Auteur: Emmanuel Delay - http://www.emmanueldelay.fr

Auteur: Emmanuel Delay - http://www.emmanueldelay.fr Introduction Chaque année, en France, 45000 femmes font face au diagnostic de cancer du sein. Des avancées ont été réalisées dans le diagnostic, le traitement et la surveillance des patientes atteintes du cancer du sein. Parmi celles-ci, la reconstruction mammaire est maintenant une option que les femmes peuvent librement discuter avec leur médecin. La profession médicale reconnaît maintenant les besoins et les droits des femmes à bénéficier d une reconstruction du sein après mastectomie. Les seins représentent, pour la femme, une part importante de sa féminité combinant sa symbolique maternelle à son attraction sexuelle. La signification des seins dépasse les considérations purement réalistes et l importance symbolique des seins persiste d ailleurs toute la vie. Presque toutes les femmes peuvent bénéficier d une 1 / 40

reconstruction du sein sans limite d âge, de traitement initial ou de nombre d années écoulées après l ablation du sein. En cas de radiothérapie sur la paroi, un délai d environ 1 an est recommandé avant de réaliser la reconstruction ( reconstruction mammaire différée ). En l absence de radiothérapie, la reconstruction est possible dans le même temps opératoire que l ablation du sein ( reconstruction mammaire immédiate ). Nous pensons que toutes les patientes, qui ont subi ou qui subiront une mastectomie, doivent bénéficier d une information quant aux possibilités de reconstruction mammaire. Cette information doit être sincère, claire et loyale et doit être adaptée au cas de la patiente. Compte-tenu du stress lié à la maladie cancéreuse lorsque la patiente consulte son cancérologue, nous pensons qu une information de qualité par rapport à la reconstruction mammaire ne peut se faire que lors d une consulta tion entièrement dévolue à cet objectif, c est à dire : si on travaille en équipe chirurgiens cancérologues - chirurgiens plasticiens, une consultation en chirurgie plastique est le minimum pour permettre une information complète et permettra d éclairer la patiente sur ses réelles motivations de reconstruction. Un document d information d une dizaine de pages est remis aux patientes. Il essaie de répondre aux questions que se posent les patientes concernant 2 / 40

les techniques de reconstruction et les contraintes post-opératoires. Il doit correspondre à la pratique de l équipe qui réalise la reconstruction, et doit être rédigé dans un langage clair et compréhensible. Il existe actuellement très peu de contre-indications à la reconstruction du sein et celle-ci pourra être réalisée lorsque la patiente bien informée sera décidée et profondément motivée pour bénéficier de cette reconstruction. L expérience nous a appris qu il faut savoir attendre le bon moment pour réaliser la reconstruction mammaire différée et réaliser une bonne évaluation psychologique. Lorsque le travail de deuil n est pas terminé ou bloqué au stade de déni l intérêt d une prise en charge psychologique est fondamental. Si l on envisage la reconstruction sans réaliser ce travail, on s expose à un risque de déception de la patiente, malgré la qualité de la reconstruction, ou à un risque de douleurs de somatisation témoignant de la souffrance morale de la patiente, non élaborée. 3 / 40

Le but d une reconstruction mammaire est de retrouver une symé trie des seins quand la patiente porte un soutien-gorge, ou est habillée. La différence entre le sein reconstruit et le sein restant peut être remarquée lorsque la patiente est nue. La qualité finale de la reconstruction dépend beaucoup des tissus locaux (peau et muscle) et en particulier de la tolérance cutanée à la radiothérapie. La décision d avoir une reconstruction du sein doit être prise par la patiente bien informée. On dispose actuellement de toute une palette de techniques chirurgicales permettant d offrir une solution adaptée à chaque patiente. En fonction de nombreux facteurs (désirs de la patiente, état des tissus locaux, tissus que l on peut prélever, contre-indications générales, statut cancérologique, sein opposé), le chirurgien plasticien choisira, en accord avec la patiente, la technique la plus adaptée parmi les techniques actuellement disponibles pour reconstruire un sein. Lors des consultations, la présence d un proche (neutre, bienveillant et aimant) est une aide certaine pour la patiente. 4 / 40

