La prise en charge de l AVC ischémique à l urgence

La prise en charge de l AVC ischémique à l urgence Nathalie Bourdages, inf., B. Sc., conseillère en soins infirmiers, Direction des soins infirmiers et des regroupement clientèles, Centre hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Congrès de l AIIUQ 7 octobre 2014 Château Bromont, Bromont

2 Plan de présentation Objectifs généraux de la formation Statistiques générales Statistiques CHUM Différences entre AIT / AVC Test de Cincinnati Door-to-Needle time et triage Évaluation du patient Examens diagnostiques Thrombolyse Conclusion AVC Ischémique Références

3 Objectifs généraux de la formation Comprendre l importance de la prise en charge rapide de l AVC ischémique Reconnaître les signes et symptômes des différents AVC Connaître l Échelle de Cincinnati Identifier les éléments essentiels de l évaluation primaire Connaître les principales indications d une thrombolyse

4 Statistiques générales L AVC est la troisième plus importante cause de mortalité au pays Environ 315 000 Canadiens et Canadiennes vivent avec les séquelles d un AVC Chaque année, près de 14 000 Canadiens et Canadiennes succombent à la suite d un AVC Il y a plus de 50 000 AVC au Canada à chaque année. Cela représente un AVC toutes les 10 minutes

5 Statistiques générales (suite) Les 2/3 des victimes d AVC arrivent plus de trois heures suivant le début des symptômes La moitié des personnes qui ont fait un AVC ne seront jamais capables de retourner au travail Des études internationales récentes prédisent que les taux d AVC doubleront chez les personnes plus jeunes (de 24 à 64 ans) au cours des 15 prochaines années Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012-2013. Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2011; Fondation des maladies du cœur et de l AVC, 2012, 2014; Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012.

CHUM, 2014 Statistiques CHUM Répartition par sous-groupes (2012-2013) 6 800 700 600 500 400 300 200 100 0 410 54,7 160 140 40 21,3 18,7 5,3 750 100 Nombre % Sources : Med-Écho, SIURGE et ADT Préparé par Julie Bellemare, A.M.A. Direction de la qualité, de l'évaluation et de la planification stratégique, CHUM

CHUM, 2014 Statistiques CHUM Répartition des admissions AVC selon les régions administratives (2012-2013) 500 485 7 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 2 8 5 2 8 36 57 49 95 Sources : Med-Écho, SIURGE et ADT Préparé par Julie Bellemare, A.M.A. Direction de la qualité, de l'évaluation et de la planification stratégique, CHUM

CHUM, 2014 90 80 Statistiques CHUM Modes d arrivées à l urgence (%) AVC (2012-2013) 82,1 8 70 60 50 40 30 20 10 0 17 Ambulance Ambulant Transport adapté 0,9 Sources : Med-Écho, SIURGE et ADT Préparé par Julie Bellemare, A.M.A. Direction de la qualité, de l'évaluation et de la planification stratégique, CHUM

