DEMANDE DE SUBVENTION MECANISATION DES ENTREPRISES DE TRAVAUX SYLVICOLES ET D EXPLOITATION

version du 7 avril 2015 DEMANDE DE SUBVENTION MECANISATION DES ENTREPRISES DE TRAVAUX SYLVICOLES ET D EXPLOITATION FORESTIERE TYPE D OPERATIONS 8.6.2 DU PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL DE BOURGOGNE Le présent formulaire de demande d aide une fois complété constitue, avec l ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour les financeurs publics suivants : Europe (FEADER) et Conseil régional de Bourgogne. Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information jointe. Transmettez l original par courrier à la Direction de l Agriculture et du Développement Rural du Conseil régional de Bourgogne, 17, boulevard de la Trémouille CS 23502 21035 DIJON et conservez un exemplaire. Le Programme de développement rural de Bourgogne n étant pas encore approuvé par la Commission européenne, le présent formulaire de demande d aide et sa notice sont susceptibles d être modifiés. En particulier, en cas de modification des critères d éligibilité et / ou de sélection, vous en serez informé par le service instructeur de manière à pouvoir compléter votre dossier de demande d aide. Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS : Date de réception : Session de sélection au titre de l année 2015 Date de début de l appel à projets 07/04/2015 Date de clôture de l appel à projets 31/08/2015 Date limite pour la complétude des dossiers 30/09/2015 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR I N SIRET : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises CIVILITE : (le cas échéant) Madame Monsieur STATUT JURIDIQUE : exploitation individuelle, SARL, EURL, SA ou SAS, coopérative, autres (à préciser) NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : NOM d usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Prénom : Pour les personnes morales : NOM du représentant légal : Prénom du représentant légal NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Fonction du responsable du projet : COORDONNEES DU DEMANDEUR (personne physique ou morale) Adresse: permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable : N de télécopie : Mél : 1/13

CARACTERISTIQUES DE L ENTREPRISE Activité objet social Effectif en équivalent temps plein à la date de la demande : (salariés ou non à l exclusion des étudiants et des apprentis en formation) Chiffre d affaires : (dernier exercice comptable en milliers d Euros) Total du bilan : (dernier exercice comptable en milliers d Euros) COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le guichet unique connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre un RIB : IBAN BIC Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB. CARACTERISTIQUES DU PROJET a) Localisation habituelle prévue du matériel : Identique à la localisation du demandeur Sinon, merci de préciser l adresse prévue de localisation : Code postal : Commune : b) Nature et descriptif succinct du projet (préciser s il s agit d un matériel supplémentaire ou du remplacement d un précédent matériel, préciser dans ce cas la date d acquisition et la date de fin d amortissement comptable) : c) Calendrier prévisionnel du projet (attention, aucune commande ne doit intervenir avant la demande) Date prévisionnelle de commencement du projet : / (mois, année) Date prévisionnelle de fin du projet : / (mois, année) DEPENSES PREVISIONNELLES Les matériels d occasion, les consommables, les investissements de simple remplacement ne sont pas éligibles Les porteurs de projets doivent fournir pour chaque dépense au moins 2 devis et inscrire dans le tableau le montant du devis retenu Description de la dépense (*) Dénomination du fournisseur à l origine du devis Identifiant du justificatif (N du devis) Montant prévisionnel présenté en (HT),,,, Total des dépenses prévues = Coût total du projet, (*) : A renseigner avec les propositions de la liste suivante : porteur, débusqueur 6 roues, débusqueur 4 roues à grue ou à pince, débusqueur 4 roues à câbles, câble-mât, remorque, équipement forestier d un tracteur, broyeur tracté, broyeur automoteur, machine d abattage, tête de bucheronnage ou cisaille, équipement forestier d un camion-grumier, tracks «portance» ou chenilles. 2/13

PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL 1 Financement public Identification des financeurs publics sollicités Financeurs sollicités via le présent formulaire de demande : Europe (FEADER), Région. Autres (préciser) : Sous-total financement public Montant demandé en Sollicité dans le cadre d une autre demande Montant obtenu en 2 Contributions privées Identification du financeur privé Montant demandé en Montant obtenu en Préciser : AMELIORATION DU NIVEAU GLOBAL DE L EXPLOITATION Sous-total contributions privées 3 Emprunts et crédit-bail (uniquement la part finançant les matériels faisant l objet de la présente demande) Identification du prêteur Montant demandé en Type de prêt ou crédit-bail (**) Montant obtenu en Prêt au taux du marché (préciser la Préciser : personne morale ou physique banque, société de crédits, ) : Prêt ayant une subvention équivalente (*) (préciser la personne morale ou physique : banque, société de crédits, ) : Crédit-bail (préciser le crédit bailleur) : Préciser : (prêt à taux zéro, prêt bonifié JA, ) : Crédit-bail (*) Prêt ayant une subvention équivalente : subvention incluse dans un prêt via un taux d intérêt inférieur au taux du marché. La différence entre le taux du marché et le taux pratiqué est considérée comme une aide. Les prêts à taux zéro (PTZ), les prêts bonifiés sont des prêts qui contiennent une subvention équivalente. Sous-total emprunts et crédit-bail 4 Financements du demandeur Source de financement Montant en Autofinancement Autre (se reporter à la notice) Sous-total Financements du demandeur TOTAL1 + 2 + 3 + 4 TOTAL général = coût du projet (doit être égal aux dépenses prévisionnelles du tableau précédent) (**) Si vous financez du matériel par un prêt bonifié, veuillez détailler impérativement toutes les données suivantes : Type de matériel financé par le prêt bonifié Montant du prêt en Taux du prêt en % Durée du prêt en mois Durée de la bonification Durée du différé en mois 3/13

ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Cocher les cases nécessaires Je demande à bénéficier des aides à la mécanisation des entreprises de travaux sylvicoles et d exploitation forestière J atteste sur l honneur : n avoir pas sollicité pour le même investissement, une aide ou toute autre ressource publique ou privée, autre que celles indiquées sur le présent formulaire de demande d aide, avoir pris connaissance des points de contrôle et de la procédure de sélection figurant dans la notice qui accompagne ce formulaire, l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes, ne pas solliciter l aide pour remplacer un matériel non amorti comptablement être à jour de mes cotisations fiscales, être à jour de mes cotisations sociales, ne pas faire l objet d une procédure liée à des difficultés économiques, ne pas avoir passé commande du matériel concerné par ce dossier ni exécuté tout autre commencement de l opération avant la date de dépôt de la présente demande d aide, ne pas avoir obtenu sur une période de trois exercices fiscaux un montant d aides publiques supérieur à 200.000 euros, au titre du règlement (CE) N 1407/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 concernant l'application des articles 87 et 88 du TFUE aux aides de minimis ou du règlement (CE) N 1998/2006 de la Commission du 15 décembre 2006 concernant l'application des articles 87 et 88 du TFUE aux aides de minimis, Je m engage sous réserve de l attribution de l aide : à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l autorité compétente, pendant dix années à compter de la date à laquelle intervient la décision attributive, à informer le conseil régional de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet, à permettre / faciliter l accès à mon entreprise aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des paiements que je sollicite pendant dix années et accepter les contrôles administratifs et sur place jugés nécessaires, à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens) ou toute autre ressource publique ou privée,, en plus de ceux mentionnés dans le tableau «plan de financement du projet», si ce n est pas déjà le cas avant la demande de subvention, à mettre en place une comptabilité de gestion et opter a minima pour les régimes simplifiés d imposition (bénéfices et TVA) à fournir à l'autorité de gestion et/ou aux évaluateurs désignés ou autres organismes habilités à assumer des fonctions en son nom, toutes les informations nécessaires pour permettre le suivi et l'évaluation du programme, à maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage conforme à la demande les investissements ayant bénéficié des aides pendant une durée de cinq ans à compter de la date de notification de la décision d octroi de l aide européenne, à rester propriétaire, ou titulaire du contrat de crédit-bail, et sauf cas de force majeure, des investissements acquis dans le cadre de ce projet pendant une durée de cinq ans à compter de la date de notification de la décision d octroi de l aide européenne, à apposer dans un lieu aisément visible par le public une affiche (si le soutien public représente moins de 50 000 ) ou une plaque (si le soutien public représente 50 000 et plus) format A3 minimum comportant les éléments de publicité requis par la réglementation communautaire. Cette plaque / affiche comprendra le logo européen (http://europa.eu/abc/symbols/emblem/download_en.htm), la mention : «Fonds européen agricole pour le développement rural : l Europe investit dans les zones rurales», ainsi qu une description du projet mettant en lumière le soutien financier de l UE. Ces éléments relatifs à la publicité de la participation européenne doivent occuper 25 % de la plaque. En outre, le logo du Conseil régional de Bourgogne sera apposé sur la plaque explicative. A apposer de manière visible sur les engins financés (ou le cas échéant sur les engins recevant les équipements financés) les éléments de publicité requis par l Union européenne et le Conseil régional de Bourgogne. Je suis informé(e) qu en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Je suis informé(e) que, conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013, et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aide perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant deux ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l Union européenne et de l Etat compétents en matière d audit et d enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l Union. Conformément à la loi «informatique et liberté» n 78-17 du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. 4/13

LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces (le cas échéant des pièces complémentaires jugées nécessaires à l instruction du projet pourront être demandées) Type de demandeur concerné / type de projet concerné Pièce jointe Pièce à jour déjà fournie Sans objet Exemplaire original du présent formulaire de demande d aide complété et signé Certificat d immatriculation SIRET Statuts de l entreprise Preuve de l existence légale (extrait K-bis, inscription au registre ou au répertoire concerné) Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) mentionnant le n IBAN Levée de présomption de salariat de moins de deux ans ou attestation d inscription à la MSA en tant qu entrepreneur de travaux forestiers. Entrepreneurs de travaux forestiers Attestation à jour de régularité fiscale (formulaire n 3666) Attestation à jour de régularité au regard des obligations sociales délivrée par les services compétents (URSSAF, MSA) Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles : pour chaque matériel au moins deux devis de fournisseurs différents Attestation d un expert comptable justifiant de l amortissement effectif du matériel, selon les normes comptables en vigueur Accord de principe de financement de l organisme bancaire Trois derniers comptes de résultats clos et bilans afférents (liasses fiscales complètes) signés et approuvés par l expert comptable En cas de remplacement de matériel Si recours au crédit-bail ou à un emprunt bancaire classique Plan d entreprise cf. annexe 1 Impacts environnementaux du projet cf. annexe 2 Liste des aides publiques reçues au titre du règlement de minimis au cours des trois derniers exercices fiscaux cf. annexe 3 Compte de résultats prévisionnels après réalisation de l investissement cf. annexe 4 Tableau des matériels cf. annexe 5 Historique de l entreprise cf. annexe 6 Attestation de reprise ou revente de matériel : Annexe 7 Si reprise ou revente de matériel dans le cadre du projet La Direction de l agriculture et du développement rural du Conseil régional de Bourgogne pourra être amenée à solliciter d autres pièces qu elle juge nécessaires à l instruction. 5/13

Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession du service instructeur, à condition que vous ayez déjà autorisé explicitement l administration à transmettre ces justificatifs à d autres structures publiques, dans le cadre de l instruction d autres dossiers de demande d aide vous concernant. C est le cas notamment de l annexe 1, si ce document a été adressé pour une autre aide au cours de l année civile de dépôt de la demande. Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis au conseil régional, après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire. Dans le cas contraire, un K-bis original doit être fourni. Pour le RIB : il n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu [du guichet unique]. Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir le RIB du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB lisible, non raturée, non surchargée est acceptée) Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise je n autorise pas (*) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (*) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales (à titre d'exemple: vérification du respect du taux maximum d'aides publiques). Fait à le Signature et qualité du demandeur : (avec cachet de l entreprise) Je suis informé(e) que l ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d aide. Les destinataires des données sont l ASP, le MAAF et la Région Bourgogne. Conformément à la loi «informatique et libertés» n 78-17 du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m adresser à la Direction de l agriculture et du développement rural du Conseil régional de Bourgogne. 6/13

