Le renforcement musculaire après chirurgie des ligaments croisés du genou

Ann. Kinésithér., 1984, t. 11, no 3, pp. 103-109 Masson, Paris, 1984 CONDUITE A TENIR DEV ANT... Le renforcement musculaire après chirurgie des ligaments croisés du genou J.L. LECLERC (1), O. RACHET (2) (1) Kinésithérapeute, (2) Kinésithérapeutè-Moniteur, Centre Médico-Chirurgical Interdépartemental, POIIIO Hauteville-Lompnes. Les auteurs présentent les principes à respecter au cours d'un renforcement musculaire entrepris dès la! 6e semaine postopératoire, suite à une intervention chirurgicale (plastie ou suture fraîche) d'un ligament croisé du genou, et de prévenir des dangers {laxité ou instabilité} qui existent à conduire la rééducation de ces types d'affection d'une manière classique. De ces principes découlent une méthodologie et des applications pratiques au cours du traitement journalier. Introduction Tirés à part: O. RACHET, à l'adresse ci-dessus. externe du condyle interne à la face postérieure du tibia où il pénètre dans un tunnel tibial sagittal. Les fils sont tendus et noués sur une agrafe mise à cheval sur l'orifice antérieur du tunnel. En ce qui concerne le ligament croisé antérieur (L.C.A.), c'est l'opération de Kenneth Jones modifiée par Dejour. Elle consiste à prélever un transplant libre formé du 1/3 moyen longitudinal du tendon rotulien aux extrémités duquel subsistent un bloc osseux tibial et un bloc osseux rotulien surfilés au fil métallique (fig. 2). Introduit dans un tunnel placé de la face antéro-interne à la surface préspinale interne du tibia, ce transplant se dirige obliquement en haut en dehors et en arrière pour se loger dans un canal ruginé à la face supérieure du condyle externe. Ce transplant est tendu par l'intermé Après rupture des ligaments croisés du genou, deux types d'interventions sont classiquement pratiqués: diaire des fils métalliques, fixés par 2 vis à a) dans un délai de 6 jours, c'est la suture spongieux. immédiate; b) au-delà de ce délai, on utilise une plastie du ligament croisé postérieur (L.C.P.), ou opération Techniques de rééducation de Lindeman, à laquelle ont été apporté quelques modifications techniques par l'école lyonnaise: Au cours de la rééducation, le renforcement musculaire cette intervention a pour but de recréer un doit respecter les délais de cicatrisation de la suture ou de la plastie: ces délais sont de 45 jours pour permettre, L.C.P. par l'intermédiaire d'une plastie se soit la cicatrisation complète de la suture fraîche, soit rapprochant le plus possible de l'anatomie de l'ancrage des pastilles osseuses dans les tunnels transosseux. ce ligament (fig. 1): le transplant est formé des. tendons du demi-tendineux et du droit interne Le renforcement musculaire doit aussi éviter toute non désunis, désinserrés à leur extrémité inférieure, avec prélèvement de lamelles osseuses contrainte en traction sur ces transplants encore fragiles, une étude récente sur des ligaments croisés antérieurs de chien montre que la résistance d'un transplant n'est surfilées. Ce transplant est introduit dans un que de 80 % par rapport au témoin après un délai d'un tunnel fémoral préalablement percé à travers le an. condyle interne: il est ensuite tendu de la face Le genou est une articulation à deux degrés de liberté: flexion-extension et rotations; il s'y ajoute la mobilité en varus sur un genou déverrouillé. Quatre groupes mus-

104 Ann. Kinésithér., 1984, t. 11, n 3 FIG. 1 FIG.2 FIG. 1.- Opération de Lindéman. Néotendon formé du 1/2 T et du droit interne. A : orifice d'entrée face interne du condyle interne. B: orifice de sortie face axiale du condyle interne. C: orifice d'entrée face postérieure près du bord supérieur du tibia. D: orifice de sortie face antérieure du tibia au-dessus de la tubérosité tibiale antérieure. FIG. 2. - Opération de Kenneth-Jones. En médaillon: prélèvement du transplant libre. En schéma: passage du transplant dans le tunnel tibial et positionnement en arrière au contact de la face supérieure du condyle externe. FIG. 3. - Parallélogramme des forces d'extension. Q2 génératrice de tiroir antérieur sollicitant le L. C.A. Couple de forces (formé de Q2 et de la résistance en bout de pied) dangereux pour l'intégrité du L. C.A. culaires contrôlent ces