Aspect en IRM des lésions kystiques du pancréas

Aspect en IRM des lésions kystiques du pancréas G.Piana (1), O.Turrini (2), M.Giovannini (3), J-R.Delpero (2), A.Sarran (1) (1) Service d imagerie médicale (2) Service de chirurgie digestive (3) Service de gastro-entérologie

Introduction Large variété de lésions kystiques du pancréas Découverte fortuite de plus en plus fréquente (progrès de l imagerie en coupe) Le plus souvent asymptomatique Potentiel évolutif et prise en charge variables Rôle clef de l IRM pour leur caractérisation

IRM et lésion kystique du pancréas Apport de l IRM pour la caractérisation: Excellente résolution en contraste Analyse du signal du kyste Recherche de signes de dégénérescence précoce (nodule mural, végétation) Imagerie canalaire : séquences de wirsungo-irm Analyse du parenchyme pancréatique sous jacent Rôle prometteur de l imagerie de diffusion

Protocole personnel d exploration Préparation: Patient à jeun depuis 4 heures Ingestion de 25cc de jus d ananas :annulation du signal de l estomac et du duodénum Protocole : T2 single shot axial et coronal Wirsungo-IRM 2D : séquences radiaires coupe épaisse Wirsungo-IRM 3D ( systématique en cas de premier bilan, en option si surveillance) T1 echo de gradient 3D sans et après injection Diffusion (b300, b600)

Revue iconographique Il s agit d une revue iconographique des lésions kystiques du pancréas les plus fréquentes Les images sont issues d IRM pancréatiques réalisées dans notre service entre 2005 et 2010 Les patients ont été sélectionnés: - soit à partir d une base de donnée de 200 patients ayant eu une chirurgie pancréatique à l institut avec preuve histologique (cystadénome mucineux, tumeur endocrine kystique, tumeur solide et pseudo papillaire,tipmp mixte ou dégénérée, certains pseudo kystes) - soit à partir d IRM de surveillance pour les lésions non chirurgicales (TIPMP des canaux secondaire sans critère de malignité, cystadénome séreux typique)

Lésions kystiques du pancréas Pseudokystes Tumeurs kystiques assez fréquentes Cystadénome séreux Cystadénome mucineux Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses : TIPMP Tumeurs kystiques rares Tumeur solide et pseudo-papillaire Adénocarcinome à cellules acinaires Lymphangiome Tumeurs solides avec dégénérescence kystique Tumeurs endocrines Adénocarcinome pancréas Métastases

Pseudokyste (PK) Lésion kystique la plus fréquente, à éliminer en priorité Contexte clinique évocateur Evolution de l aspect des PK avec le temps Contenu kystique en hypersignal T1: remaniements hémorragiques et nécrotiques Lésion bien limitée par une paroi épaisse rehaussée après injection Communication du PK avec le Wirsung Stigmates de pancréatite chronique Présence de débris intra kystiques avasculaires : très spécifique de PK

Lésion kystique du crochet Coque épaisse, rehaussée après injection Débris intra kystique (flèche) Pseudokyste

Pseudokyste Contexte de pancréatite aigue Lésion kystique communiquant avec le CPP Paroi rehaussée après injection Stigmate de pancréatite: pancréas en hyposignal T1 (flèche)

Pseudokyste Antécédent de DPC Désunion de l anastomose wirsungo gastrique Lésion kystique en regard de l anastomose

Contexte de pancréatite aigue Lésion kystique du corps pancréatique Débris déclives intra kystiques (flèche) Parois épaisse, rehaussée après injection Pseudokyste

Cystadénome séreux Tumeur kystique la plus fréquente Terrain: femme de plus de 50 ans Tumeur bénigne : abstention thérapeutique 3 formes en imagerie: - forme typique microkystique (70%) - forme macrokystique (25%) - forme solide (5%)

Cystadénome séreux microkystique Architecture multiloculaire en rayon de miel Multiples kystes < 2cm en franc hypersignal T2 Cicatrice centrale fibreuse en hyposignal T1 rehaussée tardivement Pas de communication avec le canal de Wirsung

Cystadénome séreux microkystique Cystadénome séreux microkystique bifocal: -deux lésions kystiques multiloculaires du corps et de la queue du pancréas -aspect caractéristique en rayon de miel -caractère multiple exceptionnel

Cystadénome séreux microkystique Lésion kystique multiloculée de la tête du pancréas Cicatrice centrale en hyposignal T2 (flèche)

Cystadénome séreux macrokystique soit multiloculaire - nombreux kystes > 2cm - stroma fibreux soit uniloculaire - diagnostic différentiel difficile avec cystadénome mucineux et pseudo kyste - contour lobulé - fine paroi non rehaussée

