HOSPITALISATION PRIVEE :

HOSPITALISATION PRIVEE : POURQUOI LA CONVERGENCE TARIFAIRE EST POSSIBLE ET VITALE LA CONVERGENCE TARIFAIRE CONSTITUE L UNE DES CONDITIONS DE LA SAUVEGARDE DE NOTRE SYSTEME DE SANTE Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 1/14

Plan I- L Hospitalisation Privée : une place essentielle dans l offre de soins II- Emploi des deniers publics : l excellence des cliniques II-1 Les écarts de coûts sont démontrés II-2 La preuve par l IGAS II-3 La preuve par l Assurance Maladie II-4 La preuve par l ATIH Agence Technique pour l Information Hospitalière III- Hôpital public : un problème de gestion III-1 Du discours à la réalité : sortir le secteur hospitalier public d une culture plutôt que d une situation de déficit III-2 Des charges de personnel non maîtrisées, un absentéisme chronique, autant de facteurs de déficit IV- Cliniques : une qualité des soins appréciée et reconnue V- Convergence tarifaire : un objectif réalisable à court terme et un enjeu vital V-1 Quatre raisons pour une convergence V-2 La convergence est possible V-3 Agir en synergie avec la convergence : orienter l activité hospitalière vers les cliniques privées et expérimenter des contrats de gestion Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 2/14

I- L HOSPITALISATION PRIVEE : UNE PLACE ESSENTIELLE DANS L OFFRE DE SOINS Quelques chiffres clés : Plus du tiers des établissements de santé sont des cliniques 1 052 établissements de santé sur un total de 2 852 (source : statistiques de la SAE, Ministère de la Santé, données 2005) Le cinquième des capacités totales en lits et places d hospitalisation 91 191 lits et 9 995 places en 2005 (toutes disciplines confondues) sur un total de 448 505 lits et 53 136 places 40 000 médecins libéraux et salariés y exercent 130 000 emplois non médicaux Elles prennent en charge et soignent 7 millions de patients par an en réalisant : Plus du tiers des 10 millions d entrées en hospitalisation complète de court séjour (médecine, chirurgie et obstétrique) : les cliniques sont particulièrement actives dans le secteur de la chirurgie avec 60% des entrées dans cette seule discipline 30 % des entrées en moyen séjour (soins de suite et de réadaptation) et près de 20 % en psychiatrie la moitié de l activité des alternatives à l hospitalisation de court séjour (dont 70 % des séjours en chirurgie ambulatoire) et le quart des hospitalisations de jour de soins de suite et de réadaptation. Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 3/14