mouvements, le quadriceps, les ischio-jambiers, les muscles rotateurs internes et externes, les haubans externes (le deltoïde fessier et le biceps). Au cours de la rééducation, ces quatre groupes musculaires doivent être tonifiés en harmonie car l'insuffisance de l'un d'entre eux déséquilibrerait l'articulation. TRAVAIL DE L'EXTENSION Le travail de tonification du quadriceps dans les derniers degrés d'extension met en tension le L.C.A., la force Q (fig. 3) au niveau de la tubérosité tibiale antérieure (T.T.A.) se décompose en QI (compression de l'articulation) et Q2 (force d'extension). Cette force Q2 provoque un tiroir antérieur (T.A.) actif dont le L.e.A. est l'élément passif de stabilité par opposition au quadriceps qui en est l'élément dynamique. Dans une plastie ou réfection du L.e.A., cette force Q2, au cours de la contraction du quadriceps met en tension le transplant ou la suture, provoquant une élongation ou même une rupture de ce ligament reconstitué. Cette traction sur le ligament est d'autant plus forte que la résistance opposée à la force du quadriceps se trouve éloignée de l'axe d'extension du genou. Si la résistance est placée au niveau du pied (fig. 3), nous créons un couple de forces, dont l'axe de rotation se situe au niveau du tiers supérieur du tibia, ce qui provoque un tiroir antérieur dangereux pour le transplant ou la suture. TRAVAIL DE LA FLEXION. La tonification des ischio-jambiers, entre 60 et 90 de flexion, sollicite le L.C.P. (fig. 4). La force 1 se décompose en une force 1 1 dite force effectrice du mouvement de flexion et une force 1 2 mettant en tension le ligament croisé postérieur, donc néfaste à ce dernier puisque 12 est de même direction mais de sens opposé à l'action du L.e.P. Cette force est à l'origine de ce que nous appelons tiroir postérieur actif. La force 1 2 au cours de cette musculation des ischio-jambiers aura tendance à tirer sur le transplant provoquant une élongation, une rupture de ce ligament, même une pseudarthrose d'insertion. Ici intervient l'importance du placement de la résistance. Si la résistance est placée au niveau du pied

Ann. Kinésithér., 1984; t. 11, no 3 105 (fig. 4), nous obtenons un couple de forces dont l'axe de rotation se situe au niveau du 1/3 supérieur, provoquant un glissement postérieur des plateaux tibiaux sur les condyles, c'est-à-dire un tiroir postérieur actif. Ce tiroir postérieur actif est donc un danger pour le L.C.P., par les contraintes en tension qu'il lui impose. TRAVAIL DES ROTATIONS Lors du travail des rotateurs internes, les ligaments croisés s'enroulent l'un autour de l'autre, provoquant ainsi une tension de ces deux éléments. L'un d'eux étant fragilisé, les tensions imposées au transplant, par la rotation interne dans ses degrés extrêmes, sont un danger qu'il faut connaître. t Les rotations imposent également des tensions préjudiciables aux autres éléments de stabilité du genou que sont le point d'angle postérointerne et le point d'angle postéro-externe, éléments capsulo-ligamentaires et musculaires, situés en arrière des ligaments latéraux et en continuité avec le renforcement capsulaire des coques condyliennes. TRAVAIL DES HAUBANS EXTERNES Le morphotype en genu varum est un facteur péjoratif responsable d'instabilité du genou en position du déverrouillage, c'est pourquoi il est important de renforcer les haubans externes pour lutter contre la décompensation en varus qu'entraîne une ouverture du compartiment externe lors de la remise à l'appui. Le renforcement musculaire: ses principes POUR L'EXTENSION - En cas de plastie du L.c.P., les méthodes de renforcement musculaire classiquement décrites sont utilisées puisque le travail du quadriceps ne met pas en tension la plastie. - En cas de plastie du L.C.A., pour les raisons précédentes exposées, il est nécessaire d'effectuer : FIG.4 FIG.5 FIG. 4. - Parallélogramme des forces de flexion. 12 génératrice de tiroir postérieur sollicitant le L. c.f.. Couple de forces (formé de 12 et de la résistance en bout de pied) dangereux pour l'intégrité du L. c.f. FIG. 5. - Travail du quadriceps. À gauche, le sujet soulève la charge et place progressivement le genou en extension. À droite, le sujet dépose la charge sur la T. T.A. et maintient activement l'extension.