Qu est ce qu une reconstruction mammaire? La reconstruction mammaire est un procédé chirurgical qui, après l ablation d un sein, restaure les contours d un sein. Dans un deuxième temps, le chirurgien reconstruira le mamelon et l aréole et réalisera, si nécessaire, une plastie du sein controlatéral pour 5 / 40

obtenir la symétrie finale et une éventuelle retouche du sein reconstruit. Il y a deux grands types d interventions: celles qui utilisent une prothèse mammaire et celles qui utilisent les propres tissus de la patiente (reconstructions autologues). Le choix dépend de la quantité et de la qualité des tissus locaux, du désir de restaurer la meilleure symétrie mammaire possible, des antécédents de radiothérapie, et des contraintes engendrées par le site de prélèvement. Le chirurgien et la patiente discuteront du meilleur choix possible en fonction de ces critères. Indications de la reconstruction mammaire? 6 / 40

La reconstruction mammaire est très souvent une possibilité pour les femmes qui ont eu une ablation totale de leur sein. La plupart des patientes peuvent bénéficier d une reconstruction du sein. Indications de la reconstruction mammaire différée : La majorité des femmes choisissent d attendre un certain temps après la chirurgie initiale d ablation du sein. Attendre peut être 7 / 40

aussi proposé par le chirurgien pour diverses raisons : délai de 1 an après la fin de la radiothérapie ; surpoids, hypertension artérielle ou tabagisme à corriger avant la reconstruction. De même si une radiothérapie ou une chimiothérapie doit être effectuée rapidement après l ablation du sein, le chirurgien préférera différer la reconstruction du sein. Durant cette période d attente, nous conseillons à la patiente de réaliser un assouplis sement de la peau thoracique par des massages concentriques partant de la région costale basse et remontant progressivement en région pariétale haute. Ces manœuvres permettent d améliorer la vascularisation locale et la souplesse cutanée locale contribuant ainsi à de meilleurs résultats de la reconstruction mammaire différée. Indications de la reconstruction mammaire immédiate : En reconstruction immédiate, nous utilisons, dans l immense majorité des cas, les mastectomies avec conservation de l étui cutané (Skin Sparing Mastectomy des anglo-saxons). Nous réservons en effet habituellement nos indications de reconstruction mammaire immédiate aux patientes pour lesquelles on ne prévoit 8 / 40

pas de radiothérapie pariétale complémentaire. Ces indications médicales correspondent aux indications suivantes : carcinomes galactophoriques in situ multi-focaux, de haut grade, de taille supérieure à 3 cm, carcinomes invasifs de taille limitée sans envahissement ganglionnaire avec présence de carcinome in situ périphérique non réséqué in sano, récidive après traitement conservateur, mastectomie prophylactique. Les arguments pour limiter les indications de reconstruction mammaire immédiate peuvent être classés en 4 types : carcinologique, qualité esthétique du résultat après radiothérapie, gêne pour la surveillance post-thérapeutique, psychologiques. Parmi ces arguments, nous retenons principalement le fait que la radiothérapie altère la qualité esthétique de la reconstruction. En effet une irradiation sur une reconstruction mammaire par prothèse engendre très souvent une coque périprothérique qui altère le résultat dans 50 à 70 % des cas en fonction des séries ; la radiothérapie sur une reconstruction mammaire par lambeau peut entraîner parfois des foyers de cystostéatonécrose. Quelques travaux ont montré la bonne tolérance des lambeaux à la radiothérapie, mais ces travaux restent isolés et discutés. 9 / 40

Techniques de reconstruction mammaire Les techniques utilisant une prothèse mammaire 10 / 40