II- EMPLOI DES DENIERS PUBLICS : L EXCELLENCE DES CLINIQUES II-1 Les écarts de coûts sont démontrés Quoiqu en disent certains dont l intérêt est de brouiller les pistes (et qui abusent de manœuvres dilatoires consistant à réclamer sans cesse de nouvelles études sur le sujet), la comparaison du coût pour l assurance maladie des séjours hospitaliers selon qu ils sont réalisés en clinique ou à l hôpital ne pose aucune difficulté. Elle s avère : simple parce qu il suffit de comparer des barèmes de tarifs publiés chaque année par arrêté ministériel paru au Journal Officiel, simple parce qu il suffit d ajouter aux tarifs du secteur privé le montant des honoraires facturés par les médecins à l occasion du séjour hospitalier. Ces données figurent sur les factures des cliniques donc en la possession de l assurance maladie simple enfin car le barème de tarifs comprenant près de 700 GHS, il suffit pour déterminer un écart moyen de comparer le coût total des séjours hospitaliers valorisés soit aux tarifs publics soit aux tarifs privés auxquels les honoraires des médecins sont ajoutés. II-2 La preuve par l IGAS Ce travail a été réalisé par l IGAS en 2006 sur la base des données 2005 («Mission d appui sur la convergence tarifaire public privé», rapport n 2006/009, janvier 2006) et a permis de conclure que le coût moyen pour l assurance maladie d un séjour hospitalier était 81% plus cher dans le secteur public que dans le secteur privé 1, alors même que les missions dites de service public sont financées par ailleurs par les MIGAC à hauteur de 6 milliards d euros en 2008. Celles-ci représentent ainsi plus de 17% des ressources des établissements publics contre moins de 0,5% pour les cliniques. II-3 La preuve par l Assurance Maladie De façon plus précise, l assurance maladie a opéré le même calcul en y intégrant les dépassements d honoraires pratiqués et sur la base de données 2006 de meilleure qualité. L écart observé ramené au tarif privé entre le public et le privé s établissait à 60%. Enfin, un travail plus récent encore, présenté notamment au Comité d Evaluation de la T2A et réalisé par la CNAMTS, a permis d établir une comparaison du coût pour l assurance maladie de la prise en charge d un même patient (à partir d un case-mix standardisé permettant de prendre en compte l effet de spécialisation et la différence de profil d activité médicale des établissements avec intégration non seulement des dépassements d honoraires mais aussi des soins réalisés en externe dans les 15 jours qui précèdent et suivent l hospitalisation. Au final, les conclusions de cette étude révèlent un différentiel de 57% entre les cliniques et l ensemble du secteur public 1 Ou calculé dans l autre sens, les cliniques sont 40% moins chères que les établissements publics. Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 4/14

Tous payeurs confondus, un séjour hospitalier public coûte à pathologie identique 60% de plus qu un séjour en clinique privée. 2. Résultats : dispersion des coûts pour l AM (3) Catégorie Cliniques Nombre d établissements 645 Coût moyen pondéré pour l assurance maladie () 1 496 Centres hospitaliers Etab. privés non lucratifs CHRU (yc AP-HP) CLCC Total 399 111 31 20 1206 2 307 2 421 2 749 2 813 2 145 II-4 La preuve par l ATIH Agence Technique pour l Information Hospitalière L estimation est confirmée par l ATIH grâce à «l Etude Nationale de Coût» commune aux établissements publics et privés (réalisée sur la base de données de l année 2006 et publiée le 2 octobre dernier par l Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation). Sur environ 722 GHM étudiés (Groupes Homogènes de Malades ou types de séjours dans la classification du PMSI) 677 ont un coût supérieur dans le secteur public par rapport au secteur privé pour un surcoût de près de 8,5 milliards d euros (base activité 2007) Seulement 45 GHM ont un coût supérieur dans le secteur privé par rapport au secteur public, pour un surcoût d un peu plus de 50 millions d euros (base activité 2007). Malgré ces études concordantes, indépendantes et toutes réalisées au plus haut niveau d expertise, la Fédération de l Hospitalisation Publique (la FHF), quand elle accepte de considérer les chiffres qui précèdent, continue à mettre en avant le propos selon lequel les écarts sont calculés sur la base de données non comparables, certains facteurs n étant pas pris en compte dans la comparaison. Parmi les facteurs qui peuvent être évoqués pour expliquer les écarts de coûts, l IGAS en avait listé 16 dans son étude de 2005. Pour autant leur impact supposé est d importance très variable allant du majeur (la mauvaise mesure de la gravité des cas par la classification des GHS) à des impacts plus anecdotiques sur le plan économique (le coût de la gestion des crises). Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 5/14

