Événements Thromboemboliques

La PRÉVENTION des Événements Thromboemboliques par Marjorie Exantus Fellow en Thrombose Hôpital Général G Juif Mtl RV Médecine M Interne

Cas clinique Mise en situation

Mme Hart - patiente de 55 ans, active sans antécédents médicauxm - Admise pour une cholécystectomie cystectomie ouverte élective - Post-op opératoire : sans complications - La nuit avant son congé de l l hôpital : (jour #5 post-op): op): ARRÊT T CARDIAQUE SOUDAIN DÉCÈS S malgré les mesures de réanimation r aggressives

AUTOPSIE Embolie pulmonaire Massive

Le décès d s de Mme Hart : TRAGIQUE Pas Rare PRÉVENABLE Potentiel de litige

Introduction Les Événements Thromboemboliques ( ETE ) incluent - TPP : thrombophlébites bites profondes - EP : embolies pulmonaires Importantes causes de morbidité et mortalité chez les patients hospitalisés

TPP Thrombophlébite bite Profonde

Embolie Pulmonaire

Donnée e probantes 70% de tous les ETE sont attribuables à une récente r hospitalisation La 2 e cause de prolongation du temps d hospitalisationd La 3 e cause de mortalité Impact direct sur le temps de séjour s et les coûts de santé

Épidemiologie ETE Risque augmente avec l âgel 1 2/1000 personnes par année Hommes = Femmes patients avec TPP ~ 50% - Non-provoqués ou idiopathique ~ 25% facteurs de risques transitoires ½ chirurgical ½ non-chirurgical ~25% avec cancer

Rationel pour la thromboprophylaxie 1. Très s fréquent chez la majorité des pts hospitalisés 2. Conséquences des ETE sans prévention sont nombreuses: décès, EP, recurrences ETE, Sd Postphlebitiques, complications de l anticoagulation 3. La thromboprophylaxie est efficace, sécuritaire et coût-efficiente

70-80% des EP fatales se présentent chez les pts médicaux et non chirurgicaux Hospitalisation pour une condition médicale aigüe est associée de façon indépendante à une de 8x du risque d ETE Le fardeau économique des ETE, la récurrence et les complications à long terme sont énormes Étude évaluant le coût annuel total des ETE aux E-U de US$1.5 billion (excluant coûts aux MD )

Coûts de traitement des TPP - coûts supplémentaires d hospitalisation contribuent à une de 70% du coût total de l hospitalisation Analyses économiques basées sur des données de réclamations administratives aux É-U incluant ~ 27 000 patients et rapportent un coût moyen annuel de remboursement de US$17,512 chez les patients avec TPP. Autres études économiques américaines rapportent des coûts pour ETE initial - TPP isolée : $3131- US$10 804 - EP + TPP : $6678 à US$16 644

Risque TPP chez les pts hospitalisés (Sans thromboprophylaxis, et screening de routine de TPP) Groupes de patients TPP prévalence, % Patients Médicaux 10-20 Chirurgie Générale 15-40 Chirurgie gynécologique majeure 15-40 Chirurgie urologique majeure 15-40 Neurochirurgies 15-40 ACV 20-40 Arthroplastie hanche, genoux, 40-60 fracture hanche Trauma Majeurs 40-80 Lésions médulaires 60-80 Risque Modéré Risque ÉLEVÉ

Le risque d ETE post-chirurgical persiste longtemps après le congé de l hôpital risque de TPP et EP après une chirurgie dans les 12 premières semaines post-op et selon le type de chirurgie Estimation de 1 /140 femme d âge moyen ayant une chirurgie aux Royaume-Uni seront admises pour des ETE durant les 12 semaines post-chirurgicales 1 / 45 post Remplacement Total Hanche ou de Genoux 1 / 85 post-chirurgie pour un cancer 1 / 815 post chirurgie d un jour et 1 / 6200 femme durant les12 semaines suivant la chirurgie.

OBJECTIFS

Connaitre l l impact de la prévention des Événements ThromboEmboliques (ETE ) sur nos soins de santé Connaître comment prévenir les ETE Répondre à la question :la prévention des ETE est-elle elle vraiment utilisée e?

Quel est l l impact de la prévention des Événements ThromboEmboliques?

Coûts annuels- soins de santé pour un ETE aux É-U : - diagnostic primaire TPP = 10 804$,EP =16 644$ - recurrence TPP = 11 419$, EP = 11 014$ Taux de réadmission des TPP ou EP dans les 12 mois suivant : - dx primaire = 5.3% - dx secondaire =14.3% Récurrence de TPP associée à une de coût de 21% comparé à un événement intitial de TPP Aucune différence de coût pour récurrence EP comparé à l événement initial EP.