106 Ann. Kinésith ér., 1984, t. 11, n 3 - Un travail statique - Effectué en position de coaptation articulaire physiologique. - Qui met en tension le LCP, prévenant donc tout tiroir antérieur actif néfaste au LCA. En effet tout travail dynamique nécessite une force mobilisatrice supérieure à la résistance imposée, ce qui a pour conséquence l'apparition systématique d'un tiroir antérieur actif. Une résistance - Directement opposée à la force Q2. - Proche du centre articulaire ce qui évite le couple de forces précédemment décrit, néfaste au transplant. ~ - Un placement passif - Du membre en extension car tout placement actif positionne déjà le genou en tiroir antérieur. Applications pratiques Pour effectuer le renforcement du quadriceps, une chaise munie d'un compas d'accouplement est utilisée. Ce système permet d'exercer une résistance allant jusqu'à 120 kg s'appliquant au niveau de la tubérosité tibiale antérieure (T.T.A) (fig. 5). Un premier système de poulies nous permet de placer passivement le genou en extension. Un deuxième système de poulies nous permet de placer progressivement la charge au niveau.de la T.T.A. POUR LA FLEXION - D'effectuer un travail statique Ce qui permet, comme pour le travail de l'extension de placer le genou en position neutre (ni TA, ni TP) avant tout renforcement musculaire, ce placement nous paraissant difficilement réalisable au cours d'un travail dynamique. - D'exercer une résistance directement opposée à la force 12 Située au niveau du 1/3 supérieur du tibia, ce qui permet de neutraliser l"effet «couple de forces», néfaste au transplant, engendré par une résistance placée en bout de pied. - De travailler dans une amplitude voisine de 60 de flexion Les ischio-jambiers, étant des muscles plus stabilisateurs qu'effecteurs, ils possèdent une course efficaceassez réduite, ce qui nous entraîne à les faire travailler dans un secteur d'angulation restreint afin d'obtenir un renforcement optimum. Le choix arbitraire de 60 de flexion de genoù chez un sujet assis correspond, du point de vue course des ischio-jambiers, à une flexion de 25, position d'instabilité et de déverrouillage du genou chez un sujet debout. Applications pratiques Pour effectuer le renforcement musculaire des ischio-jambiers, nous utilisons, le sujet étant assis, un système constitué d'une sangle placée au niveau du 1/3 supérieur du tibia, d'un dynamomètre à cadran qui permet au patient de quantifier son effort, et d'un filin métallique perpendiculaire au tibia et relié à un point d'ancrage. - En cas de plastie du LCA, nous utilisons. les méthodes de tonifications musculaires classiquement décrites puisque le travail des ischiojambiers ne présente aucun danger pour la plastie. - En cas de plastie du LCP, pour les raisons explicitées lors du rappel biomécanique de la flexion, il nous semble nécessaire: POUR LE VERROUILLAGE DU COMPARTIMENT EXTERNE Mêm~ lorsqu'à l'acte chirurgical concernant les croisés, n'est pas adjoint une ménisectomie ou une plastie latérale, nous pratiquons systématiquement un renforcement musculaire des haubans latéraux externes actifs du genou