Prothèse mammaire seule C est la solution la plus simple techniquement. Elle consiste à introduire par la cicatrice de mastectomie une prothèse sous le muscle grand pectoral. L enveloppe de cette prothèse est en silicone et le contenu est composé de sérum physiologique ou de gel de silicone (qui est à nouveau préféré actuellement). Cette technique ne nécessite pas de cicatrice supplémentaire, ni de prélèvement musculaire. Pour améliorer la souplesse cutanée et la quantité de peau locale, nous réalisons souvent un lambeau d avancement abdominal, qui consiste à avancer la peau de la région costale basse qui est de même couleur et de même caractéristiques. Pour améliorer la forme du sein reconstruit, des prothèses de forme anatomique peuvent être utilisées. L'hospitalisation est de 3 à 5 jours. Les inconvénients principaux sont : - Le risque de durcissement et de déformation du sein correspondant à la coque périprothétique liée à une fibrose péri-prothétique qui serre la prothèse et entraine le durcissement du sein reconstruit ; - une symétrie mammaire durable rarement obtenue (le sein prothétique ne vieillit pas de la même manière que le sein restant) ; 11 / 40

- le risque de dégonflement de la prothèse (dont le moment de survenue est imprévisible) en cas de prothèse gonflée au sérum physiologique et celui de siliconom e en cas de prothèse préremplie de gel de silicone. Il faut retenir que les prothèses ont une durée de vie limitée imposant la nécessité de changer ces prothèses environ tous les 10 ans (avant, en cas de problème; après, si tout est parfait). Actuellement, nous utilisons les prothèses pré-remplies de gel de silicone qui donnent de meilleurs résultats morphologiques et une consistance plus satisfaisante que celle gonflées au sérum physiologique. Expansion tissulaire par prothèse puis prothèse définitive 12 / 40

Elle consiste à distendre progressivement la peau thoracique du muscle grand pectoral par une prothèse gonflable. Le chirurgien injecte du sérum physiologique à travers une petite valve placée sous la peau. Le rythme est en général hebdomadaire et dure deux à trois mois. Ensuite lors d une deuxième intervention, il remplacera cette prothèse gonflable par une prothèse définitive. Les avantages de cette technique sont de pouvoir reconstruire des seins de volume conséquent et de donner la possibilité à la patiente d apprécier le volume souhaité. Les inconvénients sont les mêmes qu avec une prothèse seule avec un temps opératoire supplémentaire et les contraintes liées au gonflage hebdomadaire. Enfin cette technique n est utilisable que lorsque les tissus locaux sont de bonne qualité ; elle est moins indiquée en cas d irradiation de la paroi thoracique (radiothérapie), ce qui en réduit beaucoup les indications. Lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse Lorsqu il existe un tissu cutané de mauvaise qualité ou un déficit cutané quantitatif trop important pour obtenir un résultat satisfaisant par prothèse seule, il faut apporter du tissu sain bien vascularisé. Cette technique consiste à transférer sur le thorax, de 13 / 40

la peau et du muscle provenant du dos de la patiente par un tunnel sous-cutané, et de mettre en place une prothèse sous le lambeau pour donner le volume souhaité. C est une technique classique et bien codifiée. Les inconvénients sont ceux liés à l utilisation d une prothèse, la présence d une cicatrice dorsale et la gêne dorsale transitoire liée au prélèvement, la différence de couleur et de texture de la peau donnant un effet de pièce rapportée, et la survenue fréquente de séromes dorsaux ( poches de liquide dans le dos) qui peuvent nécessiter plusieurs ponctions durant la période post-opératoire. Les techniques sans prothèse mammaire : reconstructions autologues 14 / 40