Dans le cadre des travaux sur l Etude Nationale de Coût Commune (aux secteurs public et privé), l ensemble des fédérations et le ministère de la santé se sont mis d accord sur les facteurs dont il convenait d évaluer prioritairement l impact en raison de leur importance. Ont été listées ainsi trois priorités : la révision de la classification des GHS, le coût de la prise en charge des patients précaires et le coût de la permanence des soins. Pour ces trois chantiers, les résultats devraient être disponibles (bien que non encore présentés aux fédérations) pour le débat parlementaire du PLFSS 2009. Néanmoins, il est d ores et déjà possible d anticiper que la prise en compte de ces facteurs ne sera pas de nature à modifier l ordre de grandeur des écarts de coûts entre les deux secteurs, même s il est évident et légitime qu ils les réduiront 2. Dès lors, les écarts observés entre public et privé ne sauraient renvoyer à d autres facteurs explicatifs que l insuffisance de productivité du secteur public. Une illustration parmi d autres : Mesurée en nombre d actes opératoires (K opératoires), la productivité des cliniques est plus de deux fois supérieure à celle des centres hospitaliers publics. (Données reprises dans le rapport du Pr Guy Vallancien : «L évaluation de la sécurité, de la qualité, et de la continuité des soins chirurgicaux dans les petits hôpitaux publics en France», Paris, Ministère de la Santé, 2006). 2 Personne ne conteste l existence d une petite frange de patients très complexes pris en charge dans les établissements publics (CHU) ni que ceux-ci concourent proportionnellement plus que les cliniques à l accueil des plus démunis ou à la permanence des soins. En revanche, il convient d une part de mesurer que concourir proportionnellement plus ne veut pas dire que les établissements publics en aient le monopole (les cliniques de zones urbaines défavorisées accueillent davantage de patients démunis que les hôpitaux installés en centre ville), d autre part les surcoûts induits par ces obligations ne sauraient expliquer plus que quelques pourcents de l écart de coût mesuré entre les deux secteurs. Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 6/14

III- HOPITAL PUBLIC : UN PROBLEME DE GESTION III- 1 Du discours à la réalité : sortir le secteur hospitalier public d une culture plutôt que d une situation de déficit Les hôpitaux publics annoncent un déficit global de l ordre de 800 millions d euros pour 2008 (après 254 millions de déficit en 2006 et 400 annoncés en 2007), et ce malgré une tarification particulièrement favorable. L origine de ce déficit n est pas à rechercher dans une insuffisance de recettes mais dans une absence d optimisation des ressources. D après les résultats d une étude réalisée par l EHESP et l Université de Rennes I pour la période 1983-2004, «même si l on prend en compte l indice des prix de l hospitalisation, les masses financières en volume ont connu une croissance supérieure à celles des activités» (Gestions Hospitalières, cahier 212, mars 2008) Le rapport réalisé conjointement par des membres de l IGAS et des Conseillers Généraux sur le «contrôle des mesures prises pour le retour à l équilibre financier des hôpitaux perdants à la T2A» (janvier 2008) a mis en évidence les maigres résultats de ces aides (300 millions d euros en 2004). Inefficaces du point de vue de l investissement, ces aides l ont été tout autant du point de vue de l amélioration du fonctionnement des établissements, certains ayant même continué à recruter des personnels alors qu ils étaient déjà en situation de sureffectif. Certaines des conclusions de ce rapport sont tout aussi éclairantes qu inquiétantes : «Tout se passe comme si certains établissements s étaient durablement installés dans une culture de déficit» «Dans certains cas la dégradation financière en cours (malgré les aides octroyées) amène à douter du réalisme des programmes d investissement prévus» Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 7/14

