Ruptures du tendon quadricipital F. Rémy, F. Gougeon, M.-J. Debroucker, G. Wavreille et Ch. Fontaine L appareil extenseur du genou est une entité fonctionnelle et anatomique constituée par le muscle quadriceps fémoral, le tendon quadricipital, la patella intégrée dans le plan fibreux prépatellaire et le ligament patellaire (tendon rotulien) qui se termine sur la tubérosité du tibia. Les ruptures du muscle quadriceps fémoral doivent être scindées en différentes formes cliniques en fonction de la topographie de la lésion musculaire. Trois types de lésions doivent être différenciés : l avulsion de l insertion proximale du muscle droit fémoral de la cuisse ; la rupture du muscle quadriceps fémoral en plein corps musculaire ; la rupture du tendon quadricipital. Nous ne traiterons ici que de cette dernière forme. Rappel anatomique Le muscle quadriceps fémoral constitue la loge antéro-latérale de la cuisse. Il est constitué de quatre muscles. Le plan profond est représenté par le muscle vaste intermédiaire (m. crural). Le plan intermédiaire est représenté par les muscles vaste latéral (m. vaste externe) et vaste médial (m. vaste interne). Le plan superficiel est formé par le muscle droit fémoral (m. droit de la cuisse). Étiopathogénie et anatomie pathologique Affection rare parmi les lésions traumatiques du système extenseur du genou, les lésions du tendon quadricipital viennent après les fractures de la patella et les ruptures du ligament patellaire. Il s agit d une affection touchant le sujet sportif plus âgé, dans la plupart des cas après 40 ans (8, 11). La pathologie traumatique et masculine domine l affection. Les sports les plus souvent évoqués sont non seulement le football (lésion quadricipitale du côté du shoot), mais aussi le ski (chute genou en flexion forcée) et le parachutisme (réception d un saut). Le mécanisme est le plus souvent indirect (contraction brutale de l appareil extenseur pour éviter la chute) et plus rarement direct à la suite d un accident de la voie publique. Deux types de lésions anatomiques ont été observés : la rupture du tendon quadricipital au bord supérieur de la patella ;
274 Fractures du genou le décalottement quadricipital bien défini par Trillat (13). Cette lésion survient chez l adulte jeune ; elle correspond à un arrachement du capuchon ostéo-périosté comprenant le tendon extenseur et le surtout fibreux prépatellaire. On reconnaît un certain nombre de facteurs prédisposant à cette lésion musculaire, non seulement liés à la pratique du sport (entraînement insuffisant, musculation mal adaptée, échauffement et étirement déficients), mais aussi dus à l inobservance des règles hygiéno-diététiques (sommeil insuffisant, mauvaise diététique, dopage par produits anabolisants, foyer infectieux chronique). Un facteur anatomique constitutionnel ou acquis doit également être mentionné : la rétraction ou la raideur musculaire du quadriceps, facteur important de dysfonctionnement musculaire à l effort (1, 4). En dehors de l étiologie traumatique, des circonstances favorisantes notamment chirurgicales ont pu être retrouvées dans les lésions du tendon quadricipital : le prélèvement d un greffon de fascia lata pour une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur selon Mac Intosh (11), des antécédents de section du rétinaculum patellaire latéral sous arthroscopie dans le traitement d une instabilité fémoro-patellaire (2), ou encore une mobilisation de genou sous anesthésie générale pour raideur sur prothèse totale de genou. Dans d autres cas, une pathologie préexistante est retrouvée : le diabète, la polyarthrite rhumatoïde, les maladies nécessitant des traitements au long cours par corticothérapie (9, 14), ou encore une hyperparathyroïdie. Ces maladies métaboliques ont été incriminées dans les ruptures spontanées et bilatérales du muscle quadriceps (5, 6). Clinique Le tableau fonctionnel est bruyant, associant une douleur aiguë, syncopale, de siège suprapatellaire, entraînant la chute du sujet. La sensation de claquement ou de déchirure est habituelle. Il s ensuit une impotence fonctionnelle immédiate en raison de la perte d extension active qui rend le genou très instable (3). À l examen, on note une dépression suprapatellaire transversale, très sensible, visible essentiellement dans les premières heures suivant l accident. Rapidement l œdème masque la solution de continuité. La palpation retrouve une fluctuation suprapatellaire et un choc patellaire lié à l hémarthrose, constante. La perte d extension active de la jambe sur la cuisse permet d affirmer le diagnostic. Le bilan radiographique standard systématique permet d écarter le diagnostic de fracture de la patella. Le cliché de profil confirme l existence d une patella basse et basculée dans le plan sagittal. Ce bilan radiographique devrait être comparatif. En cas de décalottement quadricipital, la radiographie de profil visualise l existence d un liseré dense suprapatellaire correspondant à un arrachement ostéo-périosté avec parfois patella infera lorsque la lésion s étend aux retinaculums.