Lambeau de grand dorsal sans prothèse ou autologue Technique relativement récente, qui est très utilisée dans notre équipe où elle a été mise au point et améliorée. Comme dans la technique classique du lambeau de grand dorsal, on transpose une palette cutanéo-graisseuse sur le muscle grand dorsal, en additionnant six zones graisseuses du dos qui sont amenées sur le muscle. Le volume du lambeau est ainsi considérablement augmenté et permet de se passer de prothèse dans environ 70% des cas. En cas de reconstruction différée, nous combinons souvent un lambeau d avancement abdominal qui permet de gagner du volume et de créer l apport cutané qui recevra le lambeau qui donnera le volume souhaité. La palette cutanée peut être alors souvent supprimée et enfouie, évitant dans ce cas l effet de pièce rapportée. En cas de reconstruction immédiate, il est très souvent possible de réaliser une mastectomie avec conservation de l étui cutané : le lambeau est alors enfoui dans sa plus grande partie, à l exception d un rond aréolaire qui sert à refaire dans le même temps la plaque aréolo-mamelonnaire (mamelon et aréole). C est une technique fiable, qui donne une consistance et une forme naturelles au sein reconstruit. Celui ci s intègre bien dans le schéma corporel de la femme. Ses inconvénients sont : la cicatrice dorsale, la douleur dorsale post-opératoire et la gêne dorsale transitoire, et la survenue fréquente de séromes dorsaux (poches de liquides dans le dos) qui nécessitent souvent plusieurs ponctions durant la période post-opératoire. Depuis 2006, une amélioration technique (réalisation de nombreux points de 15 / 40

capitonnage) permet de réduire de façon considérable la survenue de cet inconvénient. Lors du temps de reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire, il est souvent possible d améliorer le résultat par lipomodelage du sein reconstruit. Cette technique récente, dérivée de la chirurgie esthétique du visage, a été mise au point en 1998 dans le service pour corriger d éventuelles imperfections tel qu un manque de projection, ou un manque de volume, ou une manque de plénitude de la partie haute du sein. Cette technique consiste à prélever de la graisse sur un site donneur (ventre le plus souvent ou hanches), par liposuccion à la seringue, à centrifuger cette graisse, puis à la transférer dans le sein reconstruit améliorant ainsi le résultat, et souvent le site donneur. Il faut hypercorriger la quantité transférée de façon à obtenir le résultat escompté à environ 3 mois post-opératoires. Le site de prélèvement est le siège d ecchymoses et d œdème qui mettent environ 3 mois à disparaître. Ce lipomodelage nous permet de considérer le lambeau de grand dorsal comme un receveur de graisse et nous permet actuellement d envisager une reconstruction autologue par cette technique dans 95% des cas. Lambeau de grand droit de l abdomen ( TRAM) 16 / 40

. La reconstruction du sein par lambeau abdominal inférieur ou TRAM (Trans Rectus Abdominis Musculocutaneous flap) permet d utiliser la palette cutanéo-graisseuse sous-ombilicale, normalement excisée lors d une abdominoplastie, pour reconstruire le sein. Le muscle grand droit de l abdomen sert de véritable vecteur vasculaire permettant la transposition de la peau et de la graisse abdominales inférieures vers la région mammaire. Le lambeau est passé sous un tunnel cutané puis modelé. La palette après modelage permet de reconstruire un sein particulièrement naturel. Si le principe est simple, la réalisation est beaucoup plus délicate et le chirurgien plasticien doit être conscient qu il s agit d une intervention exigeante, dont la réalisation dépend de la finesse de ses indications, de la précision de sa technique, de son sens artistique et de l environnement péri et post-opératoire. La fermeture abdominale se fait comme lors d une abdominoplastie (intervention enlevant l excès de peau et de graisse au niveau du ventre) et engendre donc une cicatrice abdominale inférieure sur toute la largeur de l abdomen. L avantage principal est de pouvoir reconstruire un sein sans ajout de prothèse. Les inconvénients sont nombreux : c est une intervention délicate entraînant une perte sanguine plus importante (possibilité d autotransfusion), une convalescence postopératoire plus longue qu avec une reconstruction par muscle grand dorsal, un effet de pièce rapportée sur le sein reconstruit, une fragilisation de la paroi abdominale avec un risque d éventration. Enfin il existe un petit risque de nécrose partielle de la palette transférée, qui peut conduire à réaliser une reprise 17 / 40

