Définition du pneumothorax

La Plèvre

PNEUMOTHORAX

Définition du pneumothorax Irruption d air ou de gaz alvéolaire dans la cavité pleurale Emphysème sous cutané : air dans le derme profond ou les tissus périviscéraux Pneumomédiastin : air dans l espace péricardique et péritrachéal

Physiopathologie La pression pleurale est négative à l état normal. Le pneumothorax est la conséquence d une brèche entre l espace pleural et les voies aériennes ou plus rarement d une plaie de la paroi thoracique. Les mécanismes à l origine de cette brèche sont : La rupture d un blebs ou d une bulle au contact de la plèvre apicale La rupture alvéolaire : fuite d air dans l interstitium puis le long des axes bronchovasulaires jusqu au hile (pneumomédiastin)) puis vers l espace pleural (pneumothorax) La rupture alvéolaire directement vers l espace pleural

Physiopathologie Le Phénomène de clapet La pénétration d air à l inspiration qui ne s évacue pas à l expiration entraîne un pneumothorax compressif puis une diminution du retour veineux et une tamponnade gazeuse.

Les Différentes formes de Pneumothorax Pneumothorax spontané idiopathique Pneumothorax spontané secondaire Pneumothorax traumatique Pneumothorax iatrogène

Pneumothorax spontané primitif Le mécanisme en cause est la rupture de blebs ou de bulle au contact de la plèvre apicale Il est plus fréquent chez l homme, de morphotype longiligne et est favorisé par le tabac La récidive est fréquente

Causes de Pneumothorax Spontané Secondaire Maladies des voies aériennes Bronchopneumopathie chronique obstructive, Mucoviscidose, Asthme (pneumomédiastin( isolé fréquent) Infections Pneumonies nécrosantes (staphylocoque, klebsielle, anaérobies et tuberculose) Pneumocystose +++ volontiers responsable d un pneumothorax bilatéral Pneumopathies interstitielles lymphangioléiomyomatose,, histiocytose X fibrose pulmonaire (diminution de l élastance pulmonaire)

Causes de Pneumothorax Spontané Secondaire Connectivites Syndrome de Marfan,, Maladie de Ehler Danlos, polyarthrite rhumatoïde avec nodules pulmonaires, spondylarthrite ankylosante, dermatopolymyosite, sclérodermie Cancer pulmonaire excavé Infarctus pulmonaire Endométriose pleurale : pneumothorax cataménial Silicose

Pneumothorax traumatique Par Mécanisme direct - Avec plaie par balle ou arme blanche - Par fracture de côte responsable d un embrochement pulmonaire Par Mécanisme indirect Traumatisme thoracique à glotte fermée créant une hyperpression intra thoracique (toujours rechercher une fracture trachéobronchique dans ce cas)

Pneumothorax iatrogène Ponction ou biopsie pleurale Ponction transthoracique Biopsies transbronchiques (le pneumothorax est parfois retardé) Cathéter central (en particulier par abord sous clavier) Ventilation mécanique

Diagnostic du pneumothorax spontané Douleur en «coup de poignard», de type pleural augmentée à l inspiration Dyspnée variable, parfois absente Toux sèche A l examen on retrouve un syndrome d épanchement gazeux: Immobilité ± distension d un hémithorax Tympanisme à la percussion Abolition des vibrations vocales à la palpation Abolition du murmure vésiculaire à l auscultation La percussion de la clavicule retrouve une sonorité augmentée La présence d un emphysème sous-cutané doit être recherchée

Diagnostic sous ventilation mécanique «Désadaptation du ventilateur» Dégradation brutale hémodynamique ou gazométrique Asymétrie thoracique, distension, emphysème sous cutané

Signes de Gravité Cliniques Insuffisance respiratoire aiguë : Tirage, impossibilité de parler, cyanose Hémithorax distendu et/ou immobile Signes de compression : Pouls paradoxal, insuffisance ventriculaire droite Signes d hémopneumothorax : Hypotension artérielle, tachycardie, pouls filant, pâleur et soif

