> contrats individuels > FRAIS DE SANTÉ SALARIÉS H Ô T E L S C A F É S R E S T A U R A N T S Simple et rapide, mon contrat santé en quelques clics sur le site : H ÔTELS CAFÉS RESTAURANTS ma Santé à la carte! 1. Augmenter mes remboursements à partir de 6,80 1 par mois Mes consultations, mes prothèses dentaires, mes frais d hospitalisation, (...) mieux remboursés, c est possible! 2. COUVRIR MA FAMILLE à partir de 32,60 1 par mois et leur faire bénéficier des services de la carte de Tiers payant, du réseau Optique. En choisissant une adhésion familiale, simplifiezvous la vie et faites des économies! HCR Santé vous donne accès à des tarifs avantageux. 3. FACILITER MES DÉMARCHES auprès d un unique interlocuteur GPS Différentes options proposées pour souscrire le contrat qui correspond à mes besoins et à mon budget Des tarifs et des garanties en complément du contrat de mon entreprise Pas de formalité médicale Pas de carence
4 Options proposées Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les remboursements de toute nature (hors allocation de naissance ou adoption). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la, étant précisé qu elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d un niveau de couverture strictement identique. Les actes en secteur non conventionné sont remboursés sur la base du tarif d autorité. HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE Frais et honoraires chirurgicaux Praticiens signataires du CAS Praticiens non signataires du CAS Frais de séjour Forfait journalier hospitalier Forfait actes techniques Chambre particulière de jour (CPA) Chambre particulière de nuit Frais de lit d accompagnement Procréation médicale assistée / Fécondation in vitro + 230 % BRSS + 100 % BRSS 110 % BRSS 100 % frais réels 100 % 151 par jour + 380 % BRSS + 100 % BRSS 400 % BRSS 100 % frais réels 100 % 301 par jour + 380 % BRSS + 100 % BRSS 400 % BRSS 100 % frais réels 100 % 551 par jour 801 par jour 1251 par an + 430 % BRSS + 100 % BRSS 400 % BRSS 100 % frais réels 100 % 651 par jour 1201 par jour 801 par jour 150 1 par an MÉDECINE COURANTE Consultations, Visites de généralistes et spécialistes Praticiens signataires du CAS Praticiens non signataires du CAS Actes de chirurgie, Actes techniques médicaux Praticiens signataires du CAS Praticiens non signataires du CAS Analyses médicales Imagerie médicale, radiologie, échographie Praticiens signataires du CAS Praticiens non signataires du CAS Auxiliaires médicaux + 20 % BRSS + 20 % BRSS + 50 % BRSS + 30 % BRSS + 50 % BRSS + 30 % BRSS + 120 % BRSS + 100 % BRSS + 120 % BRSS + 100 % BRSS + 120 % BRSS + 100 % BRSS + 110 % BRSS + 270 % BRSS + 100 % BRSS + 270 % BRSS + 100 % BRSS + 270 % BRSS + 100 % BRSS + 260 % BRSS Prothèses remboursées par la SS autres que dentaires & auditives Prothèses auditives ( * prix par oreille / maxi 2 par an) Petit appareillage Ostéopathie, chiropractie, étiopathie Acupuncteur, diététicien, psychologue, psychomotricien 65 % BRSS 400 1 * + 65 % BRSS 100 % BRSS 100 1 par an 65 % BRSS 400 1 * + 65 % BRSS 100 % BRSS 100 1 par an 20 1 par an 150 % BRSS 400 1 * + 150 % BRSS 150 % BRSS 100 1 par an 30 1 par an 400 1 * + 100 1 par an 40 1 par an PHARMACIE Ticket modérateur Vaccins prescrits non remboursés par la SS 20 1 par an 35 1 par an DENTAIRE Soins dentaires Inlays, Onlays Prothèses dentaires remboursées par la SS (y compris prothèse sur implant) Prothèses dentaires non remboursées par la SS (1) Orthodontie remboursée par la SS Orthodontie non remboursée par la SS (assuré de moins de 25 ans) (2) Implants dentaires (hors prothèse dentaire) 200 % BRSS 240 % BRSS 240 % BRSS 166 % BRSS 100 % BRSS 266 % BRSS 200 % BRSS 350 % BRSS 350 % BRSS 350 % BRSS 5001 max. 2 par an 450 % BRSS 450 % BRSS 450 % BRSS 450 % BRSS 400 % BRSS 7001 max. 2 par an OPTIQUE Forfait par verre (3) de 0 à 4 : de 4,25 à 6 : de 6,25 à 8 : à partir de 8,25 : Monture (3) Lentilles correctrices remboursées par la SS (y compris jetables) Lentilles correctrices non remboursées par la SS (y compris jetables) Chirurgie réfractive (4) Unifocaux 160 1 185 1 222 1 277 1 Multifocaux 250 1 288 1 300 1 311 1 1001 126 1 / an (minimum ) 1261 / an Unifocaux 160 1 185 1 222 1 277 1 Multifocaux 250 1 288 1 300 1 311 1 100 1 190 1 / an (minimum ) 190 1 / an Unifocaux 160 1 185 1 222 1 277 1 Multifocaux 250 1 288 1 300 1 311 1 100 1 250 1 / an (minimum ) 250 1 / an 345 1 /œil /an Unifocaux 180 1 185 1 250 1 300 1 Multifocaux 270 1 310 1 325 1 350 1 100 1 300 1 / an (minimum ) 300 1 / an 460 1 /œil /an CURES THERMALES Ticket