) Pays Nombre de journées d hospitalisation Nombre d hospitalisés (admissions) CHN CHR Total CHN CHR Total Bénin 53,2 46,8 100 36,0 64,0 100 Burkina 52,6 47,4 100 47,0 53,0 100 Guinée 57,3 42,6 100 43,7 56,3 100 Mali 69,4 34,6 100 61,0 39,0 100 Sénégal 67,4 32,6 100 53,1 46,9 100 7 Annuaire des statistiques sanitaires du Benin 2002 CHR=CHDépartementaux 8 Les admissions sont seulement celles de court séjour 9 Source : carte sanitaire 2005 (EPH2 et EPH3) La politique hospitalière et le financement de l hôpital en Afrique, World Bank Institute, Septembre 2005 5

Cette situation s explique par une durée moyenne de séjour (DMS) en général bien plus élevée dans les hôpitaux nationaux. Ainsi au Bénin, la DMS au CNHU est le Tableau 9 Durées moyennes de séjour double de celle des établissements Pays DMS DMS DMS régionaux. En Guinée, la DMS dans les CHN CHR nationales hôpitaux nationaux Ignace Deen et Donka Bénin 9,35 4,61 7,06 atteint presque 12 jours, alors qu elle n est Burkina 5,10 4,08 4,56 que de 7 jours dans les CHR du pays. Cette différence entre hôpitaux nationaux et Cameroun 3,84 régionaux peut être due au traitement de Guinée 11,84 7,00 7,79 pathologies différentes. Toutefois, sachant Mali 6,62 5,19 6,06 que la plupart des hospitalisations concerne Sénégal 9,07 4,89 7,11 Togo 10 9,00 5,50 6,00 les habitants de la ville d implantation de l hôpital et que les cas de références restent relativement peu fréquents, une différence aussi significative pose question. Parmi les possible explications on peut avancer que les populations des régions, plus pauvres, cherchent à raccourcir au maximum leur séjour pour minimiser les dépenses ou à l inverse que les hôpitaux des capitales fournissent des services de longue durée tels que les soins de fin de vie complètement inaccessibles aux populations des régions. Ces données montrent tout l intérêt d enquêtes sur la fréquentation des hôpitaux afin de mieux caractériser les patients et les séjours. Cela permettrait de saisir la marge existante pour optimiser l utilisation des services d hospitalisation en réduisant les séjours. Avec l autonomie des hôpitaux de telles données pourraient être exigées par la tutelle dans le cadre des rapports d activité que devraient fournir les établissements. Elles permettraient d inclure cette dimension dans une contractualisation sur la performance. Figure 3 Durées moyennes de séjour Comparaison des durées moyennes de séjour dans plusieurs pays 15 10 5 DMS CHN DMS CHR DMS total 0 Bénin Burkina Guinée Mali Sénégal Togo L idée que les durées moyennes de séjour sont sans doute liées en grande partie à des facteurs autres que la pathologie est renforcée par les différences observées entre pays. Compte tenu du profil démographique et épidémiologique globalement similaire, les hôpitaux des cinq pays font face aux mêmes types de pathologies. Ces différences laissent donc penser que la prise en charge se fait de façon différente dans les pays et qu elle ne correspond pas toujours aux protocoles les plus efficaces. Alors que les hôpitaux nationaux devraient optimiser 10 Pour le Togo, la DMS est calculée par région et non par type d établissement. Soit 9 jours en moyenne à Lomé et 5 à 6 jours pour les autres régions. La politique hospitalière et le financement de l hôpital en Afrique, World Bank Institute, Septembre 2005 6

leurs ressources par une intensification de l utilisation de leurs facteurs de production, ces différences importantes devraient pousser les responsables nationaux à inscrire cette préoccupation dans le cadre de la réforme hospitalière. 2.2. Utilisation relative des services dans les pays Tableau 10 Taux d'admission hospitaliers Population (en Nombre millions) d hospitalisation taux de recours (hôpitaux régionaux et nationaux, sauf Togo : toutes structures) Bénin 6,6 42 266 6,4 Burkina 12,4 78 772 6,2 Guinée 8,4 49 452 5,9 Mali 12,6 43 997 3,5 Sénégal 9,9 110 743 11,2 Togo 11 4,9 73 150 14.9 Le taux de recours à l hôpital est d un niveau très différent selon les pays. Il atteint plus de 10% pour le Sénégal mais seulement 3,5% pour le Mali (Tableau 10). Figure 4 Comparaison des taux d hospitalisation avec le PIB par tête 2500 2000 12 10 PIB par hab 1500 1000 8 6 4 taux d'admission hop regionaux et nationaux 500 0 Mali Bénin BurkinaSénégal Guinée 2 0 Linear (taux d'admission hop regionaux et nationaux) Malgré le nombre limité d observations, on peut observer une faible corrélation entre le PIB par habitant (calculé en parité de pouvoir d achat) et l utilisation des services hospitaliers (Figure 4). En particulier, on voit que malgré un PIB par habitant important, la Guinée dispose d un taux d hospitalisation relativement faible. Cette situation pourrait être expliquée par une population Guinéenne plus rurale et par un PIB particulièrement mal réparti entre les habitants. Cependant, l étude des relations entre taux d urbanisation et utilisation des services hospitaliers (Figure 5) montre là encore une corrélation non évidente. 11 La répartition par niveau pour le Togo n étant pas disponible ; il s agit du taux global d hospitalisation. Il ne peut donc être comparé avec celui des autres pays. La politique hospitalière et le financement de l hôpital en Afrique, World Bank Institute, Septembre 2005 7