Radiographie Thoracique De face,debout, en inspiration seule +++ Hyperclarté avec disparition de la trame pulmonaire Moignon pulmonaire polylobé collabé au hile Ligne pleurale délimitant le parenchyme Le pneumothorax peut être partiel (prédomine au sommet ) ou complet et se prolonger à la base du poumon! Il existe des pièges : Bulles d emphysème Epanchement pleural de faible abondance 15% PNO antérieur

Pneumothorax

Pneumothorax Antérieur

Pneumothorax et Emphysème Pariétal

Emphysème

Signes de gravité radiologique Pneumothorax compressif avec déplacement médiastinal controlatéral et aplatissement de la coupole diaphragmatique du côté homolatéral Bride pleurale risque d hémothorax en cas de rupture Niveau hydro-aérique Pneumothorax bilatéral Anomalies parenchymateuses responsables d une moins bonne tolérance du pneumothorax

TDM thoracique : indications Distinction bulle et pneumothorax Diagnostic pneumothorax antérieur En cas de traumatisme thoracique Fuite persistante sous drainage thoracique

Traitement Indications de traitement en urgence PNO spontané suffocant à soupape Hémopneumothorax Pneumothorax bilatéral Pneumothorax sous ventilation mécanique

Traitement : modalités Abstention thérapeutique Exsufflation Drainage aspiratif Thoracoscopie Thoracotomie

PNO compressif mal toléré Pose d une voie d abord veineuse Ponction à l aiguille pour décomprimer rapidement Oxygénothérapie, remplissage vasculaire Drainage avec drain de gros calibre

PNO spontané complet mal toléré Pose d une voie d abord veineuse Vérification de l hémostase Pose d un drain pleural de gros calibre sous anesthésie locale Par voie axillaire moyenne (au 5ème espace intercostal à l intersection de la ligne axillaire et de la ligne mammelonnaire) ) ou par voie antérieure (2ème espace intercostal) Aspiration prudente (risque d OAP a vacuo)

Pneumothorax apical gauche

Hémopneumothorax Urgence, hospitalisation en réanimation Oxygénothérapie Pose d une voie veineuse et remplissage Transfusion de culots globulaires Drainage d emblée avec deux drains : un drain supérieur et un drain inférieur Thoracotomie d hémostase en l absence d amélioration rapide ou en cas de saignement

Hémothorax drainé

CAT PNO spontané bien toléré Décollement < 3 cm partiel Surveillance à l hôpital 3 à 6 heures Abstention : repos (le repos strict au lit n est pas nécessaire), pas d effort à glotte fermée type pratique des instruments à vent et port de charges lourdes Surveillance radiologique Décollement complet et poumon sain Exsufflation à l aiguille Si échec, drainage pleural selon les mêmes modalités décrites précédemment Un pleurocath peut être utilisé si il n existe pas de niveau L aspiration est facultative

Traitement PNO secondaire Le drainage doit être effectué d emblée avec un drain de gros calibre

CAT PNO drainé Surveillance θ,douleur, fréquence respiratoire, hémodynamique Bullage, oscillation, liquide, dépression du manomètre Radiographie quotidienne Durée du drainage: 3 à 5 jours Drain en place 48 heures après l arrêt du bullage Epreuve de clampage : intérêt non démontré

Traitement chirurgical Fuite persistante après 7 jours de drainage Pneumothorax bilatéral d emblée Récidive controlatérale (PNO à bascule) 2ème ou 3ème récidive homolatérale Sujet à risque Hémopneumothorax en cas d aggravation ou persitance du saignement après drainage Pathologie pulmonaire sous jacente non diagnostiquée

Principes du traitement chirurgical Vidéo thoracoscopie chirurgicale Visualisation de blebs ou de bulle et életrocoagulation au laser Symphyse par abrasion pleurale ou chimique par instillation de talc