Ruptures du tendon quadricipital 275 L échographie suprapatellaire et surtout l IRM confirment le diagnostic avec certitude. Rarement réalisée dans la forme typique et à la phase aiguë, l IRM est un examen déterminant dans le diagnostic des formes anciennes. Il s agit parfois d un diagnostic rétrospectif chez un patient dont l impotence fonctionnelle initiale était relative avec une simple gêne à la marche. L examen met en évidence un flexum actif et un déficit d extension active du genou. L IRM confirme le diagnostic. L évolution en l absence de traitement se fait vers la cicatrisation en rétraction, laissant persister une dépression et une tuméfaction contractile à la partie inférieure de la cuisse. Traitement des ruptures récentes Le traitement de la rupture récente du tendon quadricipital est uniquement chirurgical. Différentes techniques de sutures directes ont été décrites (10, 12). La technique que nous utilisons comporte une suture directe du tendon et une protection de cette suture par un laçage biologique (tendon du muscle semi-tendineux). L intervention est terminée par une immobilisation sélective de la flexion. Voies d abord (fig. 1) La voie d abord est si possible médiane antérieure. S il existe déjà une voie d abord antérieure, il faut la reprendre mais bien veiller à réaliser le décollement dans le plan subfascial (sous-aponévrotique), ce qui est difficile, surtout si la rupture est ancienne. La voie d abord sera prolongée 8 cm environ audessus du bord supérieur de la patella vers le haut, et jusqu au bord inférieur de la patella vers le bas. L incision du fascia (aponévrose) ouvre habituellement l articulation et permet l évacuation de l épanchement. Fig. 1 La voie d abord. Les structures anatomiques sont montrées dans leur position normale.
276 Fractures du genou Exploration (fig. 2) La rupture de l appareil extenseur au-dessus de la patella libère habituellement un lambeau médian comprenant le muscle vaste intermédiaire et le muscle droit de la cuisse dont les limites latérales se prolongent plus ou moins au travers des muscles vastes de chaque côté. Il est nécessaire de retrouver les limites exactes de la déchirure, non seulement en avant au contact du bord supérieur de la patella, mais également latéralement. Le plus souvent les berges latérales de la déchirure sont fixées par des adhérences au muscle voisin. Il est nécessaire de libérer ces adhérences pour permettre au lambeau médian de revenir au contact du bord supérieur de la patella. Il faudra exciser soigneusement, mais de façon économique, les berges du lambeau de chaque côté, mais surtout au niveau de son bord inférieur. Parfois l arrachement s est fait en emportant avec le lambeau proximal une cuticule osseuse, réalisant un véritable décalottement de la base (pôle supérieur) de la patella. Dans ce cas il faut aviver le fragment osseux à la curette en le conservant au maximum car il fournit un excellent point d appui aux fils de suture. Le bord supérieur de la patella doit également être nettoyé. Réparation La remise en contact du lambeau musculo-tendineux et du pôle supérieur de la patella est réalisée par une rangée de point en «U» réalisés au travers du pôle supérieur de la patella et prenant en masse le tendon terminal commun du vaste intermédiaire et du droit de la cuisse. Quatre ou cinq points de fils résorbable de calibre 2 sont habituellement nécessaires. Les tunnels transosseux sont disposés de façon à ce qu un tunnel donne passage aux fils de deux points voisins, sauf naturellement aux extrémités. Ce mode de fixation nous est apparu plus solide que l utilisation d ancres, même de forte dimension (fig. 3). Fig. 2 L exploration. Aspect et position habituelle de la rupture. Fig. 3 Réparation. La suture du tendon par points en «U».