CHIFFRE D'AFFAIRES NET (Valeur annuelle en K ) ANNEXE 1 : PLAN D ENTREPRISE Rappel dernier exercice clos Activité prévisionnelle après investissement vente de bois ronds prestations de service abattage prestations de service débardage/transport prestations de services travaux sylvicoles activités hors forêt (préciser) TOTAL CLIENTELE ET DEBOUCHES Liste des principaux clients (localisation et part dans le C.A. de l'entreprise) : Volumes achetés Volumes façonnés Volumes débardés Volumes commercialisés QUANTITES EXPLOITEES par l'entreprise sur pied par l'entreprise bord de route par l'entreprise sous-traités par l'entreprise sous-traités vendus dont exportés Rappel dernier exercice clos Bois d Oeuvre (en m 3 ) Bois d Industrie (Unité :. ) Activité prévisionnelle après investissement Bois Bois d Oeuvre d Industrie (en m 3 ) (Unité :. ) Prestation de services Négoce Commerce INFORMATIONS ECONOMIQUES Prix moyen de prestation Prix moyen d'achat Prix moyen de vente abattage débardage transport sur pied bord de route bord de route Bois d Oeuvre (en m 3 ) Bois d Industrie (Unité :. ) Bois d Oeuvre (en m 3 ) Bois d Industrie (Unité :. ) CARACTERISTIQUES DES COUPES : (préciser les conditions moyennes des coupes exploitées au cours de l'année précédente, les principales essences, les conditions topographiques, etc.). 7/13

ANNEXE 2 IMPACTS ENVIRONNEMENTAUX DU PROJET (éléments qui permettront de classer et sélectionner les projets) 1) Huile hydraulique biodégradable Le matériel pour lequel une aide est sollicitée est équipé d un système hydraulique? oui non Si oui, il est rappelé que pour être financé, le matériel devra impérativement être chargé en huile hydraulique biodégradable 2) Impact du matériel sur les sols Cas 1 : le matériel ne circulera pas en forêt Il s agit par exemple d un camion grumier ou d un câble-mât cantonné au réseau de dessertes forestières. Note = 0t/m² Cas 2 : le matériel va circuler en forêt Il s agit par exemple d un débusqueur, d un porteur ou d une abatteuse Poids à vide en tonnes (donnée constructeur le cas échéant) : Charge utile en tonnes (donnée constructeur le cas échéant*) : Nombre de roues (ou distance entre les axes en m pour les véhicules chenillés) : Largeur(s) des pneumatiques (ou des chenilles) en m : Note = (poids à vide + charge utile) / Nbre de roues x largeur au carré des pneumatiques = * Pour les débusqueurs (et tracteurs équipés forestiers en configuration de débusqueur) la charge utile pourra être estimée en multipliant la puissance de l engin en chevaux vapeur par 0,0025 t). Pour les machines d abattage on estimera que la charge utile est nulle. Cas 3 : le matériel est destiné à faire partie d un ensemble qui va circuler en forêt Il s agit par exemple d une remorque forestière ou d une paire de tracks. Il convient alors de calculer la note sur la base de l ensemble au sein duquel sera associé le matériel pour lequel une aide est demandée. Poids à vide de l ensemble : Charge utile de l ensemble (le cas échéant) : Nombre de roues (ou distance entre les axes en m pour les véhicules chenillés) : Largeur(s) des pneumatiques (ou des chenilles) en m : Note = (poids à vide + charge utile) / Nbre de roues x largeur au carré des pneumatiques = 8/13

ANNEXE 3 LISTE DES AIDES PUBLIQUES OCTROYEES AU TITRE DU REGLEMENT DE MINIMIS AU COURS DES 3 DERNIERS EXERCICES FISCAUX Y COMPRIS L ANNEE DU DEPOT DE LA DEMANDE Date d obtention Origine Montant en. Objet Le dirigeant de la société certifie exactes et complètes les informations fournies dans la présente attestation. Cachet de la société Date : Signature 9/13