Principes du traitement chirurgical Thoracotomie Si urgence vitale en cas de rupture de bride avec hémopneumothorax pour hémostase et aérostase en urgence

Conseils après un PNO spontané Arrêt du tabac Contre indication à la plongée sous marine avec détendeur Délai entre la survenue d un PNO et la possibilité d effectuer un voyage en avion inconnu

EPANCHEMENT LIQUIDIEN

Physiologie pleurale 2 feuillets : plèvre viscérale et pariétale 1 couche de cellules mésothéliales sur une membrane basale Tissu conjonctif sous mésothélial avec vaisseaux sanguins et lymphatiques Plèvre viscérale vascularisée par les artères bronhiques et les veines pulmonaires Plèvre pariétale vascularisée par la circulation systémique et drainée par la veine cave supérieure Au niveau de la plèvre pariétale, il existe des pores entre les cellules mésothéliales qui communiquent avec les lymphatiques

Physiologie pleurale L espace pleural contient 7 à 14 ml de liquide pauvre en protides 15 g/l contenant des cellules mononuclées et des cellules mésothéliales sécrété par la plèvre pariétale et réabsorbé par la plèvre viscérale puis vers l interstitium et les lymphatiques

Diagnostic Clinique Douleur basithoracique majorée à l inspiration profonde Toux sèche majorée par les changements de position Dyspnée L examen retrouve : Asymétrie thoracique Matité déclive Abolition des vibrations vocales Abolition du murmure vésiculaire Parfois un souffle expiratoire ou un frottement au deux temps

Radiographie de thorax En position debout, face et profil Opacité dense homogène Ligne de Damoiseau concave en haut et en dedans Ligne bordante axillaire Opacité d un hémithorax et déplacement controlatéral du médiastin si l épanchement est de grande abondance Comblement du cul de sac pleural si l épanchement est minime Un cliché en décubitus latéral permet de détecter les épanchements de faible abondance en les mobilisant

Echographie Très sensible pour les épanchements de faible abondance, permet de guider une ponction

La Ponction Pleurale est l examen clé du diagnostic des épanchements pleuraux La ponction est exploratrice dans un premier temps (60 ml de liquide pleural), elle s effectue sous anesthésie locale, après repérage de la matité à la percussion, au niveau du bord supérieur de la côte inférieure

Analyse de la Ponction Pleurale Aspect macroscopique: citrin, sérohématique,, trouble, purulent, chyleux Biochimique: taux de protides permet de distinguer les exsudats (> 30 g/l) des transudats (< 30 g/l) LDH, ph, glucides, amylase, lipase, acide hyaluronique Bactériologie : examen direct et culture, recherche de BK (Ziehl( et culture sur milieu de Lowenstein) Anapath: formule cytologique (polynucléaires altérés ou non, lymphocytes, éosinophiles) et présence de cellules anormales

Diagnostic Epanchement pleural Transsudat Exsudat Liquide Couleur Jaune citrin Jaune foncé Aspect Transparent Translucide, opalescent, chyleux, hématique Coagulation Absente Fréquente Dosages biologiques Protides < 30 g/l > 30 g/l Protides < 0,5 > 0,5 pleuraux/sériques LDH <200 U/l > 0,6 pleuraux/sériques < 0,6 Cellules < 1000/cm3 > 1000/cm3

BIOPSIE PLEURALE Le biopsie sera réalisée en présence d un exsudat sans certitude diagnostique Elle nécessite la présence de liquide pleural Elle peut être faite à l aveugle au lit sous anesthésie locale Ou sous contrôle de la vue au cours d une vidéothoracoscopie qui permet la visualisation de la plèvre et des biopsies dirigées et dons plus rentables. Cette deuxième technique est néanmoins plus lourde. Elle nécessite une anesthésie générale et la mise en place d un drain. Elle sera effectuée en cas d échec de la biopsie à l aiguille.

