ETAT CIVIL, FAMILIAL & SOCIAL 1 VIGILANCES 2 HISTORIQUE PERSONNEL 3 COMPTES RENDUS COURRIERS 4 COMPTES RENDUS SPECIFIQUES 5 CROISSANCE - DIETETIQUE 6 EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES 7 MICROBIOLOGIE 8 ANALYSES MEDICALES 9 EXPLORATIONS DIVERSES 10 IMAGERIE MEDICALE 11 DIVERS 12
Fiche administrative Situation sociale, scolaire et professionnelle Historique Familial (Mucosoft) Autorisations (soins et opération, acte radiologique,...) 1 Allergies - Intolérances Groupe sanguin - Administration de produits dérivés du sang Mesures d isolement Vaccinations - Antécédents de maladies infectieuses Matériel médical utilisé 2 Traitements antibiotiques Évènements notables (historique personnel Mucosoft) Fiche visite avec diagnostic (Mucosoft) Test de la sueur - Génotype Fiches d'inclusion protocole 3 Comptes-rendus - Courriers 4 Comptes-rendus anesthésiques, opératoires, interventionnels (fibroscopies ), 5 anatomo-pathologiques, bilan pré-transplantation,.. Courbe de croissance Synoptique anthropométrie (Mucosoft) Fiche Diététique & Fonction Pancréatique 6 Épreuves Fonctionnelles Respiratoires (f. saumon) Test de marche en 6mn (f. bleu) Mesure de la saturation en O² (f. vert) 7 Microbiologie (f. jaune) 8 Hématologie (f. rose) - Biochimie Sang (f. verte) - Biologie urinaire (f. jaune) - Aspergillose (f. saumon) - Sérologies (f. saumon) - HGPO & Cycles glycémiques (f. bleue) - Surveillance Thérapeutique 9 Explorations Fonctionnelles (hors EFR),... Ph-métries - ECG - Échographies cardiaques - Épreuves d effort - Scintigraphies Ostéodensitométries - Audiogrammes 10 Imagerie Médicale, 11 Radiographies, scanners, échographies diverses (hormis cardiaque) Photos Dessins Articles se rapportant à la situation du patient Présentation concernant le patient 12
Auto-Évaluation dossier : contenu Date Fiche administrative Étiquettes d identification Autorisation opérer 1 Autorisation actes radio Situation scol-prof-sociale Historique familial Allergies - Intolérances Groupe sanguin 2 Suivi d isolement Vaccinations Matériel médical utilisé Traitement antibiotiques Fiche «Diagnostic» 3 Test de la sueur Génotype Historique personnel 4 Comptes rendus Courriers 5 CR spécifiques Courbe de croissance 6 Synoptique anthropométrie Fiche diététique EFR 7 Saturations Tests de marche 8 Microbiologie Hématologie Biochimie sang Biologie Urines 9 Aspergillose Sérologies HGPO-Cycles glycémiques Surveillance thérapeutique 10 Explorations diverses 11 Imagerie médicale OUI NON NR OUI NON NR COMMENTAIRES 12 Divers NA 7 NR = non renseigné Nom évaluateur: Signature:
Auto-Évaluation dossier : contenant et état des documents 1 2 Classeur 32x28x5 cm Dos 5 cm, bleu, 2 anneaux État Identification Pochette collée sur 2 ème plat Cahier A4 20 feuilles Date OUI NON NR OUI NON NR COMMENTAIRES 3 4 Sommaire Transparent de protection Sommaire 1 (résumé) Sommaire 2 (détaillé) 12 intercalaires couleur numérotés Contenu Feuilles volantes Perforations A4 centrées Identification et date sur chaque feuillet Respect des rubriques et des couleurs Respect format A4 Épaisseur maximale 4 cm 5 Remarques NR = non renseigné Nom évaluateur: Signature:
Situation sociale, scolaire et professionnelle DATE MM Scolarité Profession (à préciser) Niveau scolaire atteint Profession Emploi * Emploi CDD Emploi CDI Temps plein Temps partiel N'a jamais travaillé Ne travaille plus Secteur ordinaire Secteur protégé: CAT, Atelier Protégé Conditions de travail * Reconnaissance travailleur handicapé: COTOREP Employeur Aménagement temps de travail Aménagement conditions de travail 7 Attribution allocations * AES Base: C1 C2 C3 C4 C5 C6 H Carte Invalidité Macaron GIC Allocation logement Autre allocation * cocher case correspondante
