PRISE EN CHARGE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE PEDIATRIQUE 2 A. ETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ET ENQUETE FAMILIALE 2 B. PROPHYLAXIE ANTI-INFECTIEUSE SPECIFIQUE 2 C. PROPHYLAXIE DE LA CRISE VASO-OCCLUSIVE 2 D. PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS AIGUES DE LA CRISE VASO-OCCLUSIVE 3 E. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES CRISES VASO- OCCLUSIVES 4 F. INFECTION ET TEMPERATURE 5 G. ANEMIE AIGUE 6 H. MESURES THERAPEUTIQUES 7 I. SUPPORT TRANSFUSIONNEL 9 J. PREPARATION A LA CHIRURGIE 10 K. SUPPLEMENT EN ACIDE FOLIQUE 10 L. CONSEIL GENETIQUE ET INFORMATIONS DES PARENTS DE LA POSSIBILITE D'UN DIAGNOSTIC ANTENATAL ET/OU PREIMPLANTATOIRE 10 M. GREFFE DE MOELLE 11 N. FOLLOW-UP 11 O. RAPPEL DES CRITERES D HOSPITALISATION 11
PRISE EN CHARGE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE PEDIATRIQUE A. ETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ET ENQUETE FAMILIALE L'enquête doit comporter, outre une électrophorèse de l'hémoglobine pour confirmation du diagnostic (SS, SC, S-Bthal,..) un dosage d'enzymes intraérythrocytaires (cf. déficience en G-6PD souvent associée), un phénotype érythrocytaire étendu et un prélèvement pour ADN (recherche d une délétion α associée). B. PROPHYLAXIE ANTI-INFECTIEUSE SPECIFIQUE - Administration systématique de Pénicilline per os chez tous les enfants jusqu'à l'âge de 5 ans au moins (ou Clamoxyl ou Ceclor sirop, 30 mg/kg/j), et cela même après la vaccination anti-pneumococcique. - Vaccination contre le pneumocoque (vaccin conjugué heptavalent dés 2 mois). - Vaccination anti-pneumococcique 23 valent recommandée à 2 et 5 ans, rappels ensuite tous les 5 à 10 ans. - Vaccination anti-hépatite B. - Vaccination anti-hémophilus et méningocoque C. - Vaccination annuelle contre la grippe. - Recherche d'une éventuelle pathologie immuno-allergique, d un reflux et d une hypertrophie des végétations adénoïdes. - Prophylaxie anti-oslérienne recommandée lors de soins dentaires «sanglants». - Prophylaxie anti-malarique si voyage en zone endémique. C. PROPHYLAXIE DE LA CRISE VASO-OCCLUSIVE - De nombreux médicaments ont été proposés comme prophylaxie des phénomènes vaso-occlusifs chez le patient drépanocytaire (Torental, Pervincamine, aspirine, Nootropil,...). Il n'existe actuellement pas d'argument clinique convaincant concernant la réelle efficacité de ces traitements. Les patients les plus sévères seront traités par hydroxyurée après avis et prise en charge spécialisée. - Prévention des crises douloureuses Ceci passe par l'éducation des patients afin d'éviter les facteurs favorisants connus (voir conseils au patient) froid hypoxie infection stress efforts répétitifs il faut insister sur l'apport quotidien de minimum 2,5l/jour et sur une alimentation salée surtout lors de fièvre, de températures élevées ou d'exercices physiques la prise d'antipyrétiques lors d'épisodes fiévreux est indispensable. Le tabagisme actif et passif est à proscrire.
D. PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS AIGUES DE LA CRISE VASO- OCCLUSIVE La crise vaso-occlusive survient souvent après un facteur déclenchant (voir prévention). La symptomatologie dépend de la localisation de la crise : a. Hand and Foot syndrome Assez caractéristique de la crise vaso-occlusive de l'enfant de 6 mois à 1 an. La douleur peut être gérée en ambulatoire. L épisode peut durer plus de 10 jours. En l absence de complications, l hospitalisation n est pas nécessaire mais le patient est à revoir tous les 2 à 3 jours cliniquement. b. Crise ostéo-articulaire Plutôt chez l'enfant plus âgé, caractérisée par des douleurs, une impotence, un gonflement localisé, parfois de la température. Le diagnostic différentiel à évoquer est l'ostéomyélite, plus fréquente dans la drépanocytose et dont le diagnostic différentiel est difficile à faire (température, hyperleucocytose à l état basal, imagerie pas toujours contributive). La douleur subaiguë ou chronique au niveau de la hanche et de l épaule doit faire rechercher une ostéonécrose. Il ne s agit pas d une crise vaso-occlusive et dans ce cas, l hyperhydratation est inutile. Dans un premier temps, le traitement sera conservateur (repos, antalgiques, kiné). c. Crise abdominale Douleurs abdominales diffuses, abolition du péristaltisme, distension abdominale. La symptomatologie peut souvent être confondue avec un abdomen chirurgical. Fréquent chez l enfant, ce type de crise ne se retrouve plus chez l adolescent et l adulte. Un tableau abdominal douloureux doit alors faire rechercher une lithiase vésiculaire compliquée, une pancréatite, une PNA, d. «Crise cérébrale» Tableau d'accident ischémique transitoire ou, somnolence, convulsions,... Tout tableau neurologique inhabituel chez un enfant drépanocytaire doit faire rechercher un accident vasculaire et doit être pris en charge par une exsanguinotransfusion partielle d'urgence (se référer au point 9. (support transfusionnel)). e. Syndrome thoracique aigu (STA) La crise pulmonaire est caractérisée par une douleur thoracique, de la fièvre, la présence de râles et/ou d'un frottement pleural. Parfois, seule la tachypnée est présente au départ. La leucocytose peut être élevée. L'infiltrat radiologique peut être absent au départ. Chez tout enfant présentant des signes pulmonaires, il est indispensable de réaliser une mesure de la SpO 2. Les enfants étant chroniquement anémiés, une saturation SO 2 <95% doit être considérée comme PATHOLOGIQUE et faire réaliser une PaO 2 à l'air ambiant. Traitement en urgence : Le traitement recommandé comprend :
- une transfusion simple (ou un échange transfusionnel en cas de taux d hémoglobine > 9 g/dl et/ou de défaillance viscérale), la transfusion doit être lente, par exemple 2 à 3 ml/kg/h, et le taux d hémoglobine final doit rester < 11 g/dl. La transfusion est à faire suivre d un échange transfusionnel si l hypoxie persiste. - un traitement antalgique; - une hydratation, en tenant compte des besoins de l enfant et des risques de surcharge pulmonaire (soit 1,5 à 2 l/m 2 /24h sans dépasser 3l/24h); - une antibiothérapie à large spectre active sur les germes intracellulaires et le pneumocoque (macrolides et céfotaxime ou ceftriaxone); - une oxygénothérapie pour maintenir une saturation en oxygène > 95 %; - une spirométrie incitative (matériel disponible en kinésithérapie). Le recours aux β2-mimétiques est à évaluer au cas par cas. En cas d échec du traitement et d aggravation de l hypoxémie, une prise en charge en unités de soins intensifs est recommandée pour une assistance cardio-respiratoire adaptée. Prévention des récidives : La recherche de facteurs favorisants tels qu une hypoxie nocturne, une obstruction chronique des voies aériennes supérieures, un reflux gastro-oesophagien, une allergie ou une affection broncho-pulmonaire associée est recommandée. Au-delà de 2 épisodes de syndrome thoracique aigu, l hydroxyurée ou un programme transfusionnel peuvent être proposés, au cas par cas. L indication est posée par un service spécialisé dans la prise en charge de la drépanocytose. f. Priapisme Le priapisme peut entraîner des séquelles fonctionnelles importantes et est également une indication d'exsanguino-transfusion partielle en urgence. g. Séquestration splénique (se référer au point 7. (anémie aiguë)). E. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES CRISES VASO-OCCLUSIVES A domicile : hydratation : 2 L/m²; maximum 3L/jour (jus, bouillon, boissons sucrées) si douleur : - anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) palier I - paracétamol Traitement antalgique à domicile : Des boissons plus abondantes qu à l habitude sont recommandées dés la survenue d une crise douloureuse. L application du froid sur la zone douloureuse est contre-indiquée.