Transsudat Mécanismes des transudats: L élévation de la pression hydrostatique dans les vaisseaux sous pleuraux Diminution de la pression oncotique Un taux de protides < 30 g/l définit le transudat, aucune investigation complémentaire à la ponction n est nécessaire

Causes de Transsudat Insuffisance cardiaque Cirrhose Syndrome néphrotique Myxoedème Syndrome cave supérieur Péricardite chronique constrictive Syndrome de Demons-Meigs

Exsudats Atteinte directe de la plèvre par un processus inflammatoire

Causes des Exsudats Infectieuses Néoplasiques Pancréatites, abcès sous phrénique Connectivites Polyarthrite Rhumatoide: glycopleurie effondrée, Latex Waaler Rose positif, présence de ragocytes Lupus Erythémateux Disséminé : formule lymphocytaire, FAN, anticorps antinuléaires positifs dans le liquide pleural Pleurésie postradique Tumeur bénigne de la plèvre (fibrome pleural) Embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire Pleurésie médicamenteuse

Causes Infectieuses d Exsudat Tuberculose Liquide citrin et riche en protides, formule lymphocytaire 80 % Bactériologie : pas de BK au direct, culture positive dans 50% des d cas Recherche de BK par PCR La biopsie pleurale +++ montre des granulomes épithélioides et gigantocellulaires avec nécrose caséeuse dans 70%, elle est très rentable dans cette indication Réactionnelle parapneumonique ph 7 LDH 1000 polynucléaires non altérés, stérile

Pleurésie Purulente Le syndrome infectieux est franc avec une altération de l état général importante Biologiquement, on retrouve une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et syndrome inflammatoire Le liquide pleural a un aspect purulent, avec des polynucléaires altérés, un ph entre 7,20 et 7,30

Pleurésie Purulente Recherche d un facteur favorisant systématique Immunodépression,, diabète Foyer infectieux dentaire, ORL Reherche une fistule oesophagienne (TOGD) Néoplasie ORL, oesophagienne,, bronchique Corps étranger Foyer infectieux sous diaphragmatique +++ La fibroscopie bronchique est systématique

Pleurésie Purulente Drainage pleural drain de gros calibre +++ Lavages pleuraux sérum physiologique ± bétadine Kinésithérapie prolongée Antibiothérapie adaptée à l antibiogramme en première intention amoxicilline + acide clavulamique Voie IV, 6 g/j, 4 à 6 semaines Renutrition Pleurésie enkystée (échographie, TDM) Lavages à la streptokinase en cas de pleurésie enkystée

Epanchement Pleural

Epanchement Pleural

Causes Néoplasiques Métastatique: sein, prostate, thyroide ovaire L épanchement est souvent abondant et récidivant, sérohématique. La cytologie peut mettre en évidence des cellules anormales. Le ponction biopsie pleurale est nécessaire au diagnostic mais souvent peu rentable et nécessite des biopsies dirigées sous vidéothoracoscopie. La vidéothoracoscopie permet d effectuer une symphyse pleurale par instillation de talc afin de prévenir la récidive de l épanchement. L efficacité de la symphyse dans ce cas est inconstante. Cancer bronchique

Causes Néoplasiques Mésothéliome: : cancer primitif de la plèvre Il est favorisé par l exposition à l amiante. L épanchement est de caractère douloureux. La plèvre est mamelonnée. La présence de calcifications pleurales en particulier au niveau du diaphragme est le témoin d une exposition à l amiante. Le liquide pleural est exsudatif,, visqueux, riche en acide hyaluronique.. Le diagnostic est histologique et nécessite souvent la réalisation d une vidéothoracoscopie. Lymphomes et plus rarement hémopathies Maladie de Kaposi

Nodule pleural métastatique

Attitude Pratique Ponction pleurale exploratrice Evacuation si abondant et symptomatique Biopsie pleurale utile si BK (80%) ou néoplasique (30 à 60%) Vidéothoracoscopie Traitement étiologique