Ann. Kinésithér., 1984, t. 11, n 3 107 (c'est-à-dire deltoïde fessier de Farabœuf, par l'intermédiaire de la bandelette de Maissiat, biceps fémora!), ce que nous appelons verrouillage du compartiment externe du genou. Pour effectuer ce renforcement, il est nécessaire de respecter les principes suivants: - Positionner le genou en déverrouillage : C'est-à-dire entre 15 et 20 de flexion de manière à relâcher les croisés ainsi que les ligaments latéraux, pour obtenir un léger baillement externe de l'interligne articulaire. - Inclure le travail des haubans externes: Dans une chaîne cinétique d'abduction car cette sensation de contraction des haubans est difficilement perceptible lors des premiers mouvements. - N'imposer une notion de résistance qu'après intégration de la sensation de fermeture active du compartiment externe du genou par le sujet, afin de ne jamais solliciter les éléments passifs (L.L.E. PAPE - L.e.A.). Fm. 6. - Travail des haubans externes. En haut: position de départ. Au milieu: Éversion du pied puis élévation du segment jambier. En bas : position de repos. Applications pratiques (fig. 6) Le sujet étant placé en décubitus latéral du côté contro-iatéral à la lésion, un contre-appui à la face interne du genou, la charge directe est appliquée sur le segment jambier. Le sujet réalise une éversion du pied puis une «élévation» du segment jambier. POUR LES ROTATIONS Trop souvent oublié, le renforcement musculaire des rotateurs tant internes qu'externes doit être pratiqué suivant certaines règles. 1) S'il existe une réfection du point d'angle postéro-interne (PAPl), en aucun cas, il ne faudra travailler dans le secteur rotatoire externe au cours des deux mois succédant à l'intervention, sous peine de mettre en tension ce PAPl, ce qui aurait pour conséquence de le distendre. 2) L'existence d'un L.C.A. opéré, donc fragilisé, nous oblige à ne pas travailler dans un secteur rotatoire interne durant les deux premiers mois Fm. 7. - Travail des rotateurs dans des amplitudes infraphysiologiques. post-opératoires, afin d'éviter l'étirement passif du L.e.A. par enroulement autour du L.e.P. Il faudra donc travailler les rotateurs internes dans le secteur rotatoire externe. 3) Les amplitudes de travail (fig. 7) L'expérience nous ayant appris que les genoux possédant le moins de degrés rotatoires étaient plus stables, et réciproquement que les genoux les plus instables présentaient toujours des amplitudes rotatoires excessives, les amplitudes

108 Ann. Kinésithér., 1984, t. 11, n 3 FIG.9. - Diagramme de progression en kilogramme (K) du renforcement musculaire en fonction du temps (nombre de jours post-opératoires) après opération de Kenneth-Jones. Applications pratiques FIG. 8. - Travail des rotateurs externes en excentriques contre résistance. _ En haut: le sujet se place passivement en rotation externe (15 ). En bas: le sujet freine la descente de la charge, une butée l'arrête à 10 de rotation interne. de travail doivent rester infra-physiologiques ne permettant qu'un débattement de l'ordre de 15 de rotation externe et de 10 de rotation interne. 4) Le renforcement musculaire Il doit utiliser un travail concentrique des rotateurs, ce qui est communément effectué, mais aussi un travail excentrique, utilisant les rotateurs en tant que freinateur du mouvement. Cette notion de travail freinateur se rapproche de la physiologie musculaire lorsque le sujet est en appui monopodal et en contrainte de flexionrotation. Pour ce travail des rotateurs, nous utilisons dans un premier temps une technique purement manuelle nous permettant un contrôle exact des mouvements puis, lorsque la musculature est suffisamment éveillée et qu'il faut obtenir un réel renforcement musculaire, nous avons conçu un appareil nous permettant (fig. 8) : En chaîne cinétique ouverte (fémur fixe) - de travailler les rotations tibiales -externes ou internes, à différents degrés de flexion du genou, dans les amplitudes voulues, avec résistance quantifiable, en course excentrique ou concentrique des muscles moteurs. En chaîne cinétique fermée (tibia fixe) - de travailler les rotations du fémur sur le tibia selon les possibilités décrites précédemment, le sujet étant assis sur un siège mobile pivotant autour d'un axe dont le centre passe par l'axe longitudinal du tibia. MÉTHODE DE RENFORCEMENT MUSCULAIRE Pour le renforcement musculaire du quadriceps après chirurgie du LC.A., des ischio-