CHIFFRE D'AFFAIRES NET dont exportation ANNEXE 4 COMPTES DE RESULTATS PREVISIONNELS Valeurs en milliers de. ± Variation stockée 1 Production immobilisée 2 Achats de marchandises 3 ± Variation stock de marchandises 4 Achats de matière première 5 ± Variation stock de matière première 6 A Dernier exercice clos Prévisionnel année 1 ou année en cours Prévisionnel année 2 Prévisionnel année 3 20 % 20 % 20 % 20 % MARGE BRUTE (A+1+2-3-4-5-6) B Autres achats et charges externes TOTAL 7 dont Energie 7.1 sous-traitance 7.2 Assurances 7.3 loyers sur immeubles 7.4 loyers sur crédit-bail mobilier 7.5 Entretien 7.6 Autres 7.7 VALEUR AJOUTEE (B-7) C Subventions d'exploitation 8 Charges de personnel (salaires + charges sociales) 9 Impôts, taxes et versements assimilés 10 EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION (C+8-9-10) D Autres produits de gestion courante 11 Autres charges de gestion courante 12 Dotation aux amortissements 13 Dotation aux provisions 14 RESULTAT D'EXPLOITATION (D+11-12-13-14) E Charges financières TOTAL 15 dont sur dettes à court terme 15.1 sur long et moyen terme anciens 15.2 sur long et moyen terme nouveaux 15.3 Produits financiers 16 RESULTAT COURANT AVANT IMPÔTS (E-15+16) F ± Plus ou moins values sur cessions d'actifs 17 Profits sur réintégration subvention d'équipement 18 ± Autres produits-charges exceptionnels 19 Participation des salariés 20 Impôts sur les bénéfices 21 RESULTAT DE L'EXERCICE (F+17+18+19-20-21) MARGE BRUTE D'AUTOFINANCEMENT Distribution au titre de l'exercice Appointements des dirigeants non salariés Effectifs G H I 10/13

NATURE Désignation du matériel ANNEXE 5 TABLEAU DES MATERIELS D EXPLOITATION FORESTIERE, DE TRAVAUX SYLVICOLES ET DE TRANSPORT DE BOIS Marque Modèle Puissance KW (ch.) Equipements spéciaux Année de 1ère mise en service Année acquisition Heures de fonctionnement annuel Etat actuel Propriétaire ou locataire (préciser) Année de revente prévue 11/13

ANNEXE 6 : HISTORIQUE DE L ENTREPRISE 12/13

ANNEXE 7 : Attestation de revente ou reprise de matériel Attestation à compléter si vous revendez ou faites reprendre un matériel dans le cadre de ce projet. Attestation à dupliquer si plusieurs matériels sont revendus Je déclare (nous déclarons) avoir l intention de revendre ou faire reprendre le matériel suivant en vue de financer le projet :.. Ce matériel a-t il bénéficié de financements publics? oui non Si oui, veuillez préciser le(s) nom(s) de(s) l organisme(s) financeur(s) et l année d obtention du financement :.. Si oui, j atteste (nous attestons) sur l honneur être désengagé(s) de mes (nos) obligations vis-à-vis de ces financements. Pour mémoire, il n est pas possible de revendre ou faire reprendre un matériel subventionné avant d être désengagé des obligations liées aux financements publics. Ce matériel est-il amorti comptablement? oui non (si oui, joindre une attestation de votre comptable) Pour mémoire, la vente ou la reprise de matériels non encore amortis comptablement ne peut entrer dans le plan de financement que s il s agit d actifs non directement lié à l opération (par exemple revente ou reprise d un porteur pour financer une abatteuse), puisque le remplacement de matériel non amorti comptablement est inéligible. Il est rappelé qu on déduira de la dépense éligible retenue pour calculer le montant de la subvention : - La reprise d un matériel (faire apparaître dans ce cas la reprise dans le devis) - La revente d un matériel subventionné, libéré de ses obligations mais non amorti comptablement (joindre dans ce cas une copie de la facture de revente) Fait à le Signature 13/13