9 Différences entre AIT-AVC DISTINCTION ENTRE LES PATHOLOGIES Accident Ischémique Transitoire (AIT) Définition : Obstruction du débit sanguin cérébral compromettant l irrigation dans une partie du cerveau. Dit : «Mini AVC Ischémique» Causes : origine cardiaque (fibrillation auriculaire) origine vasculaire (thrombose, embole) Signes cliniques : Asymétrie du visage Force musculaire inégale Difficultés d allocution Symptômes : Céphalée légère (ou absente) Complications : L AIT pouvant durer de 2 à 20 minutes, les déficits neurologiques durent habituellement moins de 24 heures Se résout complètement sans trace radiologique ou clinique Diagnostic : Angiographie cérébrale (localiser l obstruction) Échographie carotidienne (localiser l obstruction) Échocardiographie transoesophagienne (vérifier si origine cardiaque) Endartérectomie carotidienne N.B. : L ICT est un avertissement sérieux d un risque de subir un ACV dans un avenir proche. Accident Vasculaire Cérébral (AVC) Ischémique Définition : Occlusion d un vaisseau cérébral ou de la carotide interne (artère qui transporte par le sang l oxygène et les nutriments au cerveau), compromettant l irrigation dans une partie du cerveau. Causes : origine cardiaque (fibrillation auriculaire) origine vasculaire (thrombose, embole) Signes cliniques : Asymétrie du visage Force musculaire inégale Difficultés d élocution Symptômes : Céphalée légère (ou absente) Complications : Dysphagie Déficits neurologiques divers Diagnostic : Scan cérébral Examen neurologique (identifier les fonctions affectées) Angiographie cérébrale (localiser l obstruction) Échographie carotidienne (localiser l obstruction) Échocardiographie transoesophagienne (vérifier si origine cardiaque) AVC Hémorragique Définition : Saignement cérébral pouvant être : intra parenchymateux, sousarachnoïdien (ou méningé), sous-dural ou épidural. Causes : Rupture d anévrisme intracrânien (85%) Autres origines (malformation artério-veineuse, tumeur cérébrale, hémopathie, anticogulopathie) Signes cliniques : T o Perte de conscience brève (suivie de céphalées) ou coma Crise convulsive (souvent cachée par la perte de conscience) Vomissements Perte de motricité des M.I.x2 Symptômes : Céphalée ictale («la pire de ma vie», «coup de poignard») Nausées Photophobie Complications : Hémorragie intraventriculaire cérébrale (récidive hémorragique) Hématome compressif Hydrocéphalie aiguë (URGENCE) Ischémie retardée (vasospasme prolongé) Diagnostic : Ponction lombaire Scan cérébral (confirme le saignement) Angiographie cérébrale (confirme la cause) Bertrand, M-C., inf., M. Sc., conseillère en sons infirmiers (CSI) & Bourdages, N., inf., B. Sc., CSI; Direction des soins infirmiers, CHUM, 2014

Test de Cincinnati 10

11 Door-to-Needle time et triage C est le temps entre l arrivée du patient à l urgence et le début de l administration de la thrombolyse Moins de 60 minutes après l arrivée du patient à l urgence Selon vous, quelle priorité devrait avoir un patient qui a des symptômes neurologiques qui ont débuté depuis moins de 4,5 heures avec un test de Cincinnati positif au triage? Priorité 1 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012-2013

12 Évaluation du patient L examen primaire du patient se fait très rapidement (en 5 minutes) Test de Cincinnati (triage) ABCD Glycémie Échelle de Glasgow ATCD Allergies Signes et symptômes associés: s il y a eu perte de conscience, convulsions, troubles de la parole ou autres Échelle neurologique canadienne et NIHSS (souvent fait par le médecin) Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012-2013

13 Examens diagnostiques Scan : prioritaire. Il devrait être fait immédiatement après l examen primaire du patient, afin de déterminer le type et la nature de l AVC Puis, par la suite : ECG Laboratoires Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2011

14 Thrombolyse Traitement standard reconnu dans l AVC ischémique Doit être administré le plus tôt possible, soit au plus tard 4,5 heures après l apparition des symptômes Les études démontrent que l efficacité de la thrombolyse baisse en fonction du délai. Plus elle est administrée rapidement, meilleur est le pronostic. L idéal est de donner le traitement en moins de 90 minutes La perfusion d Ateplase (t-pa) devrait être administrée dans un délai ne dépassant pas 60 minutes après l arrivée du patient Échelle de poids pour t-pa, dose totale de 0,9 mg/kg, dont 10% en bolus en 1 minute et le 90% restant en 1 heure Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012-2013

Principaux critères d inclusion et d exclusion de la thrombolyse 15 Heure précise du début de l AVC bien établie et < 4,5 heures Symptômes toujours présents (AIT) et stables SCAN ne démontrant pas d hémorragie et interprété par un médecin Critères d exclusion Toute histoire d hémorragie intracrânienne, tumeur intracrânienne, anévrisme, HSA, MAV Trauma crânien sévère, chirurgie intracrânienne ou spinale, AVC avec déficit modéré < 3 mois Coma (Glasgow < 9) ou présentation clinique d HSA avec céphalée initiale importante Convulsions au début de l AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012-2013; DSI du CHUM, 2013