Il est recommandé : - une première prise de paracétamol par voie orale (30 mg/kg ou 1 g chez l adolescent de plus de 12 ans), si cette première prise est efficace, elle est à renouveler toutes les 6 heures à la dose de 15 mg/kg ou de 500 mg chez l adolescent de plus de 12 ans ; - en cas de persistance de la douleur, après 30 à 45 minutes, l ibuprofène (10 mg/kg/dose) est à associer au paracétamol, si cette première prise est efficace, elle est à renouveler toutes les 6 ou 8 heures, selon la molécule et la forme galénique utilisée, en poursuivant le paracétamol ; - en cas de persistance de la douleur, après 30 à 45 minutes, ou en cas de douleurs intenses d emblée, la codéine par voie orale (0,5 à 1 mg/kg/dose jusqu à 30 mg) peut être associée au paracétamol et éventuellement à l ibuprofène, si cette première prise est efficace, elle est à renouveler toutes les 6 heures. Pour la codéine, il faut faire des prescriptions magistrales (par exemple : R/codéine base gel à XY mg/dtn 20). En cas de douleurs abdominales, l ibuprofène est à éviter. Si l enfant ou l adolescent est insuffisamment soulagé ou si la douleur est intense d emblée, une consultation en urgence à l hôpital est recommandée : si fièvre : AINS Il faut bien entendu que le patient ou son entourage apprenne à reconnaître des complications graves qui nécessitent une hospitalisation. F. INFECTION ET TEMPERATURE a. Principes généraux Devant une suspicion d infection, il est recommandé de débuter un traitement antibiotique de manière empirique sans attendre les résultats des cultures bactériologiques. L antibiothérapie probabiliste doit être : - bactéricide et adaptée au site infectieux suspecté ou identifié (choisir un antibiotique avec un passage méningé efficace à la moindre suspicion de méningite ou en l absence de site infectieux identifié); - active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée compte tenu du risque élevé d infection fulminante à pneumocoque chez l enfant drépanocytaire; - large pour être également efficace sur Haemophilus influenzae de type B et les salmonelles. b. Conduite à tenir devant une fièvre isolée Toute fièvre supérieure à 38,5 C chez un enfant drépanocytaire impose une consultation médicale urgente et la réalisation des examens complémentaires suivants : - un hémogramme; - une numérotation des réticulocytes; - un dosage de CRP; - une radiographie de thorax et/ou un examen des gaz du sang;
- une hémoculture, une bandelette urinaire avec en cas de positivité un examen cytobactériologique des urines. Une ponction lombaire est indiquée chez les enfants se présentant avec une altération de l état général ou un tableau clinique de méningite. Une hospitalisation s impose pour un traitement en urgence par céfotaxime ou ceftriaxone par voie parentérale : - pour tout enfant de moins de 3 ans, avec une fièvre supérieure à 38,5 C; - pour tout enfant, quel que soit son âge, se présentant avec une altération de l état général et/ou de la conscience et/ou une fièvre supérieure à 39,5 C : dans ce cas l administration de céfotaxime ou de ceftriaxone est recommandée avant la réalisation des examens complémentaires, s ils risquent de retarder le traitement, - pour tout enfant, quel que soit son âge, ayant une température inférieure à 39,5 C sans altération de l état général mais avec un antécédent de septicémie et/ou présentant l une des anomalies suivantes : radiographie de thorax ou saturation artérielle en oxygène anormale, hyperleucocytose > 30 000/µl ou leucopénie < 5 000/µl, thrombopénie < 150 000/µl, anémie avec un taux plasmatique d hémoglobine < 6 g/dl. Les enfants susceptibles d être