Comment prévenir les Événements ThromboEmboliques

La Thromboprophylaxie Quels sont les données probantes Plusieurs centaines d études- RCTs La Thromboprophylaxie reduit: TEV EP EP fatal Toutes causes de mortalité Coûts

La Thromboprophylaxie Représente l intervention numéro 1 sur plus de 75 stratégies pour améliorer la sécurité des patients hospitalisés Plus de 25 lignes directrices basées sur les évidences publiées depuis 1986 démontrant clairement les évidences de bénéfices et de sécurités Recommandations de l ACCP : tous les hopitaux devraient avoir un protocole formel de thromboprophylaxie Agrément Canada

Groupes à risque de thromboembolie ciblés par les Lignes Directrices de l ACCP Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Gynécologique Chirurgie Urologique Chirurgie Thoracique Chirurgie Laparoscopique Pontage Coronarien Arthoplastie Genoux Arthoplastie Hanche Arthoscopie Genoux Chirurgie fracture hanche Chirurgie Médullaire Lésions Membres Inférieurs Neuro Chirurgie Trauma majeur Lésions Médullaires Grands Brûlés Patients Médicaux Patients Cancéreux ACV Patients Soins Intensifs Voyage Longue distance Geerts-Chest 2008;133:381S

Prophylaxie en prévention des ETE: groupes à risques et thromboprophylaxies recommandées Levels of Risk Approximate DVT Risk Without Thromboprophylaxis, Suggested Thromboprophylaxis Options Low risk - Minor surgery in mobile patients - Medical patients who are fully mobile Moderate risk - Most general, open gynecologic or urologic surgery patients - Medical patients, bed rest or sick - Moderate VTE risk plus high bleeding risk High risk - Hip or knee arthroplasty, HFS - Major trauma, SCI - High VTE risk plus high bleeding risk <10 % No specific thromboprophylaxis and aggressive ambulation 10 40 % LMWH (at recommended doses), LDUH bid or tid, Fondaparinux Mechanical thromboprophylaxis 40 80 % LMWH (at recommended doses), Fondaparinux, Oral vitamin K antagonist (INR 2 3) Mechanical thromboprophylaxis Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism Chest 2008;133:381S-453S.

Répondre à la question : la thromboprophylaxie est- elle utilisée?

L utilisation courante de la prophylaxie dans les hôpitaux canadiens 100% 75% Thromboprophyl axie appropriée Lécart 50% 25% 0 94% 86% 36% 33% 30% 32% 11% Prothèse hanche/geno ufracture hanche Chirurgie Gynécologiqu Chirurgie e (cancer) Chirurgie (bénigne) Trauma Médecine générale

Is The Campaign To Prevent Venous Thromboembolism In Hospitalized Patients Working? Paul D. Stein, MD, Master FCCP Fadi Matta, MD James E. Dalen, MD, Master FCCP Published online before print September 30, 2010, doi: 10.1378/chest. 10-1622 CHEST September 2010 101622

De 1989 à 2006 : 3.1 x des TPP secondaires ( acquises à l hôpital ) passant de 35/100,000 de population à 107/100,000 population (P < 0.0001) Les hospitalisations pour une admission avec le diagostic de TPP sont demeurées stables. De 1989 à 2006 : 2.5x de l Incidence des EP chez les patients hospitalisés passant de 33/100,000 population à 83/100,000 population, mais contrairement aux TPP, cette augmentation est due à l augmentation des EP comme diagnostic principal (passant de 18/100,000 population à 49/100,000 population). L incidence du diagnostic secondaire de EP a augmenté de façon moins significative

Conclusion Les Efforts de prévention des TPP chez les patiens à haut risque hospitalisés semblent inadéquats. Le traitment des TPP cependant s avère efficace.

Conclusion

Nous devons augmenter l adhésion aux lignes directrices concernant la thromboprophylaxie pour tous les patients à risque à travers tous les départements. Nouvelle trousse de départ révisée sur la prévention des TEV thromboembolie veineuse des SSPSM hiver 2011 Possibilité de s inscrire à une Collaboration d apprentissage virtuel des SSPSM sur la prévention des TEV- hiver 2011

Données probantes de mise en œuvre

Messages à Retenir 1. La thromboprophylaxie sauve des vies 2. La Thromboprophylaxie diminue les coûts des soins de santé à tous les niveaux 3. Sauvons des vies ensembles : mettre en œuvre les recommandations

Remerciements Dr Susan Kahn Chantal Bellerose, Conseillère SSPSM

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