Principaux critères d inclusion et d exclusion de la thrombolyse (suite) Ponction lombaire < 7 jours; ponction artérielle non compressible Saignements gastro-intestinaux ou urinaires importants, difficiles à contrôler < 21 jours Chirurgie majeure récente < 14 jours Prise d Héparine dans les 24 heures Grossesse < 30 jours Phase terminale de néoplasie ou insuffisance rénale ou hépatique importante Plaquettes < 100 000/mm 3 (ou 100 x 109/L) INR > 1,7 16 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012-2013; DSI du CHUM, 2013

Principaux critères d inclusion et d exclusion de la thrombolyse (suite) TA > 185/110 si une ou deux doses de Labétalol ne stabilisent pas la TA < 185/110 Infarctus du myocarde, péricardite, endocardite, suspicion d une dissection de l aorte < 3 mois Critères relatifs, car peuvent être contrôlables ou rectifiables Glycémie < 2,7 mmol/l ou > 22,2, si non rectifiable avant rt-pa Chirurgie ou fracture majeure < 14 jours Démence: selon l avantage clinique et sévérité du trouble cognitif Tout autre trouble de la santé qui pourrait augmenter le risque d hémorragie après l administration de la thrombolyse 17 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012-2013; DSI du CHUM, 2013

18 Conclusion AVC Ischémique Une évaluation et un triage rapide sont essentiels à un traitement optimal Un scan est nécessaire pour exclure la présence d hémorragie La reconnaissance des symptômes typiques d AVC est primordiale L exclusion des symptômes ressemblant à ceux de l AVC est vitale (ex.: glycémie) Le chronomètre se met en marche dès le début des symptômes Plus vite l AVC est décelé, plus il y a de traitements disponibles pour en minimiser les séquelles Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2011; Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et Fondation des maladies du cœur du Canada, 2012

19 Références Direction des soins infirmiers [DSI] du Centre hospitalier de l Université de Montréal [CHUM] (2013). Guide clinique - Accident vasculaire cérébral (AVC) et accident ischémique transitoire (AIT). Montréal, Canada : CHUM. Fondation des maladies du cœur et de l AVC (2014). Bulletin sur l AVC.2014: Ensemble pour lutter contre un fléau. En ligne http://www.fmcoeur.com/site/apps/nlnet/content2.aspx?c=ntjxj8mmiqe&b=7498329&ct=13940925, consulté le 15 septembre 2014. Fondation des maladies du cœur et de l AVC (2012). Statistiques AVC. En ligne http://www.fmcoeur.com/site/c.ntjxj8mmiqe/b.3562179/k.9fcd/statistiques.htm#acc, consulté le 15 septembre 2014. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada (2012-2013). Évaluation et prise en charge du patient avec AVC ou AIT à l urgence. En ligne http://www.strokebestpractices.ca/index.php/hyperacute-stroke-management/emergency-departmentevaluation-and-management/?lang=fr, consulté le 4 septembre 2014. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l AVC et Fondation des maladies du cœur du Canada (2013). Agir pour des soins optimaux d AVC en milieu hospitalier. En ligne http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2013/07/csbp-taking-action-resource- Overview_FR_08July13F.pdf, consulté le 4 septembre 2014. Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires (2011). La qualité des soins de l AVC au Canada. En ligne http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2011/06/qosc-fr.pdf, consulté le 4 septembre. Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et Fondation des maladies du cœur du Canada (2012). Le temps file pour les victimes d AVC. En ligne http://www.fmcoeur.com/atf/cf/%7b3cb49e24-0fb7-4cee-9404-67f4cee1cbc0%7d/hsf_strokereport2012_fr.pdf, consulté le 4 septembre 2014.

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