Allergies - Intolérances Date Causalité Gravité Produit incriminé MM F M C F M S Description : Date Causalité Gravité Produit incriminé MM F M C F M S Description : Date Causalité Gravité Produit incriminé MM F M C F M S Description : F = faible M = moyenne C = certaine S = sévère
Mesures d isolement Date MM Prélèvement * Germe en cause Isolement ** * Prélèvement, préciser : ECBC/Gorge/Aspiration/BLA/Autre ** Isolement. Préciser : Contact/Gouttelette/Respiratoire/Levée isolement
Matériel médical utilisé DATE MM Nutrition * - Pompe de nutrition - Tubulure - Sonde Naso-gastrique - Sonde de Gastrostomie - Bouton de Gastrostomie - Raccord de Gastrostomie Respiratoire * - Chambre d inhalation - Appareil d aérosol - Nébuliseur - Source d Oxygène - Ventilateur pulmonaire - Appareil de drainage Abord vasculaire * - KT veineux central - Aiguille de Hueber - Pompe de perfusion - Tubulure de perfusion - Perfuseur de précision - Infuseur Autres matériels * * Préciser le type de matériel dans la case correspondante
Traitements antibiotiques Antibiotique VA FOND Date début Date fin Nbre Jours Nbre Jours IV MM MM DO HC Effet VA = Voie d administration : IH : inhalé - IV : intra-veineuse - PO : per os FOND = si traitement de fond (3 mois ou plus) : cocher la case DO = domicile HC = hospitalisation complète Effet : Efficacité de la cure IV. Noter : - nulle ; +- moyenne ; + franche
Fiche Diététique & Fonction Pancréatique DATE Poids (kg) MM Taille (cm) ALIMENTATION ORALE Énergie (Kcal/J) Glucides (gr/j) Protides (gr/j) Lipides (gr/j) RDA () COMPLÉMENTS Oraux Type Nombre NUTRITION ENTERALE Type Volume Énergie (Kcal/J) Glucides (gr/j) Protides (gr/j) Lipides (gr/j) RDA () TOTAL Glucides (gr/j) Protides gr/j) Lipides (gr/j) TCM (gr/j) Énergie (Kcal/J) RDA () ENZYME PANCREATIQUE Type Lipase (KU/J) FONCTION PANCREATIQUE Stéatorrhée (g/j) Elastase fécale (µg/g)
Épreuves Fonctionnelles Respiratoires (f. saumon) DATE MM Moment 1 Appareil 2 B2 Stim -/+ CV l VR l VRE l CRF l CPT l CRF/CPT VR/CPT VEMS l VEMS/CV DEP DEM 75 DEM 50 DEM 25 l/mn l l l DEM l 25/75 RAW cm H2O/L/S 1 Préciser : DC (début de cure) ; FC (fin de cure) ; HC (hors cure) 2 Préciser : P (si pléthysmographie)
Test de marche en 6mn (f. bleu) DATE MM CIRCONSTANCES DU TEST Moment * Drainage Bronchodilatateur Débit d 0² (L/mn) Port de masque AVANT LE TEST FC/mn SpO² PENDANT LE TEST Distance (m) SpO² moyenne SpO² médiane SpO² minimale Tps SpO² < 90 Tps SpO² < 80 FIN DE TEST FC/mn SpO² UNE MN APRES FC/mn SpO² REMARQUES * Moment. Préciser : DC (début de cure) ; FC (fin de cure) ; HC (hors cure)
Mesure de la saturation en O² (f. vert) DATE MM CIRCONSTANCES Moment 1 Période 2 Durée 3 Lieu 4 Débit d 0² (L/mn) VAN 5 (O/N) RESULTATS SpO² moyenne SpO² médiane SpO² minimale Tps SpO² < 90 Tps SpO² < 80 FC moyenne REMARQUES 1 Moment. Préciser : DC (début de cure) ; FC (fin de cure) ; HC (hors cure) 2 Période du nycthémère : J (Jour) ; N (Nuit) 3 Préciser H ou mn 4 Lieu de l examen : H (Hôpital) ; D (Domicile) 5 VAN = Ventilation Assistée Nasale
Microbiologie (f. jaune) Conserver: les 3 derniers ECBC, les ECBC des BMR et des mycobactéries selon le choix du médecin DATE MM Mode MB? Micro-organismes identifiés BMR Mode = Mode de prélèvement. Préciser : ECBC/Gorge/Aspiration/BLA/Autre MB? = Prélèvement pour Mycobactérie transmis? Préciser OUI/NON BMR = Existence d une Bactérie Multi-Résistante : cocher la case si OUI et souligner le germe concerné
Hématologie (f. rose) DATE MM Hématies Tera/l Hb g/dl Ht VGM µ3 CCMH Leucocytes Giga/l Neutro Lympho Mono Eosino Baso Plasmo Plaquettes Giga/l Réticulocytes Fer sérique µmol/l Sidérophylline Sidéro. CTS µmol/l Sidéro. Coef.Sat. Ferritine ng/ml TP Facteur II Facteur V Facteur VII + X TCK (M/T) sec VS H1 mm VS H2 mm CRP mg/l Fibrine g/l Prélèvement GDS 1 Ph PO2 KPa PCO2 KPa Sa02 Base excess mmol/l Total CO2 mmol/l Oxygènothérapie l/mn 1 A = artériel C = capillaire V = Veineux CA = capillaire artérialisé