traités en ambulatoire sont : - ceux de plus de 3 ans avec une fièvre inférieure à 39,5 C, sans altération de l état général ou de la conscience et sans intolérance digestive; - sans antécédent de septicémie, sans anomalie à la radiographie de thorax ou à la mesure de la tension artérielle en oxygène; - avec des taux de polynucléaires neutrophiles, d hémoglobine et de plaquettes proches des taux habituels. Ils pourront être traités et surveillés en ambulatoire à condition : - qu un site infectieux ait été identifié; - que les parents soient éduqués et fiables, fassent preuve d une bonne compliance vis-à-vis de l antibioprophylaxie, puissent avoir un accès facile aux urgences; - qu une réévaluation de l état de l enfant puisse être faite au cours des 24 heures suivantes; - que l antibiotique prescrit : soit bactéricide et actif sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et soit bien absorbé par voie orale (l amoxicilline ou l association amoxicilline-acide clavulanique peuvent donc être recommandées), soit adapté au site infectieux identifié et à l âge de l enfant, ait été bien supporté lors d une 1 ère prise à l hôpital. G. ANEMIE AIGUE L anémie aiguë chez l enfant drépanocytaire est due le plus souvent à : - la séquestration splénique aiguë; - l érythroblastopénie aiguë transitoire liée à l infection à érythrovirus (parvovirus) B19. - une «hyperhémolyse» associée à un déficit en G6PD.
La séquestration splénique aiguë : C est une urgence absolue car elle met en jeu le pronostic vital. Il est donc recommandé que les parents d un enfant drépanocytaire soient entraînés : - à faire le diagnostic d une anémie aiguë chez leur enfant (pâleur, fatigue et altération de l état général apparues brutalement); - à savoir détecter, devant des signes d anémie aiguë, une augmentation brutale du volume de la rate (s ils souhaitent apprendre à palper la rate de leur enfant) ou une augmentation brutale du volume de l abdomen; - et à consulter en urgence dés la survenue de ces signes. Une séquestration splénique aiguë impose la réalisation d une transfusion sanguine pour corriger l anémie et l hypovolémie. L urgence à transfuser peut justifier une transfusion en sang O négatif. Le volume transfusé doit viser à restaurer un taux plasmatique final d hémoglobine 11 g/dl (ou un hématocrite 36 %), en tenant compte du risque de re-largage dans la circulation générale des hématies séquestrées. Après la survenue d un épisode de séquestration splénique aiguë, une surveillance médicale accrue est à prévoir, pour prévenir les récidives. Après le 2 ème épisode, un programme transfusionnel est à discuter (transfusions simples mensuelles), jusqu à l âge minimal à partir duquel la splénectomie peut être discutée (2 ans pour certaines équipes). L érythroblastopénie aiguë transitoire liée à l infection à Parvovirus B 19 : L infection à érythrovirus B 19 entraîne une réticulopénie (réticulocytes < 100 000/µl). La transfusion sanguine est indiquée dans la majorité des cas. Le volume transfusé doit tenir compte de la durée de l infection (7 à 10 jours). La très forte contagiosité de l infection à érythrovirus B 19 impose une surveillance de l entourage de l enfant infecté (patients drépanocytaires séronégatifs pour le parvovirus B 19) pendant 15 jours. H. MESURES THERAPEUTIQUES PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR A domicile (cf. 5 a) Chez l'enfant Si le patient se plaint de douleurs évoluant depuis plusieurs heures à domicile malgré une prise correcte des médicaments des paliers I et II, passer immédiatement au palier III. L efficacité du traitement est à évaluer après 30 minutes. Les patients douloureux peuvent être d emblée soulagés aux urgences par du MEOPA (20 minutes), à répéter éventuellement. Palier I = EVA < 4 ou EVS <2 ou EPS < 2 ou à domicile - Paracétamol 15 mg/kg/dose 4/j (première dose : 30 mg/kg) - et/ou Ibuprofène 10 mg/kg/dose4/j