modérateur 130 % BRSS 230 % BRSS MATERNITÉ Allocation naissance ou adoption Chambre particulière (8 jours maximum) 8 % PMSS / enfant 1,5 % PMSS / jour 8 % PMSS / enfant 2 % PMSS / jour 10 % PMSS / enfant 2,5 % PMSS / jour 12 % PMSS / enfant 3 % PMSS / jour AUTRES REMBOURSEMENTS Transport Tous moyens de contraception sur prescription médicale non remboursés par la SS Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la SS) 3 % PMSS / an 3 % PMSS / an 3 % PMSS / an 4 % PMSS / an 80 1 / an 95 1 / an 120 1 / an 150 1 / an BRSS : Base de remboursement de la / PMSS : Plafond Mensuel de la / SS : / : Ticket Modérateur (1) Reconstitué sur une BRSS à 107,50 1 (2) Reconstitué sur une base d un TO90 (3) Un équipement optique verres et monture pris en charge par période de deux ans (la période de 2 ans s apprécie à compter de la date d achat de l équipement). Pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue, le forfait s applique par période de 1 an. (4) Dans la limite de deux interventions (une pour chaque œil) par an et par bénéficiaire CAS contrat d accès aux soins : dispositif mis en place par l avenant n 8 à la convention médicale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l assurance maladie, avec l objectif principal d améliorer l accès aux soins ; il incite les médecins (secteur 2) à modérer leur pratique tarifaire et en contrepartie améliore la prise en charge de leurs patients qui seront remboursés sur la base des tarifs du secteur 1. Pour les assurés relevant du régime Local d assurance Maladie des départements du BasRhin, du Haut Rhin et de la Moselle, le niveau des prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture complète globale comprenant le régime de base et le régime conventionnel obligatoire qui soit identique pour tout salarié couvert au titre du régime. Organismes Assureurs : Audiens Prévoyance KlÉsia MUTUELLE Malakoff Médéric Prévoyance / Gestionnaire : GPS
quelques exemples de remboursements par Option MÉDECIN SPÉCIALISTE (dans le contrat d accès aux soins consultation pour avis ponctuel) 23 1 37 1 69 1 138 1 31,20 1 prothèse dentaire 258 1 323 1 376 1 484 1 75,25 1 ORTHODONTIE ACCEPTÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE (par semestre) 321 1 515 1 581 1 871 1 193,50 1 PROTHÈSE AUDITIVE (par oreille) cas particulier de la cécité, les remboursements sont plus élevés. 530 1 530 1 700 1 999 1 119,83 1 acupuncteur ou diététicien 0 1 20 1 30 1 40 1 0 1 Organismes Assureurs : Audiens Prévoyance KlÉsia MUTUELLE Malakoff Médéric Prévoyance / Gestionnaire : GPS
Les cotisations mensuelles pour l année 2016 Avant de faire votre choix, il est important de savoir quel contrat a été souscrit par votre employeur (BASE CCN, A, B ou C). Les tarifs cidessous dépendent du niveau de garanties de votre entreprise. Pour connaitre ces dernières, vous pouvez : vous connecter à votre Espace Assuré* (Rubrique votre couverture / Complément individuel) ; demander à votre employeur s il a souscrit un complément au contrat obligatoire BASE CCN pour améliorer vos remboursements ou couvrir votre famille. * Pour vous connecter à votre Espace Assuré, munissezvous de votre identifiant Assuré et de votre mot de passe communiqués dans le courrier d envoi de votre carte de Tiers payant et disponibles sur demande à gestion@gpam.fr Le contrat de mon entreprise est la BASE CCN 1. SURCO A SURCO B SURCO C 6,80 1 22,27 1 31,67 1 JE PEUX SOUSCRIRE Entreprise SURCO A, B ou C CCN Le contrat de mon entreprise est la SURCO A Les cotisations pour augmenter les remboursements du salarié SURCO B SURCO C 15,46 1 24,87 1 Le contrat de mon entreprise est la SURCO B SURCO C JE PEUX SOUSCRIRE Entreprise JE PEUX SOUSCRIRE SURCO B ou C SURCO A SURCO C 9,41 1 Entreprise SURCO B 2. Les cotisations pour couvrir ou augmenter les remboursements de la FAMILLE Du salarié Il n y a pas de contrat dans mon entreprise couvrant la Famille Conjoint < _ de 40 ans 56,50 1 69,40 1 86,48 1 93,63 1 Conjoint > de 40 ans 68,54 1 81,54 1 105,27 1 115,61 1 Enfant (gratuité au 3 ème ) 32,60 1 37,92 1 50,36 1 57,81 1 Cotisations du régime ALSACE MOSELLE Conjoint < _ de 40 ans 39,07 1 51,98 1 69,06 1 76,21 1 Conjoint > de 40 ans 47,37 1 60,37 1 84,11 1 94,45 1 Enfant (gratuité au 3 ème ) 23,59 1 28,90 1 41,34 1 48,80 1 à noter : le niveau choisi pour la famille doitêtre identique à celui du salarié Le contrat Famille de mon entreprise est la BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Conjoint < _ de 40 ans 12,901 29,981 37,13 1 Conjoint > de 40 ans 13,001 36,741 47,08 1 la SURCO A SURCO B SURCO C 17,08 1 24,23 1 23,74 1 34,08 1 la SURCO B SURCO C 7,15 1 10,34 1 BESOIN D AIDE? CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER gestion@gpam.fr 02 54 88 38 15 ET SUR LES SITES CONSEILLERS www.hcrsante.fr Enfant (gratuité au 3 ème ) 5,32 1 17,75 1 25,21 1 12,44 1 19,89 1 7,46 1 Organismes Assureurs : Audiens Prévoyance KlÉsia MUTUELLE Malakoff Médéric Prévoyance / Gestionnaire : GPS