Biochimie Sang (f. vert) DATE MM Na mmol/l K mmol/l Cl mmol/l Ca mmol/l Phosphates mmol/l Mg mmol/l Urée mmol/l Créatinine µmol/l Acide urique µmol/l Glycémie mmol/l Bilirubine totale µmol/l Bilirubine conj. µmol/l Cholestérol total mmol/l Cholestérol HDL mmol/l Cholestérol LDL mmol/l Triglycérides mmol/l SGOT UI/l SGPT UI/l Gamma GT UI/l Acides biliaires µmol/l Ph. Alcalines UI/l Protides Totaux g/l Albumine Alpha 1 Globulines Alpha 2 Globulines Bêta Globulines Gamma Globulines Vit A Vit D 25 OH Vit D 1-25 OH Vit E Vit B12 Folates mmol/l Cuivre µmol/l Zinc µmol/l Selenium µmol/l Albumine g/l Préalbumine g/l RBP mg/l Transferrine g/l Peptide C µg/l HbA1C
Biologie urinaire (f. jaune) DATE MM Volume ml Temps de recueil h/mn Référence résultat L ou H Albumine g Glucose mmol Glucose g Urée mmol Sodium mmol Potassium mmol Chlore mmol Calcium mmol Calcium mmol/kg Phosphore mmol Créatinine mmol Clairance ml/s Clairance corrigée ml/s/1,73 m2 calcium/créat mmol/mmol Magnésium mmol Peptide C µg Lysozyme mg B2 microglobuline Micro-albumine mg Albumine g Protéine g Leuco. Germes Identification Débit/leucocytes Débit/hématies n/ml n/ml n/mn n/mn Résultat : L = par litre H = par heure
Aspergillose (f. saumon) DATE MM Fièvre -/+ Douleur thorax -/+ Bronchospasme -/+ Hémoptysie -/+ Bouchons bruns -/+ AF à ECBC -/+ Infiltrats -/+ Atélect segment -/+ Atélectasie lobe -/+ Environnement -/+ TC technique Erythème Induration Tps réaction Eosinophiles IgE totales IgE AF PT/ID mm mm I/SR /mm3 UI/l KU/l Classe 1 à 6 Hemagglut. Indir ES Ag Métabolique Seuil 1/640 Arcs ES Ag Somatique IE IF ELISA Poso Itraco Itra OH Itra Itra + OH Itra Arcs Arcs Arcs UA/ml mg/j mg/l mg/l mg/l Laboratoire
Sérologies (f. saumon) DATE MM HVA Ig M HVA Ac Ttx HVB Ac HbS HVB Ag HbS HBC Ac Ttx Toxo IgM Toxo IgG CMV IgM CMV IgG UI/l UI/l UI/l UI/l UI/l UI/ml UI/ml Index UI/ml EBV MNI test -/+ EBV VCA UA/ml EBV EBNA UA/ml VZV IgM Index VZV IgG Index HIV Pasteur -/+ HIV Biom -/+ Grippe (FC) Titre Rougeole IgG UI/l Rougeole IgM Index Oreillons IgG UA/ml Oreillons IgM Index Rubéole UI/ml Polio Titre Ac anti PA Arcs
HGPO & Cycles glycémiques (f. bleu) DATE MM CYCLES GLYCEMIQUES Unité glycémie 1 Glycémie T1 H/mn Glycémie V1 Glycémie T2 H/mn Glycémie V2 Glycémie T3 H/mn Glycémie V3 Glycémie T4 H/mn Glycémie V4 Glycémie T5 H/mn Glycémie V5 Glycémie T6 H/mn Glycémie V6 Heure repas Heure repas Heure repas Heure repas Heure repas H/mn H/mn H/mn H/mn H/mn HGPO Quantité Glucose Glycémie T 0 Glycémie T + 30 Glycémie T + 60 Glycémie T + 90 Glycémie T + 120 Glycémie T + 150 Glycémie T + 180 Insulinémie T 0 Insulinémie T + 30 Insulinémie T + 60 Insulinémie T + 90 Insulinémie T + 120 Insulinémie T + 150 Insulinémie T + 180 g mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mui/l mui/l mui/l mui/l mui/l mui/l mui/l 1 Préciser l'unité : g/l ou mmol/l
Surveillance Thérapeutique DATE MM Taille cm Poids Kg Surface corporelle m 2 Produit dosé (DCI) Unité de prescription Posologie/j n Nbre administ/j n Voie administ Durée administ mn Unité de dosage T0 résultat T1 temps h/mn T1 résultat T2 temps h/mn T2 résultat T3 temps h/mn T3 résultat Protéinurie mg/j Bêta 2 µ GBU mg/j Créatininémie µmol/l Cl Créat ml/s Cl Corr Créat ml/s/1.73 m² Transa SGOT UI/L Transa SGPT UI/L Gamma GT UI/L P. Alcalines UI/L
Explorations Fonctionnelles (hors EFR) DATE AUDIOGRAMME PH - METRIE OSTEODENSITOMETRIE IMPEDANCEMETRIE ECG EPREUVE EFFORT ECHO COEUR SCINTI PULMONAIRE SCINTI HEPATIQUE MM
Imagerie Médicale DATE RADIO ECHO SCANNER IRM Autres MM Thorax F Thorax P ASP AO Sinus Cavum Abdo Doppler Thorax Abdo Crâne Sinus Thorax Abdo Crâne Angio Mettre une croix dans la case correspondant à la date et à l examen