Palier II = EVA > 4 ou EVS =2 ou EPS>2 Dès l âge de 3 ans : - Valtran 1 gtte/année d âge 4/j - ou Contramal 2 mg/kg 4/j - ou Codéine 0.5 1 mg/kg 4/j!!! ne renvoyer à domicile qu après certitude de contrôle correct Palier III = 30 min. après palier II si EVA reste >4 ou OPS > 2 - Morphine en bolus IV 0.1 mg/kg max 6/j Douleur à réévaluer toutes les 10 min. + 0.05 mg/kg/dose jusqu à un effet antalgique - ou Fentanyl 2.5 /kg (0.05 ml/kg) Si EDS > 1, faire un relais : - Morphine 20 /kg/h - ou Fentanyl 1-3 /kg/h (0.02 à 0.06 ml/kg/h) Chez l'adulte Si le patient se plaint de douleurs évoluant depuis plusieurs heures à domicile malgré prise correcte des médicaments des paliers I et II, passer immédiatement au palier III. Le MEOPA d emblée peut s avérer utile. Palier I = EVA < 4 ou EVS <2 ou EPS < 2 ou à domicile - Paracétamol - et / ou AINS Palier II = EVA > 4 ou EVS =2 ou EPS>2 - Dafalgan Codéine (Paracetamol 500 mg codéine 30 mg) 4 x 1-2/J - Contramal (Tramadol) 20 40 gouttes 4 x/j. Palier III = 30 min. après palier II si EVA reste >4 ou OPS > 2 - Morphine en SC : 1 3 mg/kg + bolus 10 15 mg/4 H ou - Morphine en IV 0.05 0.08 mg/kg/15 min Réévaluer le niveau de douleur après 30 min. de traitement - Si EVA < 4 repasser au palier II - Si EVA > 4, convertir la dose nécessaire pour obtenir un contrôle de la douleur en un schéma comportant cette dose IV toutes les 3 H (Ex. si 3 x 5 mg ont été nécessaires, donner 15 mg IV / 3 H)
PERFUSION - HYDRATATION - OXYGENATION - ANTIBIOTHERAPIE En fonction de l hémodynamique Réexpansion circulatoire ; ne pas oublier que chez les patients drépanocytaires, il existe une insensibilité des tubules rénaux à l'adh, ce qui augmente leurs besoins hydriques de base. Veiller à maintenir une hydratation correcte - par perfusion : 2 l/m² de glucosé 5% + électrolytes - ou per os si tolérée : boissons contenant des électrolytes (OMS II, coca, jus de fruits). A moduler selon tolérance (prise de poids, surcharge cardiovasculaire,...) Des suppléments de bicarbonate ne s'indiquent que lorsqu'il existe une acidose métabolique non compensée. En fonction de la gazométrie : Oxygénation et support ventilatoire En fonction de la présence d un foyer infectieux ou d'une pyrexie élevée. Rechercher une infection (hémocultures, urinocultures, RX thorax) surtout dans les cas de fièvre et/ou de crise de séquestration splénique. Antibiothérapie adéquate selon clinique (voir supra). Attention : les patients drépanocytaires présentent très rapidement une asplénie fonctionnelle et sont à risque de développer des infections fulminantes, principalement à pneumocoques. Le salmonella, le staphylocoque doré et l'hémophilus ne sont pas rares. Infections et pyélonéphrites aigues fréquentes chez adolescentes et femmes adultes Outre le pneumocoque, les mycoplasmes et chlamydia sont incriminés dans les poumons. I. SUPPORT TRANSFUSIONNEL La plupart des enfants drépanocytaires ont une anémie chronique importante mais bien tolérée entre 6 et 9.5 g/dl dans la plupart des cas. Les patients SC ont en général une anémie moins prononcée, voire un taux d Hb normal En cas de bonne tolérance clinique, on recommande de ne pas transfuser les patients ayant une hémoglobine > 6 gr/dl. Les crises de séquestration splénique, la crise «hyperhémolytique» ou la crise aplastique peuvent significativement aggraver l'anémie chronique et nécessiter une transfusion en urgence. L aggravation de l hémolyse doit faire rechercher un déficit en G6PD. La transfusion doit se faire avec des GRC phénotypés (Rhésus/Kell au minimum) et déleucocytés. La transfusion simple est recommandée : - en préparation de la chirurgie (bien qu un échange transfusionnel soit préférable) - en cas d anémie aiguë - en cas de syndrome thoracique aigu lorsque le pourcentage d hémoglobine < 9g/L
