Tabac oral et Snus: Doit-on encourager leur consommation?

Tabac oral et Snus: Doit-on encourager leur consommation? J-P. Humair Dpt. de Médecine Communautaire et 1er Recours Hôpitaux Universitaires de Genève Genève

Plan Qu est-ce que le tabac oral/snus et que contiennent-ils? Quelle est la prévalence d usage du tabac oral/snus? Quel sont les risques du tabac oral/snus pour la santé? Le tabac oral/snus aide-t-il à arrêter de fumer et réduire les risques du tabagisme? Comment arrêter le tabac oral/snus? Quelles implications pour la politique de santé publique?

Tabac oral & snus Forme de tabac consommé par voie orale «Chique»: feuilles de tabac mâchées «Snuff»: tabac moulu à sucer «moist snuff»: tabac humidifié «dry snuff»; tabac en poudre sèche «snus»: tabac finement moulu humidifié emballé en petits sachets (~ thé), très populaire en Suède

Snus

Que contient le tabac oral/snus? Contenu: 28 carcinogènes: nitrosamines (taux très variables), aldéhydes, hydrocarbures aromatiques Métaux lourds: cadmium, nickel, arsenic Nicotine Pas de produits de combustion: CO, goudrons Vente du snus: Interdite en Suisse & Union Européenne Autorisée en Suède (exception culturelle!)

Tabac oral/snus: Prévalence Usage du tabac oral: Europe & Amérique N: forme dominante jusqu à ~1920 puis supplanté par cigarette Prévalence variable selon pays/culture: % usage H F jeunes H USA 6,5 0.4 13.4 Suède 20 3 Inde 28 12 Suisse??

Tabac oral/snus: Dépendance nicotinique Pharmacologie: montée & descente de nicotinémie plus lente taux de nicotine plus stable et plus long absorption & niveau de nicotine similaires à cigarette Dépendance nicotinique: Effets psycho-actifs identiques Syndrome de sevrage identique Usage de tabac oral augmente le risque de: Usage quotidien Augmentation progressive de la dose Consommation de cigarettes c/o adolescents Henningfield Adv Dent Res 1997 Benowitz Adv Dent Res 1997 Surgeon General Report DHHS 1994

Risques du tabac oral/snus pour la santé Association démontrée entre usage du tabac oral/snus & risques de: Cancer de la bouche Cancer du pancréas Cancer de l œsophage Infarctus du myocarde AVC Problèmes buccaux: leucoplasie, parodontose, caries dentaires Problèmes de grossesse: retard de croissance, prématurité, pré-éclampsie

Risques du tabac oral: Cancers Méta-analyse: risques de cancers dus à l usage du tabac oral RR (IC 95%) Cancer bouche 1.8 (1.1-2.9) Cancer bouche Amérique Nord 2.6 (1.3-5.2) Cancer bouche Scandinavie 1.0 (0.7-1.3) Cancer œsophage 1.6 (1.1-2.3) Cancer pancréas 1.6 (1.1-2.2) Cancer pancréas Amérique Nord 1.4 (0.7-2.7) Cancer pancréas Scandinavie 1.8 (1.3-2.5) Cancer du poumon 1.2 (0.7-1.9) Hétérogénéité due à: types d usage, contenu en nitrosamines, tabac fumé, facteurs confusion X Boffetta Lancet Oncol 2007

Risques du snus: Cancers I Etude cohorte: Risque à 20 ans d usage actif ou passé de snus c/o non-fumeurs RR (IC 95%) Cancer bouche 0.8 (0.4-1.7) Cancer poumon 0.8 (0.5-1.3) Cancer pancréas 2.0 (1.2-3.3) Luo Lancet 2007

Risques du snus: Cancers II Etude cohorte: Risques à 29 ans d usage actif ou passé de snus RR (IC 95%) Cancer bouche 3.1 (1.5-6.6) Cancer bouche non fumeurs 2.3 (0.7-8.3) Mortalité cancer 0.99 (0.82-1.2) Mortalité globale 1.1 (1.01-1.21) Mortalité non-fumeurs 1.23 (1.09-1.40) Roosar Int J Cancer 2008

Risques du tabac oral: Maladies cardiovasculaires Méta-analyse: risques d usage actif ou passé de tabac oral RR (IC 95%) Infarctus myocarde fatal 1.13 (1.06-1.21) AVC fatal 1.40 (1.28-1.54) Méta-analyse: risque d usage actif de tabac oral RR (IC 95%) Infarctus myocarde 1.03 (0.91-1.17) Infarctus myocarde fatal 1.17 (1.09-1.25) AVC 1.28 (1.00-1.64) AVC fatal 1.44 (1.31-1.59) Boffetta BMJ 2009

Risques du snus: Maladies cardiovasculaires Etude cohorte: risque d usage actif ou passé de snus RR (IC 95%) Infarctus myocarde non fatal 0.91 (0.81-1.02) Infarctus myocarde fatal 1.28 (1.06-1.55) Etude cohorte: risque d usage actif de snus RR (IC 95%) Infarctus myocarde non fatal 0.94 (0.83-1.06) Infarctus myocarde fatal 1.32 (1.08-1.61) Hergens J Intern Med 2007