Ann. Kinésithér., 1984, t. 11, no 3 109 jambiers après chirurgie du L.C.P., des haubans externes; nous utilisons le travail statique intermittent (T.S.I.) car il respecte les principes précédemment décrits dans leur intégralité. Il présente également l'avantage de ne pas surmener les cartilages de ces genoux généralement altérés par la laxité chronique pré-existente, la mise en décharge et le geste chirurgical. Pour le renforcement musculaire des rotateurs, nous utilisons une méthode de travail dynamique intermittent plus adaptée à la physiologie des ischio-jambiers. Discussion Les techniques que nous avons été amenés à élaborer au cours de ces 47 cas traités sur le plan kinésithérapique, nous ont confronté à différents problèmes: tout d'abord il nous semble que le gain de force par l'intermédiaire d'une résistance placée en tubérosité tibiale antérieure est inférieur à celui obtenu par une résistance placée en bout de pied. Ceci s'explique par le fait qu'il est impossible de placer en tubérosité tibiale antérieure une charge 4 à 5 fois supérieure à celle que l'on placerait en bout de pied sans provoquer de contrainte douloureuse sur l'arête tibiale, mais n'oublions pas que l'intégrité de la plastie est l'élément dominant. Par çontre, de nombreux éléments favorables nous incitent à continuer cette' méthode de renforcement musculaire. Alors que le travail musculaire provoquait une douleur lorsque la résistance était placée en bout de pied (douleurs que nous attribuons à un pincement articulaire postérieur par effet de pression sur les cartilages ou les ménisques), celle-ci a actuellement disparu chez bon nombre de ces sujets avec la résistance placée comme nous le préconisons; car les contraintes en compression sur le cartilage articulaire sont réparties de façon harmonieuse. Nous n'avons plus de tiroir antérieur en extension comme nous avions pu le constater antérieurement avec des méthodes de renforcement musculaire classiques. Ces techniques nous permettent néanmoins de retrouver, sans danger pour la plastie, une musculation compatible avec la reprise du sport dans les délais que la chirurgie impose (fig. 9). Conclusion Le renforcement musculaire n'est certes qu'un élément de traitement kinésithérapique de ces genoux opérés et doit s'intégrer dans un protocole complexe utilisant de nombreuses autres techniques (proprioception, électrothérapie, massages, mobilisations, gains d'amplitudes, etc.). Néanmoins, en respectant les principes de musculation, nous pouvons dès la 6e semaine pratiquer un renforcement musculaire en toute sécurité pour les transplants, ce qui nous permet au 4e mois, date à laquelle le sujet reprend une activité sportive modulée, d'avoir conservé une musculature compatible d'emblée avec la reprise de l'effort. Bibliographie 1. PLAS F., HAGRON E. - Kinésithérapie active. Monographie E. C.K Bois Larris, Masson édit., Paris, 1979. 2. TROISIER O. - Évaluation de la force musculaire maximale par les épreuves de fatigue musculaire locale. Ann. Méd. Phys. 1976, 19, 309-327. 3. La chirurgie ligamentaire du genou. Encyclopédie médicochir., Paris. Techniques chirurgicales orthopédie, 4-2-06, 44790. 4. KAPANDJI I.A. - Physiologie articulaire. Fascicule II. Maloine S.A., 1971. 5. RIGAL F., CHAMBAT P., PRUDHON J.-L., DEJOUR H. - Protocole de rééducation des plasties ligamentaires du genou. Ann. Méd. Phys., 1981, XXIV.