Cystadénome séreux macrokystique Forme multiloculaire: - lésion kystique de l isthme du pancréas - Cicatrice centrale (flèche) - kystes> 2cm

Cystadénome séreux macrokystique Forme multiloculaire : - Volumineuse lésion kystique du corps du pancréas - Cicatrice centrale - Lésion multiloculée: kystes> 2cm

Cystadénome séreux macrokystique Forme uniloculaire - Lésion kystique du corps du pancréas - Caractère lobulé - Diagnostic différentiel difficile avec. cystadenome mucineux. pseudo kyste

Cystadénome séreux solide Composante tissulaire hypervasculaire majoritaire Composante microkystique peu ou pas visible mais lésion en hypersignal T2 Diagnostic différentiel : tumeur neuro endocrine

Cystadénome séreux solide Lésion hétérogène du corps du pancréas Aspect multiloculé Composante tissulaire rehaussée au temps artériel

Cystadénome mucineux Tumeur bénigne à potentialité maligne Terrain: femme de plus de 50 ans Localisation : corps, queue du pancréas Lésion unique, ronde, uniloculaire Paroi épaisse rehaussée après injection Possibles cloisons intra kystiques Hypersignal T1 intrakystique inconstant: contenu hémorragique ou riche en mucine Pas de communication avec le canal de Wirsung

Cystadénome mucineux Lésion kystique unique du corps du pancréas Paroi rehaussée après injection Aspect uniloculaire

Cystadénome mucineux Lésion kystique du corps du pancréas Paroi rehaussée après injection Lésion unique, uniloculaire

Cystadénome mucineux Lésion kystique unique du corps du pancréas Caractère rond de la lésion Paroi épaisse en hyposignal T2, rehaussée après injection Lésion unique, uniloculaire

Cystadénome mucineux Terrain: femme jeune Localisation typique: queue du pancréas Lésion kystique avec paroi rehaussée après injection

Cystadénome mucineux Volumineuse lésion kystique du corps du pancréas Zones en hypersignal T1 spontané (flèche) Rehaussement intense des cloisons et de la paroi

TIPMP Lésion kystique fréquente, le plus souvent de découverte fortuite Tumeurs endocanalaires mucosécrétantes à potentiel malin Rôle essentiel des séquences de wirsungo-irm Plusieurs formes décrites: - TIPMP des canaux secondaires - TIPMP du canal principal - TIPMP mixte - TIPMP dégénérée

TIPMP des canaux secondaires Forme fréquente Souvent multiples Aspect en grappe de raisin: forme ovalaire ou tubulaire Lésion communiquant avec le canal pancréatique principal (CPP) Localisation fréquente: tête du pancréas Possible dilatation segmentaire du CPP au contact d un canal secondaire dilaté par hypersécrétion de mucus: dilatation passive Diagnostic différentiel si lésion unique: cystadénome séreux

TIPMP des canaux secondaires : forme unifocale Lésion kystique en grappe de raisin du crochet pancréatique Fins septas rehaussés après injection Diagnostic différentiel : cystadénome sereux microkystique

TIPMP des canaux secondaires : forme unifocale Lésion kystique multiloculaire,unique, de la tête du pancréas(flèche) Fins septas intra kystiques Pas de canal communiquant retrouvé

TIPMP des canaux secondaires : forme unifocale - Lésion kystique unique du crochet - Nodule mural en hyposignal T2, avasculaire: nodule de mucine en histologie (flèches)

TIPMP des canaux secondaires : forme unifocale Lésion kystique unique du crochet d aspect tubulé Canal communiquant bien visible Dilatation passive du CPP au contact de la lésion kystique

TIPMP des canaux secondaires : forme unifocale Lésion kystique unique de la queue du pancréas Lésion d aspect tubulé Communication avec le CPP

TIPMP des canaux secondaires : forme multifocale Séquences radiaires: multiples images kystiques branchées sur le CPP

TIPMP des canaux secondaires : forme multifocale Multiples lésions kystiques branchées sur le CPP Localisation typique: tête et crochet (flèche)

TIPMP des canaux secondaires : forme multifocale Multiples lésions kystiques branchées sur le CPP Sédiment déclive post biopsie au sein de la volumineuse lésion du crochet (flèche)

TIPMP du canal principal Forme très rare, haut risque de dégénérescence Dilatation du canal de Wirsung : - monoliforme: pas de sténose - caractéristique si > 15 mm - segmentaire ou diffuse Possible protrusion papillaire associée Diagnostic différentiel: - dilatation du CPP sur obstacle tumoral: présence d une sténose - dilatation du CPP sur pancréatite chronique: aspect irrégulier

TIPMP du canal principal Dilatation monoliforme du CPP Remaniement de PCC de la queue du pancréas Protrusion papillaire (flèche)