A ce type d aides, il convient de privilégier l incitation à une meilleure maîtrise des charges, et ce notamment par la mise en œuvre de dispositions incitatives combinant égalité des tarifs et émulation par une concurrence sur la qualité. III-2 Des charges de personnel non maîtrisées, un absentéisme chronique, autant de facteurs de déficit Entre 1997 et 2005, l activité des établissements de santé a augmenté de 1,1 % par an en nombre de séjours, et diminué de 1 % en nombre de journées d hospitalisation (source : DREES, octobre 2007). Pendant la même période les effectifs non médicaux du secteur hospitalier public ont évolué au rythme annuel de + 1,7 % par an, soit à un rythme deux fois plus élevé que dans l hospitalisation privée. Cette évolution pèse lourdement dans les déficits des hôpitaux publics, mais également sur le déficit de l Assurance Maladie. Les dépenses de personnel des hôpitaux publics représentaient en effet 35,86 milliards d euros en 2006 au sein de l ONDAM Malgré les moyens exceptionnels dont il dispose, le secteur hospitalier public n a pas davantage su maîtriser un absentéisme chronique : le taux d absentéisme y est en effet proche de 10 %, soit un niveau deux fois plus élevé que celui des cliniques privées («Synthèse des données sociales hospitalières pour l année 2004», Ministère de la Santé, Février 2007). Or une enquête réalisée par DEXIA-SOFCAH sur la période 1998-2005 révèle par ailleurs que «le coût annuel moyen des absences pour raisons de santé, par agent a progressé de 23 % dans la fonction publique hospitalière», sachant que le coût moyen par agent d une absence (toutes catégories d emploi confondues) s élève à près de 2 300 euros (sans compter les dépenses médicales) dans une fonction publique hospitalière qui compte plus de 800 000 salariés. Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 8/14

IV- CLINIQUES : UNE QUALITE DES SOINS APPRECIEE ET RECONNUE Tous les établissements de santé français, publics et privés, sont soumis à une procédure d accréditation-certification. Le bilan de la «version 1» de la procédure d accréditation-certification des établissements de santé réalisé par l ANAES (devenue Haute Autorité de Santé) en 2004, laisse apparaître l exemplarité des cliniques en matière de politique de qualité. Près du quart des cliniques ont été accréditées sans recommandation (contre 4 % seulement pour les hôpitaux publics) et 86 % l ont été sans aucune réserve (61 % des hôpitaux publics). Résultats de l accréditation (source : comptes-rendus d accréditation, ANAES, octobre 2004) Secteur public Secteur privé non lucratif (PSPH + CLCC) Secteur privé lucratif (cliniques) Sans recommandation 19 (4%) 25 (9%) 104 (22 %) Avec recommandation(s) 281 (57 %) 167 (67 %) 299 (64 %) Avec réserve(s) 182 (37 %) 61 (24 %) 63 (13 %) Avec réserve(s) majeure(s) 10 (2 %) 2 (1 %) 2 (0 %) Total 492 255 468 Cette exemplarité est confirmée avec la deuxième itération de la certification dite V2, pour laquelle les cliniques obtiennent 62% de certification simple (sans réserve) contre seulement 29% pour les établissements publics et 54% pour les établissements PSPH. Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 9/14

Répartition des décisions selon le statut 70% 60% 62,44% 54,33% 61,90% 50% 43,31% 40% 30% 28,96% 34,39% Certification Certification avec suivi 20% 10% 0% 8,60% 2,36% 3,70% Certification conditionnelle Public Privé non lucratif Privé lucratif Des coûts moindres ne signifient donc pas une qualité moindre, et la réduction des coûts n empêche pas d améliorer la qualité des soins Il convient donc une fois pour toute d éliminer le chantage à la baisse de la qualité des soins. L ANAES puis la HAS l ont montré, la non qualité a un coût et ce sont la plupart du temps les mêmes établissements qui cumulent mauvaise qualité de service et coûts élevés. Les Français aiment leurs hôpitaux mais ont davantage confiance en leurs cliniques «Enfin, sur le sujet des hôpitaux, ils (les Français) se montrent attentifs : ils choisissent à 69 % leur hôpital en fonction de sa réputation, et seulement 42 % en raison de sa proximité. Ils sont 56% à juger médiocre la qualité des soins dans les petits hôpitaux. Presqu un tiers d'entre eux «estiment que la qualité des soins s'est détériorée dans les hôpitaux publics». Et, s'ils sont néanmoins 60 % à juger qu'ils sont bien soignés dans les hôpitaux publics, ce taux monte à 65 % pour les cliniques privés». Libération, 2 octobre 2008, sur le dernier baromètre santé IFOP Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 10/14