Risques du tabac oral/snus: Affections buccales Leucoplasie buccale: pré-cancerose Usage hebdomadaire de snuff 55.6% Usage hebdomadaire de tabac mâché 17.2% Ancien usager de tabac oral 1.4% Non usage de tabac oral 1.4% Effet dose-réponse ++ Parodontose sévère OR (IC 95%) Usage tabac oral c/o adulte 2.1 (1.2-3.6) Usage tabac oral c/o non-fumeurs 2.1 (1.0-4.4) Parodontose: récession gencive dents voisines Usage de snuff 32.2% Usage de tabac mâché 42.9% Non usager de tabac oral 13.8% Ernster JAMA 1990 Fisher J Dent Res 2005

Risques du tabac oral/snus: Grossesse Risques du snus & cigarettes durant grossesse vs. femmes ne consommant aucune forme tabac snus cigarettes Poids naissance -39g -190g Prématurité 1.98 (1.46-2.68) 1.57 (1.38-1.80) RR (IC 95%) Pré-éclampsie 1.58 (1.09-2.27) 0.63 (0.53-0.75) RR (IC 95%) England Am J Obstet Gynecol 2003

Tabac oral: Réduction des risques dus à la cigarette? I Etude de cohorte: mortalité à 20 ans après remplacement de cigarette par tabac oral vs. arrêt complet du tabac RR (IC 95%) Mortalité globale 1.08 (1.01-1.15) Mortalité cancer poumon 1.46 (1.24-1.73) Mortalité maladie coronarienne 1.13 (1.00-1.29) Mortalité AVC 1.24 (1.01-1.53) Henley Tobacco Control 2007

Snus: Réduction des risques dus à la cigarette? II Modèle de risques/bénéfices: différence d espérance de vie (années) selon usage de tabac H F Vs. sujets n ayant jamais consommé de tabac Fumeurs 2.4-5 1.9-4.1 Snus 0.2-0.5 0.2-0.3 Vs. ex-fumeurs ne consommant plus de tabac Snus switchers 0.1-0.3 0.1-0.4 Cave: modèle ignorant proportion de non fumeurs qui se mettraient à consommer du snus et d ex-fumeurs qui remplaceraient la cigarette par le snus Gartner Lancet 2007

Tabac oral: Méthodes d arrêt Intervention comportementale; 12 études odds ratio (IC 95%) Toutes interventions (12) 1.59 (1.40-1.80) Avec examen buccal (5) 1.92 (1.14-3.23) Avec soutien téléphonique (8) 2.09 (1.68-2.61) Traitement pharmacologique: 8 études odds ratio (IC 95%) Patch nicotine (4) 1.16 (0.88-1.54) Gomme nicotine (2) 0.98 (0.59-1.63) Bupropion (2) 0.86 (0.47-1.57) Ebbert Cochrane Database Syst Rev 2007

Tabac oral & snus: Politique de santé publique I Pourquoi encourager la consommation de tabac oral/snus? Tabac oral moins nocif que tabac fumé Substitut de la cigarette durant la consommation et pour l arrêt Réduction de la consommation de tabac fumé Réduction des risques bénéfique pour la santé de la population Expérience de la Suède Position du groupe d experts de l Union Européenne Bates Tobacco Control 2003

Tabac oral & snus: Politique de santé publique II Pourquoi ne pas encourager la consommation de tabac oral/snus? Promouvoir substance addictive et nocive Faciliter l usage du tabac et peut-être la cigarette Méthode non démontrée & peu sûre pour l arrêt du tabac Intérêt inconnu des fumeurs pour le tabac oral/snus Bénéfices douteux sur la santé de la population Doute sur la transposition de l expérience de la Suède dans d autres pays & cultures Crainte de pactiser avec le diable en favorisant l activité de l industrie du tabac contre la prévention du tabagisme Position Commission Fédérale Prévention du Tabagisme Commission fédérale Prévention Tabagisme 2008 Hall Public Health 2008

Conclusions 1 Le tabac en feuilles à mâcher ou en poudre à sucer (snus) contiennent des nitrosamines cancérigènes et de la nicotine addictive mais pas de produits de combustion La prévalence d usage de tabac oral/snus est élevée en Suède, Inde & Amérique du Nord mais est mal connue en Suisse Bien que moins nocif que la cigarette, le tabac oral/snus augmente les risques pour la santé: cancers de la bouche, pancréas et oesophage, maladies cardiovasculaires, affections buccales et problèmes liés à la grossesse

Conclusions 2 Le passage de la cigarette au tabac oral/snus réduit les risques dus au tabagisme mais on ignore son efficacité pour l arrêt où il existe d autres méthodes efficaces et sûres Les interventions comportementales surtout avec soutien téléphonique et examen buccal sont efficaces pour l arrêt du tabac oral/snus mais le traitement pharmacologique est inefficace Il y a actuellement plus d inconvénients et d incertitudes que de bénéfices démontrés à encourager la consommation de tabac oral/snus