NB : il faut veiller à ne pas élever le pourcentage d hémoglobine au delà de 10,5 11 g/l (risque lié à l hyperviscosité). L échange transfusionnel permet de réduire le pourcentage d HbS < 40 ou 30 % et est recommandé en cas : - d AVC pour réduire le taux d HbS < 30 % - de STA si Hb > 9g/L - de défaillance viscérale - de crise douloureuse résistante à la morphine - de préparation à la chirurgie Les volumes à échanger sont les suivants : - Si hématocrite > 20% OUT : 40 cc de sang/kg IN : 25 cc GRC/kg + 15 cc de Hartman/kg - Si hématocrite < 20% OUT : 40 cc de sang/kg IN : 30 cc GRC/kg et 10 ml de Hartman NE JAMAIS AUGMENTER L'HEMOGLOBINE AU DESSUS DE 10-11 gr/dl (risques liés à l'hyperviscosité). Un programme transfusionnel chronique (de préférence par échange) est indiqué : - en prévention de l AVC - en prévention de l hémorragie cérébrale Ici, les volumes échangés peuvent être réduits dans un second temps. J. PREPARATION A LA CHIRURGIE La chirurgie doit être préparée par une transfusion simple ou mieux, par un échange transfusionnel, surtout si l hémoglobine de départ est plutôt élevée! Cependant, la circoncision simple, la cure de végétations adénoïdes et pose de drains TT ne nécessitent pas de transfusion. K. SUPPLEMENT EN ACIDE FOLIQUE Recommandé. Dosage usuel : 1 gélule de 1 à 5 mg/jour per os (prescription magistrale). L. CONSEIL GENETIQUE ET INFORMATIONS DES PARENTS DE LA POSSIBILITE D'UN DIAGNOSTIC ANTENATAL ET/OU PREIMPLANTATOIRE
M. GREFFE DE MOELLE Indication à discuter sur base de l histoire clinique et des complications du patient avec les parents. N. FOLLOW-UP A prévoir au minimum une fois par an et selon la clinique. - EHC + formule + MCV - Tests hépatiques - Fonction rénale - HbF - Tigette urinaire - Fer TIBC Ferritine - Ca P Palc - PTH vit D - Sérologies virales (hép A, B, C, HIV, HTLV, parvovirus) - Avis ORL : - si ronflement - si STA, CVO répétées, pneumonies, etc.. - FO : - SS > 10 ans - SC > 6 ans - Echographie cardiaque + EKG (> 6ans) (recherche d HTP > 10 ans) - Echographie doppler transcrânienne (TCD) (à partir de 1 an, une fois par an ; au-delà de 12 ans, peu utile si TCD a toujours été normale auparavant). - Angio IRM cérébrale > 5 ans d office OU - si TCD anormal - si absence de fenêtre acoustique - si symptômes neurologiques - Echo abdominale > 4 ans - Selon l âge et la clinique : - N.B. : pas le même jour que TCD - âge osseux - bilan endocrinologique - densitométrie osseuse - VEMS ERF - autre O. RAPPEL DES CRITERES D HOSPITALISATION Critères d hospitalisation d urgence : - crise douloureuse - fièvre de plus de 38,5 C, léthargie, pâleur (Hb < 5-6 g/dl) - < 2 ans : 38 C - vomissements - gonflement articulaire aigu - syndrome douloureux franc de plus de 24H
- syndrome douloureux inhabituel par l intensité - troubles neurologiques et ophtalmiques aigus - troubles respiratoires francs - priapisme aigu - hématurie - boiterie persistante (nécrose de hanche? épanchement articulaire?) - impossibilité d assurer une hydratation suffisante - impossibilité d une surveillance à domicile URGENCES ABSOLUES A CARACTERE VITAL : - choc septique (en principe prophylaxie prescrite jusqu à l âge de 6 ans) - anémie profonde (bien tolérée si Hb > 5 g/dl)