LES PIÈGES DE LA CHIRURGIE VAGINALE. Séminaire Gynerisq : Prévention des risques opératoires en chirurgie gynécologique

LES PIÈGES DE LA CHIRURGIE VAGINALE Séminaire Gynerisq : Prévention des risques opératoires en chirurgie gynécologique

LES PIÈGES DE LA CHIRURGIE VAGINALE Le nécessaire apprentissage Les mauvaises indications : tout ne peut se faire par voie basse Les gestes à risque : chirurgie réglée par excellence depuis le XIX ème siècle, la chirurgie vaginale connaît ses risques Les suites difficiles : ou l art consommé

ETRE VAGINALISTE Bien que les plus anciennes, les techniques par voie vaginale sont encore mal connues de beaucoup d enseignants en Gynécologie Obstétrique en France. On ne s improvise pas vaginaliste, on le devient en pratiquant avec des vaginalistes. Enseignement spécifique qu il faut souvent aller chercher et entretenir par compagnonnage.

LES MAUVAISES INDICATIONS La fin du XIX ème siècle a vu l opposition des vaginalistes et des laparotomistes. La fin du XX ème celle des vaginalistes et des coelioscopistes. En un siècle les laparotomistes ont «disparus», les vaginalistes sont toujours là, parce que leur chirurgie est moins mortelle. (0,027 % vs 0,086 %) Le XXI ème siècle pourrait voir une nouvelle victoire des vaginalistes dans leur domaine de prédilection : le pelvis sous paramétrial, la voie cœlioscopique et rétropéritonéoscopique devenant incontournable dans la chirurgie sus paramétriale. Parce que la chirurgie vaginale est la moins chère, elle gagnera au XXI ème siècle, ce sera long car elle n est pas soutenue par l industrie.

LES MAUVAISES INDICATIONS L utérus fixé dans le pelvis ou l abdomen La voie d abord n est jamais proposée sans avoir jugé par le palper introducteur de la mobilité utérine et de la perméabilité vaginale en rapport. Facteurs fixant l utérus : La chirurgie par voie abdominale: Pexie antérieure, césariennes itératives, aux suites difficiles, myomectomies: patientes à risque d accident opératoire. L endométriose profonde du douglas L utérus poly fibromateux à développement latéral Avec la pratique on trouve de moins en moins d utérus non mobiles. L utérus qui atteint l ombilic est une limite raisonnable à la voie vaginale (18 SA) cette limite est aussi fonction de la pratique régulière de la voie vaginale. Le cancer de l endomètre sur utérus volumineux qui nécessitera un morcellement pour son extraction, facteur possible de contamination péritonéale.

LES MAUVAISES INDICATIONS L imagerie incomplète ou de mauvaise qualité La découverte opératoire d une pathologie annexielle peut mettre en difficulté La chirurgie vaginale ne permet pas l exploration abdominale L installation et ou le matériel inadaptés Une table adaptée à la position gynécologique et à la flexion des cuisses. Une boite de chirurgie vaginale avec valves vaginales, instruments de taille adaptée, instruments spécifiques : passe fil de Deschamps vaginal, pinces de Rogers.

LES GESTES À RISQUE L utérus volumineux nécessite les gestes de réduction après ligature des utérines et cervicetomie Evidement sous séreux < 250 Gr Hémisection > 150 Gr => 450 Gr Morcellement > 400 Gr

LA DISSECTION VÉSICALE Sur vessie vide Ouverture de la cloison supra-vaginale. Ce rideau a une forme triangulaire. C'est au centre du rideau qu'il faut, avec les ciseaux manipulés convexité tangente à la vessie et extrémité perpendiculaire à l'utérus, ouvrir le septum en son centre. Quand on a fait la manœuvre correctement on découvre un tissu cellulaire lâche qui cède sous la pression des ciseaux fermés puis du doigt puis de la valve

LES GESTES À RISQUE L hémostase : classique aux fils Doublage des ligatures Ligaments cardinaux puis ligaments + utérine, puis utérine sélectivement Utéro-annexiels qui sont aiguillés Infundibulo-pelviens Godronnage des tranches vaginales Fermeture péritonéale abandonnée par certains si Fermeture vaginale ou non pour drainage selon les circonstances L hémorragie du Richter: signe une dissection difficile ou poussée trop loin, souvent veineuse: tamponnement. Si artérielle: ligature qui peut être difficile (< 2 % de transfusion).

LES GESTES À RISQUE L utilisation des pinces de thermofusion : Annoncées comme un facteur de rapidité, de moindre douleurs et de suites plus simples. Introduites sans véritable étude d impact. Pourvoyeuses de fistules vésicales et urétérales secondaires peu publiées mais rapportées dans les EPR.

LES GESTES À RISQUE L ablation des annexes : Sur annexe saine, on la réalise de principe après 55 ans. Si adhérente au sigmoïde, l adhésiolyse est dangereuse et une plaie serait mal aisée à repérer et à réparer. Sur annexe pathologique : la coelioscopie est préférable.