chirurgicale (ce risque est plus important chez les fumeuses, les diabétiques, et en cas d antécédents de radiothérapie). L indication idéale de cette technique est la patiente qui présente un excès cutanéo-graisseux abdominal inférieur dont elle souhaite réaliser la correction par une abdominoplastie. Lambeau pectoro-mammaire Cette technique récente, mise au point dans notre équipe, est d indication peu fréquente (gigantomastie du sein controlatéral). Elle consiste à utiliser l excès de tissu glandulaire controlatéral d une gigantomastie, pédiculé sur les perforantes du muscle Grand Pectoral, et à le transférer dans le site de mastectomie par un tunnel sous cutané inter mammaire. La peau du sein reconstruit étant reconstruite par un lambeau d avancement abdominal. Le volume est apporté par le lambeau pectoro-mammaire à pédicule acromio-thoracique. Au niveau du sein donneur, on réalise une réduction par la technique à pédicule supéro-externe, à cicatrices périaréolaire et en «T» inversé. Un deuxième temps chirurgical comprend un lipomodelage, une lipoaspiration des contours mammaires, un remodelage glandulaire sous forme de symétrisation, et la réfection de la PAM. 18 / 40

Dans cette technique, il est important de souligner que la surveillance clinique et radiologique devra se poursuivre de façon bilatérale, car la patiente se retrouve avec du sein normal sur ses deux seins. Lambeaux libres micro-chirurgicaux Il s agit principalement des lambeaux libres de grand droit de l abdomen et de grand fessier inférieur. La peau, la graisse et le muscle de ces sites donneurs sont prélevés après avoir coupé les vaisseaux (l artère et la veine) qui les nourrissent ; pour que les tissus restent vivants, les vaisseaux seront réanastomosés à des vaisseaux proches du thorax à l aide de lunettes grossissantes ou d un microscope opératoire. Ce sont des interventions très longues et délicates avec des contraintes techniques importantes (microscope, travail en double équipe) et un risque de nécrose totale du lambeau. Les indications de cette technique sont, dans notre équipe, exceptionnelles. Quelques équipes en ont fait leur 19 / 40

technique de choix en reconstruction mammaire autologue. Reconstruction de l aréole et du mamelon 20 / 40

Cette étape interviendra lorsque le sein reconstruit aura pris sa place définitive, c est à dire 4 à 5 mois après la reconstruction mammaire. L aréole peut être reconstruite en prélevant une partie de l aréole du sein restant, de la peau de la région de l aine, ou le plus souvent par tatouage. Le mamelon peut être reconstruit en prélevant une partie du mamelon de l autre sein, ou grâce à la réalisation de petits lambeaux locaux. Cette intervention se fait sous anesthésie locale, en ambulatoire. Le plus souvent, une plastie de symétrisation (sous anesthésie générale) du sein controlatéral ou un lipomodelage du sein reconstruit sont nécessaires, et l aréole et le mamelon sont alors reconstruits lors de ce même temps. 21 / 40

Avant l intervention de reconstruction mammaire 22 / 40

Planification de l intervention chirurgicale Il est possible de commencer à parler de reconstruction mammaire à votre patiente dès que la décision de pratiquer une mastectomie est évoquée. Dans certains cas, vous pouvez dès ce stade prendre contact avec le chirurgien plasticien pour établir le protocole thérapeutique permettant de bénéficier d une reconstruction mammaire dans les meilleures conditions possibles. Après un examen clinique, le chirurgien plasticien expliquera toutes les possibilités techniques adaptées au cas de la patiente. La patiente peut discuter avec lui de ses attentes. La reconstruction mammaire après mastectomie peut améliorer considérablement son apparence, son bien-être et sa qualité de vie, mais la patiente doit bien comprendre que la reconstruction mammaire a ses limites et qu elle ne pourra jamais retrouver votre sein originel (mécanisme de deuil à respecter). 23 / 40