informations pratiques Membres de la famille pouvant bénéficier du contrat Votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la. Le concubin doit vivre sous le même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de PACS ; Vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint : considérés par la comme à votre charge ou à celle de votre conjoint, en application de l article L.3133 du Code de la ; âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ; âgés de moins de 28 ans, sous contrat d apprentissage ; âgés de moins de 26 ans à condition qu ils soient à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu ils soient fiscalement à charge ; handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21 ème anniversaire de la carte d invalide civil. Des justificatifs à l adhésion et chaque année sont demandés par GPS. Modalités de paiement des cotisations Les cotisations individuelles sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par GPS. Joignez le relevé d identité bancaire d un compte courant à votre nom ou celui d un compte joint. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un bénéficiaire, résiliation,...) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant. Vous quittez votre employeur Vous pouvez maintenir votre couverture Frais de santé et celle de votre famille sans carence, ni formalité médicale. Vous trouverez le bulletin de souscription, ainsi que les cotisations correspondantes sur (Rubrique Offres individuelles) Qui est mon assureur? Les contrats HCR Santé peuvent être souscrits auprès d Audiens, Klesia ou Malakoff Médéric. Votre assureur est celui auprès duquel votre employeur a souscrit son contrat. Son nom figurera notamment sur le certificat d adhésion qui vous sera communiqué en cas de souscription d un contrat individuel. LES CONDITIONS DU BÉNÉFICE DES OPTIONS Chaque souscripteur doit rester au moins 2 ans dans l option retenue à la souscription, sauf changement de situation familiale ou chômage total du salarié (Cf. Cessation / Résiliation des garanties). L amélioration de garantie est possible à tout moment. Le changement pour une option inférieure n est possible qu à l issue d une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de changement de situation familiale ou de chômage total du salarié. Dans ces deux cas le changement est pris en compte à compter du 1 er jour du mois qui suit la réception du bulletin de souscription et des justificatifs ou à l issue de la période de 2 ans. DATE D EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D OPTION (sous conditions) Les garanties prennent effet au 1 er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription et de l ensemble des pièces par GPS. NB : la souscription d un régime individuel pour un nouveau salarié ne peut prendre effet, au plus tôt, qu à compter de la date d effet des garanties du contrat de l entreprise. DURÉE DU CONTRAT ET RENOUVELLEMENT Le contrat prend effet au 1 er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par GPS (sous réserve que le dossier soit complet). Le contrat expire le 31 décembre suivant la date de souscription et se renouvelle par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année. CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants : Cessation des garanties du contrat d assurance de l entreprise : rupture du contrat de travail ou suspension de ce dernier entraînant la suspension du contrat d assurance de l entreprise ; fin du maintien des garanties au titre de la portabilité ; résiliation du contrat d assurance souscrit par l entreprise. Dans ces trois cas le contrat souscrit à titre personnel prend fin à la même date que les régimes visés cidessus. NB : pour continuer à bénéficier des garanties, l ancien salarié peut souscrire un contrat individuel de maintien des garanties HCR Santé. Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales. Résiliation volontaire à la date d échéance du contrat (31 décembre de chaque année) par envoi d un courrier LRAL au plus tard le 31 octobre. À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier par anticipation le contrat souscrit dans certaines situations (changement de situation de famille, adhésion à un régime obligatoire frais de santé d entreprise directement ou par l intermédiaire du conjoint). Demande à faire par courrier LRAR dans les 30 jours suivant le changement de situation. À noter : toute résiliation empêche une éventuelle nouvelle adhésion pendant deux ans. Organismes Assureurs : Audiens Prévoyance KlÉsia MUTUELLE Malakoff Médéric Prévoyance / Gestionnaire : GPS