V- CONVERGENCE TARIFAIRE : UN OBJECTIF REALISABLE A COURT TERME ET UN ENJEU VITAL V-1 Quatre raisons pour une convergence a. Son inscription dans la loi Le principe de la convergence des tarifs a été inscrit dans la loi en même temps que l ensemble du dispositif de tarification à l activité. En dépit des difficultés, notamment liées à la mise en œuvre de la convergence intra-sectorielle, l hospitalisation privée s est engagée dans cette réforme convaincue de la sincérité des engagements de l Etat. La remise en cause de cet engagement ne manquerait pas de s inscrire dans la série trop longue des engagements non tenus qui mettent en cause la crédibilité des pouvoirs publics. b. Une question d équité Ce point est essentiel. Aucune raison ne justifie qu une prestation soit payée à un tarif différent au motif du statut juridique du producteur. Derrière cette affirmation d ordre générale, il y a la réalité économique des salariés qui n ont aucune raison de se voir imposer des obligations de productivité supérieure pour des salaires inférieurs alors même que les prestations sont fixées dans les deux cas par l Etat et financées par l assurance maladie. c. Un impératif économique pour l assurance maladie Quatre raisons font de la convergence tarifaire un impératif économique : Le gain potentiel permis par un alignement des tarifs du secteur public sur des cliniques (honoraires inclus) est de plus de 12 milliards. L enjeu d une convergence même partielle est par conséquent considérable dans le contexte de déficit des comptes sociaux que connaît la France depuis plus de 20 ans. Le constat opéré sur le montant de la dépense publique peut être réalisé en dynamique. Sur la base d une croissance tendancielle de l activité de l ordre de 1% par an, le coût annuel pourrait être réduit de 126 Millions d euros si l activité supplémentaire était réalisée au tarif du secteur privé. Dépenses hospitalières financées à l'activité 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000-11710 18736 31 500 31500 Répartition 2006 Application tarifs publics au privé Economie potentielle de 12,6 Milliards 11710 14052 18900 22680 Application tarifs privés au public Application tarif cible privé (+20%) aux 2 secteurs Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 11/14

600 500 400 300 200 100-432 Coût 1% de croissance 502 Répartition 2006 Application tarifs publics au privé 306 Application tarifs privés au public Economie potentielle de 126 Millions par an 367 Application tarif cible privé (+20%) aux 2 secteurs L insuffisance de certains tarifs constitue un facteur de fragilité pour l hospitalisation privée dont les résultats économiques se révèlent particulièrement instables au niveau des entreprises (50% des cliniques ont connu un résultat négatif au cours des trois dernières années). Cette fragilité est également une source de dépenses supplémentaires pour l assurance maladie quand elle aboutit à un transfert d activité vers le secteur public. A titre d illustration concrète, les difficultés économiques rencontrées par les maternités privées ont conduit à un transfert de parts de marché de 50 000 accouchements sur les 7 dernières années. Sur la base d un différentiel de prix de 800, ce sont chaque année 40 Millions d euros qui sont inutilement mis à la charge de l Assurance Maladie. Enfin, le niveau moindre des salaires dans le secteur hospitalier privé constitue une menace en terme d attractivité des emplois offerts dans un contexte qui pourrait voir ressurgir de nouvelles tensions sur le marché de l emploi. Ce marché connaît en effet une situation de tension chronique qui se traduit par un turnover important (14,3%) des personnels soignants attirés par les hôpitaux publics. La perspective d un accroissement du nombre de départs en retraite dans le secteur public ne manquera pas si les hôpitaux maintiennent le même niveau d emploi d augmenter les prélèvements à la sortie des écoles paramédicales. d. Une nécessité pour l organisation sur secteur hospitalier (coopération) La coopération entre établissements publics et privés apparaît en de nombreux points du territoires comme la seule réponse à la raréfaction du temps médicale et à l obligation de combiner sécurité et permanence de soins tout en maîtrisant la croissance des dépenses. La mise en commun des moyens n est toutefois possible que si les structures de coût ne sont pas trop éloignées. Dans de nombreux cas aujourd hui, la coopération est rendue économiquement non viable pour les cliniques qui remboursent au titre des moyens mutualisés des sommes (en raison des coûts de production des établissements publics) quasiment égales au tarif de facturation de leur GHS. Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 12/14