Réaliser la mastectomie en préservant les possibilités de reconstruction Le temps de mastectomie est important pour préserver les possibilités de reconstruction du sein. La mastectomie doit être tracée au crayon dermographique avant l intervention. Elle doit si possible préserver le potentiel cutané du sein en réalisant un fuseau économe à cheval sur la plaque aréolo-mamelonnaire. La cicatrice doit, si possible, rester à distance du décolleté et doit avoir idéalement une direction horizontalisée légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, La mastectomie doit être complète (dans le plan des crêtes de Duret) mais il ne sert à rien de raser la peau ce qui fragilise la peau, augmente les effets secondaires de la radiothérapie et compromet la qualité future de la reconstruction (le pronostic esthétique final de la reconstruction dépend actuellement surtout de la qualité de la peau locale). Les conseils à respecter par la patiente 24 / 40

Le chirurgien plasticien donnera des instructions spécifiques à la patiente afin de réduire le risque de complications opératoires et postopératoires. Il s agit principalement d éviter l alcool, la cigarette (arrêt impératif du tabagisme 1 mois avant et 1 mois après l intervention ) et les médicaments susceptibles de favoriser les saignements et les hématomes (en particulier, arrêter les médicaments à base d aspirine et les anti-inflammatoires 15 jours avant l opération ). Dès le lendemain de l intervention, la marche est recommandée ( aller dans le couloir et marcher) car elle réduit le risque de phlébite et raccourcit la phase de récupération post-opératoire. En fonction de la technique de reconstruction choisie et de son entourage familial, il faudra éventuellement prévoir que la patiente se fasse aider lors de son retour à domicile. Les risques opératoires possibles 25 / 40

La reconstruction mammaire peut exposer, comme toute chirurgie sous anesthésie générale, à des complications comme une hémorragie, un hématome, une infection, ou descomplications de l anesthésie. Les complications de l anesthésie générale, potentiellement graves, sont devenues exceptionnelles actuellement. Les patientes fumeuses ont un risque plus élevé de retard de cicatrisation, particulièrement si elles ont eu une radiothérapie de la paroi thoracique. La qualité de la cicatrice finale peut alors en pâtir. Quelquefois ces complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale. Les risques d infection peuvent survenir durant les premières semaines post-opératoires. Si une prothèse mammaire a été posée, elle devra être déposée (en l absence de réponse rapide au traitement antibiotique) et remplacée quelques mois après guérison. Le problème fréquent rencontré après la pose de prothèse est la c oque 26 / 40

périprothétique. Le sein devient dur et parfois douloureux ; une intervention chirurgicale de correction est alors souvent nécessaire. Les prothèses gonflables exposent à un risque important de dégonflement qui augmente avec la durée d implantation. Concernant la technique utilisant le lambeau de grand dorsal sans prothèse, la survenue d un sérome dorsal est le problème le plus fréquemment rencontré. Il s agit de la création d une poche de liquide dans le dos, habituellement à la partie basse. Ce problème, qui est plus un inconvénient qu une complication, est fréquent mais sans conséquence. Il obligera seulement à une ou plusieurs ponctions dorsales (indolores) pour assécher ce sérome. Enfin la technique utilisant le muscle grand droit de l abdomen (TRAM) entraîne un risque de phlébite (et donc d embolie pulmonaire) plus élevé car la patiente est davantage gênée pour marcher les jours suivant l intervention. Les risques de nécrose d une partie du lambeau et les retards de cicatrisation au niveau de l abdomen doivent être pris en compte car ils peuvent conduire à une intervention supplémentaire. Il existe enfin un risque d affaiblissement de la paroi abdominale, voire d éventration qui peut imposer ultérieurement une intervention correctrice. 27 / 40