informations pratiques Comment souscrire? SUR LE WEB Simple et rapide, mon contrat santé en quelques clics sur le site : 1. Pour ce faire : 1. Connectezvous à votre Espace Assuré à l aide de votre identifiant Assuré et de votre mot de passe communiqués dans le courrier d envoi de votre carte de Tiers payant et disponibles sur demande à gestion@gpam.fr 2. Accédez à la rubrique : Votre couverture > Complément individuel. 2. par ÉCRIT En retournant à GPS le bulletin papier disponible sur demande à gestion@gpam.fr et complété des pièces ciaprès : Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE) Votre relevé d identité bancaire (OBLIGATOIRE) A joindre uniquement si vous n avez pas encore communiqué ces documents GPS : Copie de l attestation de délivrée avec la carte VITALE (la vôtre et celle de vos ayants droit) Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale (sur papier libre) Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les bénéficiaires, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivrée par le régime étudiant, BESOIN D AIDE? CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER gestion@gpam.fr 02 54 88 38 15 ET SUR LES SITES CONSEILLERS www.hcrsante.fr Organismes Assureurs : Audiens Prévoyance KlÉsia MUTUELLE Malakoff Médéric Prévoyance / Gestionnaire : GPS
SALARIES BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL Simple et rapide, vous pouvez souscrire en quelques clics sur (plus d information au verso) A retourner à GPS 41207 ROMORANTIN CEDEX une fois complété à l encre noire et en majuscule accompagné des pièces justificatives listées au verso INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR (Salarié de la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants) N d assuré GPS (Mentionné sur votre carte de tiers payant) Cadre réservé NOM Prénom N Voie Voie Complément d adresse Code Postal Téléphone Date de naissance N de Siret de l employeur : Ville Email ᴵ@ᴵ N de Sécurité Sociale : Raison sociale de l employeur : (cochez la case correspondant à votre choix) SOUSCRIPTION ET CHOIX DES OPTIONS Pour moimême et ma famille Je demande à souscrire : listée cidessous Date d effet : Base CCN Surco A Pour bien remplir ce bulletin de souscription, vous devez impérativement connaître la garantie souscrite par votre employeur. Le choix de votre régime individuel vient Surco B en complément de celui dont vous bénéficiez au sein de votre entreprise. Surco C Le contrat prend effet au plus tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription. Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion que je vais recevoir après l enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d adresser dans ce délai à : GPS 41207 ROMORANTIN Cedex une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : «Je déclare renoncer à l adhésion au contrat Santé individuel HCR n et demande le remboursement de la somme que j ai versée». Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant réception de ce courrier par GPS. Toutefois, si des prestations m ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées. SOUSCRIPTION POUR LA FAMILLE (voir conditions dans la brochure) Nom Prénom Date de naissance Numéro de Le(la) conjoint(e) concubin(e) pacsé(e) bénéficie til(elle) d un autre régime complémentaire santé? Oui/Non (1) Les enfants à charge bénéficientils d un autre régime complémentaire santé? Oui/Non (1) (1) Si un ayantdroit (conjoint, concubin, partenaire de PACS, enfant) bénéficie d un autre régime complémentaire santé («mutuelle»), GPS ne se connectera pas à la Caisse de Sécurité Sociale. Pour les frais restant à charge, vous adresserez les décomptes originaux de cette première mutuelle. Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur à compter du 01/01/2016 sous réserve d évolution au moment de la souscription. J atteste l exactitude des renseignements contenus dans ce document et m engage à en signaler toute modification. Fait à le Signature du souscripteur : Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique et Libertés n 7817 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage de l assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Mornay ainsi qu à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Ce droit d accès, de rectification, d'opposition et de suppression peut être exercé selon les modalité figurant aux conditions générales Votre assureur pour ce contrat est celui assurant le contrat de votre employeur, il figurera sur votre certificat d adhésion. Organisation assureurs des contrats HCR Santé. MKSG 4 rue Georges Picquart, 75017 PARIS Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le N 344033360 BSI2006 MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE Institution de prévoyance du groupe Malakoff Méderic régie par le code de la sécurité sociale 21 rue Laffitte, 75009 PARIS AUDIENS PREVOYANCE Institution de Prévoyance du groupe Audiens 74 rue Jean Bleuzen, 92170 VANVES Institution de prévoyance régie par le code de la V 5.00
bulletin DE souscription contrat individuel frais de santé Pour consulter le détail des garanties, reportezvous à la brochure Le saviezvous? ÉGALEMENT, depuis votre WEB Simple et rapide, mon contrat santé en quelques clics sur le site : Pour ce faire : 1. Connectezvous à votre Espace Assuré à l aide de votre identifiant Assuré et de votre mot de passe communiqués dans le courrier d envoi de votre carte de Tiers payant et disponibles sur demande à gestion@gpam.fr 2. Accédez à la rubrique : Votre couverture > Complément individuel. Pièces à fournir pour souscrire : Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE) + Votre relevé d identité bancaire (RIB) (OBLIGATOIRE) à joindre uniquement si vous n avez pas encore communiqué ces documents à GPS : ENFANTS (à fournir à l adhésion et chaque année) : À charge au sens de la sécurité sociale : Copie de l attestation vitale (et non la carte vitale) Agés de moins de 28 ans, poursuivant des études secondaires ou supérieurs : certificat de scolarité Agés de moins de 28 ans sous contrat d apprentissage : copie du contrat d apprentissage Agés de moins de 26 ans inscrits au POLE EMPLOI en tant que primo demandeur d emploi et pris en compte dans le calcul du quotient familial : copies de l attestation d inscription et du dernier avis de situation émis par le POLE EMPLOI de moins de 6 mois ainsi que la copie de l avis d imposition. Quel que soit leur âge, percevant les allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 concernant les handicapés (s ils sont titulaires avant leur 21 ème anniversaire de la carte d invalidité civil) : copie de l attestation de versement de l AAH et de la carte d invalidité. CONCUBIN : la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la : copie du Pacte Civil de Solidarité + de l attestation vitale / attestation sur l honneur de vie maritale + l attestation vitale (sur papier libre). Conjoint : Attestation de sécurité sociale (et non copie de la carte vitale). Contacter un conseiller : Site internet : Email : gestion@gpam.fr Adresse postale : GPS 41207 ROMORANTIN Cedex Téléphone : 02 54 88 38 15 Accueil du lundi au vendredi de 9h à 12h30 et de 13h30 à 17h30 (17h le vendredi) Régime Frais de santé dans le cadre d un régime collectif assuré par : Malakoff MÉdÉric Prévoyance (institution de Prévoyance de Malakoff Médéric) 21 rue Laffitte, 75009 Paris mksg (mutuelle du Groupe Klésia) 4 rue Georges Picquart, 75017 Paris AUDIENS PRÉVOYANCE (institution de Prévoyance du Groupe Audiens) 74 rue Jean Bleuzen, 92170 Vanves
Mandat de Prélèvement SEPA MANDAT Référence unique du mandat Zone réservée à GPS En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez GPS Gestion Prestation Service à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de GPS. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel CREANCIER Nom du créancier GPS Gestion Prestation Service SAS Nom du créancier Adresse Identifiant Créancier SEPA 4 1 2 0 7 Code Postal France Pays F R 3 7 Z Z Z 5 8 1 2 4 7 I C S ROMORANTIN CEDEX Ville PAYEUR Votre nom / prénom Votre adresse Nom / Prénom du débiteur Numéro et nom de la rue A compléter par l adhérent Code Postal Ville Pays Les coordonnées de votre compte Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque BIC (Bank Identifier Code) Signé à Lieu Le Date : JJ/MM/AAAA Signature veuillez signer ici Important : Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d un Relevé d Identité Bancaire (RIB). Nous vous rappelons que les prélèvements sur compteépargne ne sont pas acceptés. GPS Gestion Prestation Service SAS Capital 37 000 R.C.S. Paris b 490 527 199 N ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) Code APE 6622 Z