V-2 La convergence est possible Si les écarts de coûts sont avérés et que leur réduction est justifiée, se pose enfin la question de la faisabilité. Cette question doit être traitée en plusieurs temps. En premier lieu, il conviendrait que les établissements publics soient réellement tenus de respecter la discipline propre à toute entreprise qui est d aligner ses charges sur ces recettes et non l inverse. En deuxième lieu, les déficit accumulés doivent être soldés en mobilisant le patrimoine des établissements au même titre que ce que pratiquent les établissements privés de soins. En troisième lieu, un premier objectif de convergence pourrait être atteint si la convergence intra sectorielle du l hôpital public se faisait en direction non pas de la moyenne mais du décile d établissements publics les plus performants. En quatrième lieu, il convient de rappeler que le turn-over hospitalier s établit chaque année à plus de 6%, avec une amplification à attendre dans les prochaines années du fait des embauches importantes des années 70. Une baisse des budgets hospitaliers à hauteur de 2% par an est possible dans l hypothèse d un remplacement pour deux départs. Equitable et incitative à une meilleure gestion, la convergence tarifaire constitue un enjeu vital pour les cliniques et l une des conditions de la sauvegarde de nos systèmes de santé et de Sécurité Sociale. V-3 Agir en synergie avec la convergence : orienter l activité hospitalière vers les cliniques privées et expérimenter des contrats de gestion Les cliniques privées sont à même d assurer tant la prise en charge de soins légers que d activités particulièrement complexes. A l heure actuelle, des activités lourdes et complexes telles les interventions de chirurgie cardiaque sont réalisées dans certaines cliniques privées. Ceci est le cas pour de nombreuses autres catégories d intervention où le secteur privé peut se développer si on ne l en empêchait notamment en restreignant délibérément leur accès à de nouvelles autorisations : urgences, réanimation et soins intensifs, cardiologie interventionnelle D autres voies sont également possibles à l instar de nos voisins européens. Ainsi, en Allemagne, par exemple, «l abandon du statut juridique public et la constitution d une société de droit privé font partie des mesures de restructuration radicales entreprises dans les hôpitaux allemands pour améliorer leur situation financière» (Gestions Hospitalières n 441, décembre 2004). Loin d être limité à des établissements de petite taille, Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 13/14

ce mouvement de privatisation concerne les CHU (le premier a été privatisé en 2006) ainsi que les «cliniques universitaires». Un premier bilan en a été dressé en 2007. Il est particulièrement révélateur : La formation des jeunes chirurgiens est toujours d aussi bonne qualité, La qualité des soins y est excellente alors même que leur prix de revient a diminué Le redressement de la situation financière est largement amorcé En Espagne ou en Suède, ce sont des établissements publics qui se voient confiés en gestion à des opérateurs privés. Ainsi, alors que la France s est longtemps distinguée en Europe par l importance de son secteur privé (ce qui lui a évité les files d attentes que connaissent tous les pays à monopole public), on assiste en Europe à une évolution particulièrement dynamique qui vise à étendre, sous des formes juridiques variées la part du secteur privé. La FHP propose ainsi qu il soit possible, à titre expérimental, de confier par contrat, la gestion d établissements publics en situation de déficit chronique, à des opérateurs privés. Octobre 2008 FHP Fédération de l Hospitalisation privée 14/14