Après la reconstruction mammaire A quoi s attendre? 28 / 40

La première nuit est relativement douloureuse mais les médicaments antalgiques prescrits sont habituellement efficaces. La gêne douloureuse persiste 3 ou 4 jours, puis s estompe progressivement en un délai variable en fonction des patientes. Après cette période, la patiente se sent fatiguée par l intervention. Cette fatigue dure une à deux semaines si seule une prothèse est utilisée, trois à quatre semaines après une reconstruction par lambeau de grand dorsal, et jusqu à trois mois après reconstruction utilisant le muscle grand droit de l abdomen (TRAM). En fonction du type de chirurgie et de sa récupération, la patiente restera hospitalisée de 3 à 7 jours. Des drains de Redon sont utilisés pour éliminer le sang et les sérosités. Ils sont enlevés dès qu ils donnent peu de sérosités. Lors d une reconstruction par lambeau de grand dorsal sans prothèse, si le redon dorsal donne beaucoup, la patiente rentre à domicile avec un drain situé dans le dos. Ce dernier sera enlevé au bout d une semaine (donc deux semaines après l intervention) lors d une consultation post-opératoire. Les pansements seront à faire tous les trois jours par une infirmière à domicile qui enlèvera également les quelques fils non résorbables au dixième jour opératoire. 29 / 40

Retour à l activité normale Il faut prévoir six semaines environ pour retrouver une activité normale après reconstruction par lambeau, moins en cas de prothèse seule. L arrêt de travail prescrit est habituellement de 3 semaines après reconstruction par prothèse, de 1 mois et demi après lambeau de grand dorsal, et de 3 mois après grand droit (TRAM). Ces durées sont indicatives ; elles peuvent être plus courtes ou plus longues en fonction de la vitesse de récupération des patientes et de leur équilibre personnel et psychologique ( la reconstruction peut en effet réveiller le stress vécu lors de la mastectomie : il est important que la patiente puisse élaborer ces mécanismes psychologiques). Le résultat morphologique et esthétique de la reconstruction ne pourra être évalué de façon fiable, qu après une période de 3 à 5 mois après la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire avec éventuelle symétrisation du sein controlatéral. La sensibilité du sein n est pas directement restaurée par l intervention. Néanmoins, après reconstruction par tissus 30 / 40

autologues, la sensibilité réapparaît progressivement au bout de plusieurs mois et progresse pendant une durée d environ deux à trois ans. Il est important que la patiente réalise une rééducation sensitive du sein reconstruit pour retrouver une sensibilité mammaire. Les troubles sensitifs (face interne du bras) et les troubles éventuels de l épaule, liés au curage axillaire, ne sont pas modifiés par l intervention de reconstruction du sein. Il en est de même du risque de gros bras, qui est indépendant de la reconstruction du sein. Les cicatrices s atténueront au bout d un an mais ne disparaîtront jamais. La patiente devra éviter le sport et l activité sexuelle pendant le premier mois. La natation est l activité sportive la plus recommandée après reconstruction du sein, en particulier après reconstruction par lambeau de grand dorsal sans prothèse ; c est elle qui permet de récupérer le plus vite de l épaule et du dos, sans risque de se faire mal. 31 / 40

Enfin, il faut savoir qu il faut du temps pour s habituer au sein reconstruit et qu il existe fréquemment une période d ambivalence ( est-ce-que j ai bien fait de me faire reconstruire? ) de 4 à 7 mois, expliquant que la pleine satisfaction de cette intervention ne survient qu après cette période, qui peut être plus ou moins longue suivant les patientes. L entourage médical, familial et amical, bienveillant, joue un rôle important dans cette période où la patiente a besoin de réassurance. Parler avec d autres femmes ayant bénéficié de cette intervention précédemment, ou avec un psychologue, peut aider la patiente à exprimer et à gérer ses émotions. Il faut savoir aussi que l intervention de reconstruction peut réactiver des difficultés psychologiques que la femme avait ressenties lors de la mastectomie ; il ne faut pas que la patiente s en culpabilise mais elle doit plutôt les exprimer (avec ou sans l aide d un psychologue) car il s agit d une chance de les gérer plus positivement. 32 / 40