Figure 5 Comparaison des taux d'hospitalisation avec la proportion de population urbaine dans le pays. 60 50 40 30 20 10 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 proportion population urbaine taux d'admission hop regionaux et nationaux 0 BurkinaGuinée Mali Bénin Sénégal 0.00 Ces variations dans les taux de recours aux formations hospitalières de deuxième et troisième niveau peuvent être dues : A une différence de l attractivité de l hôpital due à la qualité plus ou moins bonne des soins délivrés ; A l adéquation plus ou moins forte entre les services offerts par les hôpitaux les demandes et les besoins des populations ; A des problèmes d accessibilité financière et/ou géographique des populations ; A un recours plus ou moins important à des structures de premier niveau ; A un recours plus ou moins important au secteur privé (avec ou sans but lucratif) et au secteur traditionnel. Dans tous les cas, une très faible utilisation des services pose la question de l adéquation de l offre hospitalière avec les besoins et la demande des populations. Cela doit inciter l hôpital à mieux se positionner : redéfinition du paquet minimum d activités, révision de la tarification, normes de qualité, meilleure organisation de la référence pour recevoir les patients dont l état nécessite un plateau technique plus important Box : Les raisons de la faible utilisation des services d hospitalisation au Bénin Le mode de paiement, particulièrement important pour les traitements très coûteux tels que les hospitalisations, est un facteur qui influe sur la décision de se faire soigner et sur le choix du prestataire. Dans les infrastructures publiques, des montant substantiels sont exigés à titre d avance avant le début du traitement ; parfois, l avance dépasse le coût total éventuel du traitement. En revanche, les centres privés gérés par des religieux tout comme les tradipraticiens offrent des facilités de paiement (acomptes ou versement en nature) que les personnes plus pauvres trouvent plus adaptées à leurs revenus. Cet aspect est très important surtout pour les hospitalisations. Selon une étude récente, le coût total d un accouchement dans les hôpitaux publics varie en moyenne entre 15 dollars EU pour un accouchement spontané et 256 dollars EU pour un accouchements avec complications graves 12. Bien que ce montant inclue le coût du transport et les frais non médicaux durant le séjour à l hôpital, la plupart des dépenses ont concerné les médicaments, les services professionnels et les interventions chirurgicales ; les tarifs payés à l hôpital représentaient environ 65 % des frais 12 Borghi et al. 2003 «Coûts des accouchements avec complications graves pour les femmes et leurs familles au Bénin et au Ghana.» Planification de la politique de santé 18(4) : 383-390/ L hôpital national et un hôpital secondaire de référence de Porto-Novo ont fait l objet de l étude. La politique hospitalière et le financement de l hôpital en Afrique, World Bank Institute, Septembre 2005 8

médicaux. Le tarif pour un accouchement spontané était de 3 dollars EU au CHD et de 6 dollars à l hôpital national ; mais le tarif d une césarienne ou d autres opérations variaient énormément (de 20 à 42 dollars au CHD et 43 à 129 dollars au CNHU). Le tarif global d un accouchement spontané s élevait à environ 2% des dépenses annuelles en liquide d un ménage ; mais un accouchement avec complications graves pouvait coûter l équivalent de 34 % des dépenses du ménage. Les facilités de paiement offertes par les hôpitaux privés atténuent les effets de dépenses potentiellement catastrophiques, un mécanisme qui n a pas encore été instauré dans le secteur public. Extrait du Rapport Analytique Santé et Pauvreté au Bénin, Banque Mondiale, 2004. Une autre façon de mesurer l utilisation des services disponibles est de calculer les taux d occupation des lits : le nombre de journées d hospitalisation réalisées sur le nombre de journées potentielles (nombre de lits * 365 jours de l année). Tableau 11 Taux d occupation des lits. Pays TOL CHN TOL CHR TOL National Bénin 0,74 0,33 0,47 Burkina 0,42 0,37 0,39 Guinée 0,76 0,76 0,76 Mali 0,48 0,39 0,45 Sénégal 0,84 0,47 0,67 Togo 0.26 Le Tableau 11 permet de souligner une sous utilisation quasi générale des hôpitaux. Alors que l environnement sanitaire et démographique justifierait une couverture en lit souvent plus importante que celle qui existe (la norme OMS lits/habitant est rarement atteinte), la fréquentation actuelle inciterait à penser qu il y a un excès de lits. En effet, à part la Guinée (TOM à 76%), les autres pays sont encore très loin des 85% d occupation qui représentent une norme d utilisation efficiente des ressources. Avec des taux inférieur à 50% (et même à 40% dans les CHR) au Bénin, au Burkina, au Mali ou au Togo, soit : les populations évitent de fréquenter l hôpital et il faut en déterminer les raisons ; l enregistrement de l activité est mauvaise et en particulier dans des structures éloignées de la capitale et il faudrait implanter des mécanismes correctifs. De plus, ce tableau montre que les lits ont un taux d occupation en général plus élevé dans les structures de niveau 3, en particulier au Bénin et au Sénégal. L impact de la pauvreté plus important dans les régions périphériques peut constituer une explication de cette observation. Une enquête menée au Bénin par le CREDESA en 1997 a montré que le coût relativement élevé des prestations dans les hôpitaux régionaux comparé au niveau de vie des populations, conduisait bon nombre de personnes référées à rentrer chez elles. En conclusion, même si le nombre de lits semble souvent être théoriquement insuffisant, en particulier en zone rurale, leur faible utilisation doit conduire, avant d envisager une augmentation de capacité, à s interroger sur les raisons de la désaffection des hôpitaux par une population pourtant fragile. Pour ce qui concerne l obstacle financier qui touche une large part de la population, la partie consacrée au financement de l hôpital détaille la situation et les solutions. La politique hospitalière et le financement de l hôpital en Afrique, World Bank Institute, Septembre 2005 9