Ruptures du tendon quadricipital 277 La protection de cette suture est réalisée par un cadrage que nous effectuons à l aide d un transplant libre de tendon du muscle semi-tendineux. Ce tendon est prélevé par une courte contre-incision horizontale pratiquée sur la face médiale du tibia, et en utilisant un stripper à tendon. Cette technique permet le prélèvement de plus de 20 cm de tendon. Un tunnel transosseux est ensuite réalisé dans le pôle supérieur de la patella, parallèlement au bord supérieur de celle-ci et à environ 15 mm de celui-ci, en utilisant une mèche de calibre 6 ou 8. Le tendon du muscle semi-tendineux est ensuite passé dans ce tunnel puis faufilé dans le lambeau tendino-musculaire, 2 à 3 cm au-dessus de la rupture. Ce faufilage est réalisé soit en utilisant une alêne de gros calibre, soit en utilisant un passe-fil et en agrandissant à chaque passage les orifices à la pince (fig. 4). Les points en «U» sont serrés en premier de façon à appliquer la zone de déchirure sur le bord supérieur de la patella. Le cadrage est ensuite serré et fixé en suturant ensemble les deux brins sous tension modérée. La réparation est complétée en refermant par des points en «X» les déchirures musculaires de part et d autre du lambeau et, si cela est possible, par une rangée de points simples antérieurs améliorant l affrontement (fig. 5). Fig. 4 Réparation. Passage du semi tendineux pour assurer la protection biologique de la suture. Fig. 5 Réparation. Aspect en fin d intervention. Immobilisation (fig. 6) La flexion du genou est ensuite testée pour déterminer l angle maximal de flexion pouvant être atteint sans signe de tension excessif de la suture. La fermeture se fait sur drainage aspiratif. Un plâtre est mis en place les jours suivants. L immobilisation fait appel à un appareil, décrit par l un d entre nous (CF). Nous réalisons un appareil cruro-pédieux en flexion à l angle déterminé en fin d intervention et la valve antérieure de ce plâtre est ouverte du genou au pied, et enlevée. Cet appareil permet ainsi une mobilisation passive entre l extension complète et l angle de flexion déterminé, mais évite au patient comme au kinésithérapeute de mettre en danger la suture par une flexion excessive. La rééducation est ainsi commencée dès les premiers jours. Le plâtre est laissé en place 45 jours.
278 Fractures du genou Fig. 6 Immobilisation. L angle de flexion a été déterminé en cours d intervention. Traitement des ruptures anciennes La prise en charge des ruptures anciennes du tendon quadricipital est difficile. Des techniques d allongement du quadriceps sont nécessaires, comme la plastie en «V-Y» de Codivilla ou la plastie de Mac Laughlin (7). Conclusion Les ruptures du muscle quadriceps fémoral se rencontrent essentiellement chez le sportif. Elles revêtent plusieurs formes cliniques en fonction du niveau anatomique de la lésion. Le diagnostic doit être fait précocement pour optimiser la prise en charge en milieu orthopédique. Références 1. Benazet JP et al. (1990) La chirurgie des lésions musculo-aponévrotiques du membre inférieur du sportif. J Traumatol Sport 7: 80-9 2. Blasier RB, Ciullo JV (1986) Rupture of the quadriceps tendon after arthroscopic lateral release. Arthroscopy 2 (4): 262-3 3. Danowski R, Chanussot JC (1995) Ruptures de l appareil extenseur du genou. In: Traumatologie du sport. Paris, Masson, 188-92 4. Donnezan B (1975) Accidents musculaires chez le sportif. Thèse, Montpellier 5. Lejeune G et al. (1980) Rupture spontanée bilatérale simultanée des tendons quadricipitaux chez un insuffisant rénal chronique présentant une hyperparathyroïdie secondaire. Acta Orthop Belg 46 (1): 44-8 6. Mac Eachern AG, Plewes JL (1984) Bilateral simultaneous spontaneous rupture of the quadriceps tendons. J Bone Joint Surg 66B (1): 81-3 7. Mac Laughlin HL (1947) Repair of rupture of patellar tendon. Am J Surg 74: 758-64 8. Mansat C (1985) Ruptures du système extenseur du genou. In: L appareil extenseur du genou. Paris, Masson, 59-63 9. Norris MG (1977) Bilateral simultaneous rupture of the quadriceps tendon: a case report. Injury 8: 315-6 10. Scuderi C (1958) Ruptures of the quadriceps tendon. Am J Surg 95: 629-35 11. Segal P, Miraucourt T, Dehoux E (1990) Ruptures de l appareil extenseur chez le sportif. Rev Chir Orthop 76 (suppl. 1): 143-4 12. Siwek CW, Rao JP (1981) Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg 63A: 932-7 13. Trillat A, Dejour H, Jouvinroux P (1968) Décalottement ostéopériosté du tendon quadricipital chez l adolescent. Rev Chir Orthop 54: 294 14. Walker LG, Glick H (1989) Bilateral spontaneous quadriceps tendon ruptures. A case report and review of literature. Orthop Rev 18: 867-87