Risque de récidive du cancer après la reconstruction? La reconstruction mammaire n est pas un facteur de récidive du cancer du sein. Elle ne favorise pas, ni n empêche pas l éventuelle récidive. De plus, elle ne gêne pas une éventuelle chimiothérapie ou radiothérapie en cas de récidive. Elle ne gêne habituellement pas la surveillance post-thérapeutique. Dans quelques rares cas, elle permet de faire le diagnostic de la récidive ou de diagnostiquer un cancer du sein occulte du sein controlatéral (lors de la plastie mammaire de symétrisation) 33 / 40

Conclusion Après la période des contraintes post-opératoires normales, la re construction mammaire apporte beaucoup aux patientes en terme de réhabilitation, de bien-être et de qualité de vie. La reconstruction mammaire n est pas une intervention urgente. Elle doit être considérée plus comme une possibilité et un 34 / 40

choix positif (que la patiente peut décider de faire), que comme une obligation (que la patiente subirait). La patiente doit prendre son temps pour faire le meilleur choix. La consultation avec le chirurgien plasticien qui réalisera la reconstruction est une étape importante pour donner toutes les informations nécessaires. Il ne faut pas que la patiente hésite à le revoir avant de se décider à bénéficier d une reconstruction mammaire. Bibliographie 35 / 40

Delay E, Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Rivoire M. Autologous Latissimus Breast Reconstruction. A 3-year Clinical experience with 100 patients. Plast Reconstr Surg 1998 ; 102 : 1461-78. Delay E, Gratadour AC, Jorquera F, Zlatoff P, Bremond A.Immediate Autologous Latissimus Breast Reconstruction after Skin Sparing Mastectomy. Eur J Plast Surg 1999 ; 22 : 111-8. 36 / 40

Delay E, Jorquera F, Pasi P, Gratadour AC. Autologous Latissimus Breast Reconstruction in association with Abdominal advancement flap : a new refinement in breast Reconstruction. Ann Plast Surg 1999 ; 42 : 67-75. Delay E, Bremond A. Mastectomie avec conservation de l étui cutané : concept, problèmes, indications. Dans : NAMER M, TEISSIER E, FERRERO JM, Eds. Les traitements médicaux des cancers du sein. Paris : Arnette Blackwell, 1996 : 309-38. Delay E, Jorquera F, Lucas R, Lopez R. 37 / 40

Sensitivity of Breasts Reconstructed with the Autologous Latissimus Dorsi Flap. Plast Reconstr Surg 2000 ; 106 : 302-12. Delay E, Delpierre J, Sinna R, Chekaroua K. Comment améliorer les reconstructions par prothèses? Ann Chir Plast Esthét 2005; 50: 582-94. Delay E, Mojallal A, Vasseur C, Delaporte T. Immediate Nipple Reconstruction during Immediate Autologous Latissimus Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg 2006; 118 : 1303-12. 38 / 40

Delay E. Lipomodeling of the reconstructed breast. In: SE Spear, Surgery of the breast: principles and art, 2d Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006: 930-46. Delay E. Breast reconstruction with an autologous latissimus flap with and without immediate nipple reconstruction. In: SE Spear, Surgery of the breast: principles and art, 2d Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006: 631-55. Delay E. Breast deformities. In: COLEMAN S R, MAZZOLA RF, eds. Fat injection: from Filling to Regeneration. Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2009: 545-86. 39 / 40

Vidéo d'une intervention 40 / 40