L ABLATION DES ANNEXES Technique : Séparation d avec le ligament rond qui est aiguillé Traction de l annexe en dedans Double ligature des infundibulo-pelviens sur pince coudée avant section. L utilisation de la grande valve ou «pelle à tarte» en dedans et en avant expose parfaitement. Les boucles coulissantes type «endoloop» rendent bien service dans ce geste. La thermofusion est aussi utilisée, l uretère risque d être chauffé, la sténose ou la fistule secondaire sont le risque

LES GESTES À RISQUE L utilisation des implants de renforts ou prothèses Raccourcissent la durée opératoire des cures de prolapsus : CI à l hystérectomie, pas de plastie. Les résultats seraient meilleurs à terme, surtout à l étage antérieur. Sources de complications redoutables qui rallongent les prises en charge : expositions, infections, rétractions et douleurs parfois longtemps après. La prothèse idéalement tolérée n existe pas encore, les modèles se succèdent Leur tolérance dans la durée reste à démontrer.

LES SUITES DIFFICILES L hématome du fond vaginal : (2,7 %) Fréquemment rapporté dans les déclarations d EPR, peu rapporté dans la littérature. Pas spécifique de la voie basse. Signe un défaut d hémostase et de drainage. Peut être moins fréquent si pas de péritonisation Diagnostic : Fièvre et reprise des douleurs à J8-10, échographie, scanner pelvien. Traitement : Antibiotiques aero anaerobies, Drainage voie basse par la cicatrice vaginale. Guérison

LES SUITES DIFFICILES Les plaies de la base vésicale : (< 2%) Contuses, fausse route lors de la dissection antérieure Risque plus élevé si césarienne, myomectomie, endométriose, gros utérus et morcellement. Reconnues en per opératoire: Traitement : Fermeture en un plan, suture transversale en fin de chirurgie, test d étanchéité Sondes jj si proche du trigone Drainage vésical long (3 semaines)

LES SUITES DIFFICILES : LA VESSIE Négligées elles donnent les fistules vésicovaginales, révélées par un test au bleu : (7,7 % des plaies vésicales) elles sont une école de patience : drainage vésical pendant 2 mois puis fermeture voie basse. Procédé de Latsko : La muqueuse vaginale est avivée autour de l'orifice fistuleux sur une surface circulaire de trois à quatre centimètres de diamètre. Les parois musculaires vaginales avivées sont adossées l'une à l'autre par une série de 4 à 6 points de fil non résorbable alignés transversalement. Un surjet transversal réalisé sur la muqueuse vaginale vient compléter le montage

LES SUITES DIFFICILES Les plaies et sténoses urétérales : dans la chirurgie de l utérus comme du prolapsus (0,16 %) Hystérectomie : (0,2 %) (moins que la cœlio (1,4 %) et la voie haute (0,4 %)) Si pas de bonne maitrise des valves Avec l utilisation des pinces hémostatiques (biclamp) Dans l hystérectomie ou la trachélectomie élargie (Schauta ou Dargent) au cours de la dissection de l uretère. Dans le traitement des annexes Prolapsus : Si péritonisation haute Dans la dissection vésicale latérale

LES SUITES DIFFICILES : L URETÈRE Si plaie : suture au monocryl 0000 sur sonde jj 2 mois puis UIV Si section : < 2 cm de l abouchement vésical: réimplantation le plus souvent avec un urologue > 2 cm de l abouchement suture sur sonde jj 2 mis puis UIV. Si révélation secondaire : Ligature exceptionnelle, Contusion ou dévitalisation aboutissent à la fistule ou la sténose Fistule : Ecoulement urinaire post op, test au bleu, UIV ou uroscanner : le traitement endoscopique se doit d être tenté en premier lieu par un urologue. Sténose: peut aboutir à la perte du rein ; diagnostic plus difficile : douleurs, coliques néphrétiques, parfois rien, justifie la réalisation d une UIV ou d un uroscanner de principe après les interventions à risque : Colpohystérectomie élargie, chirurgie annexielle difficile.

LES SUITES DIFFICILES Les plaies rectales (< 0,5 %) Rares (1/3) au cours de l hystérectomie médiane, lors de l ouverture du douglas Traitement immédiat par voie vaginale sans séquelles Plus fréquente (2/3) dans le temps postérieur du prolapsus traitement immédiat par voie vaginale sans séquelles

LES SUITES DIFFICILES Les complications positionnelles et neurologiques : peu fréquentes Positionnelle voie basse : (0,2 %) le plus souvent régressives, parfois lentement. Le positionnement sur la table opératoire en est la cause, topographie : Sciatique Neuropathie péronière Richter : liées à l abord du ligament sacrosciatique Transitoires : (4,5 %) : glutéales, pudendales, sciatiques, vaginales Persistantes: (1%)

CONCLUSIONS Les limites de la chirurgie vaginale sont individuelles Il faut la pratiquer que si l on si sent bien, on ne s y sent bien que si on la pratique. La conversion n est jamais un échec mais une façon de progresser, l information préopératoire ne doit pas l oublier. Les hospitalisations qui en découlent sont courtes, les sorties à J+2 impliquent que les complications surviennent volontiers après la sortie et l information doit être adaptée à cette éventualité.