TIPMP mixte Forme fréquente Risque de dégénérescence Associe atteinte des canaux secondaires et du CPP

TIPMP mixte Lésions kystiques en grappes de raisin du crochet et de la queue Dilatation monoliforme du CPP Nodule calcifié au sein d un canal secondaire du crochet (cf flèches et scanner sans injection)

TIPMP mixte TIPMP mixte du crochet et de la tête: - dilatation majeur du CPP - multiples dilatations kystiques associées Pancréatite chronique corporéo-caudale: - dilatation irrégulière du CPP - Aspect en flammèche des canaux secondaires

TIPMP mixte TIPMP mixte corporéo- caudale: - dilatation segmentaire du CPP - lésion kystique branchée sur le CPP - intégrité de la région céphalique

TIPMP mixte Dilatation monoliforme du CPP Multiples dilatations kystiques des canaux secondaires

TIPMP mixte Dilatation kystique unifocale d un canal secondaire du corps du pancréas Communication nette avec le CPP (flèche) Dilatation monoliforme du CPP corporéo-caudal

TIPMP dégénérée Signes indirects: - Wirsung >10mm - Canal secondaire >30mm Signes directs - nodule mural au sein du CPP ou d un canal secondaire dilaté (dans notre pratique courante, diagnostic différentiel difficile avec nodule de mucine liée à l hypersécrétion) - végétations tissulaires - masse infiltrante

TIPMP dégénérée Multiples dilatations kystiques des canaux secondaires Nodule tissulaire endokystique: - vide de signal nodulaire sur la wirsungo IRM - lésion en iso signal T2, rehaussée après injection - nodule hyperfixant en TEP scanner.

TIPMP dégénérée TIPMP des canaux secondaires de la queue du pancréas non dégénérée Patient perdu de vue Surveillance 3 ans plus tard Masse hétérogène solido kystique de la queue du pancréas Chirurgie: Adénocarcinome sur TIPMP dégénérée

TIPMP dégénérée Masse hypovasculaire de 20 mm de la tête du pancréas Sténose du CPP céphalique Dilatation d un canal secondaire du crochet Dilatation bicanalaire: cholédoque et CPP d origine obstructive

Tumeurs endocrines kystiques 15 % des tumeurs endocrines du pancréas Souvent associées à des néoplasies endocriniennes multiples (NEM 1) Lésion uniloculaire Paroi kystique rehaussée au temps artériel Diagnostic différentiel difficile avec un cystadénome mucineux dans sa forme purement kystique

Tumeur endocrine kystique Lésion kystique unique de la queue du pancréas Pas de communication avec le CPP Paroi rehaussée au temps artériel Diagnostic différentiel: cystadénome mucineux

Tumeur endocrine kystique Deux lésions kystiques du corps du pancréas 1ère lésion (proximale): - lésion ronde, paroi rehaussée après injection - cytoponction : tumeur endocrine kystique 2 e lésion (distale): - aspect tubulé, canal communiquant avec le CPP - canal secondaire dilaté (d origine rétentionnelle du fait de la première lésion en aval)

Tumeur solide et pseudo papillaire Tumeur rare : 1% des lésions kystiques du pancréas Terrain: femme jeune Faible risque de malignité Intensité du signal en T2 variable en fonction du degré de remaniement kystique Tumeur souvent volumineuse et hétérogène Remaniements hémorragiques en hypersignal T1 Capsule périphérique en hyposignal T2 Après injection: rehaussement de la capsule et de la composante solide

Tumeur solide et pseudo papillaire Lésion hétérogène du corps du pancréas Plages hémorragiques en hypersignal T1 (flèche) Minime composante liquidienne en hypersignal T2 Paroi rehaussée après injection Terrain : femme jeune

Tumeur solide et pseudo papillaire Lésion hétérogène de l isthme du pancréas Plage hémorragique en hypersignal T1 Composante liquidienne en hypersignal T2 (flèche) Dilatation d amont du Wirsung Terrain : femme jeune

Conclusion Large variété de lésions kystiques du pancréas : rôle clef de l IRM pour leur caractérisation (excellente résolution en contraste, imagerie canalaire) Toujours penser à éliminer un pseudokyste: lésion kystique la plus fréquente Certaines lésions sont typiques en IRM: - cystadénome séreux microkystique - TIPMP multifocale des canaux secondaires Possibles difficultés diagnostiques en IRM: - TIPMP: - nodule de mucine vs nodule tissulaire - atteinte du canal principal vs pancréatite chronique - cystadénome séreux macrokystique vs TIPMP unique d un canal secondaire - petit cystadénome mucineux vs tumeur neuro endocrine kystique dans ces cas intérêt de l écho-endoscopie et de l analyse du liquide de ponction

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