上 海 交 通 大 学 医 学 院 教 材 GUIDE DE LA PRATIQUE ANATOMO-PATHOLOGIQUE ( 病 理 学 实 验 指 导 ) A l usage des étudiants en médecine de la Filière Francophone Rédigé par Professeur YAO Ji-Sheng Département d Anatomie pathologique Faculté de Médecine Université Jiao Tong de Shanghai 2013
Table des matières Introduction ------------------------------------------------------------------------------------1 Pratique 1 Lésion tissulaire et cellulaire -----------------------------------------------5 Pratique 2 Réparation de lésion --------------------------------------------------------13 Pratique 3 Pertubation hémodynamique -------------------------------------------- 14 Pratique 4 Pathologie immunitaire --------------------------------------------------- 20 Pratique 5 Inflammation ---------------------------------------------------------------- 21 Pratique 6 Tumeur ------------------------------------------------------------------------ 29 Pratique 7 Maladies cardio-vasculaires ---------------------------------------------- 43 Pratique 8 Maladies respiratoires ----------------------------------------------------- 50 Pratique 9 Maladies digestives --------------------------------------------------------- 56 Pratique 10 Maladies de l appareil lympho-hématopoïétique ------------------- 65 Pratique 11 Maladies de l appareil urinaire ----------------------------------------- 67 Pratique 12 Maladies de l appareil génital ------------------------------------------- 71 Pratique 13 Maladies du système endocrine ----------------------------------------- 74 Pratique 14 Maladies du système nerveux ------------------------------------------- 76 Pratique 15 Maladies des os et des articulations ------------------------------------ 78 Pratique 16 Maladies infectieuses ------------------------------------------------------ 80 Pratique 17 Maladies parasitaires ----------------------------------------------------- 92 Annexe A Méthode de la coupe de congélation et leur coloration par l HE -- 97 Annexe B Méthode, usage et résultat des colorations spéciales ---------------- 98 Annexe C Tableau du poids moyen des organes importants de divers âges -- 99 Annexe D Cas de l autopsie pathologique ------------------------------------------100 Figures histopathologiques en couleur ------------------------------------------------- 111
Introduction A. Caractère de la pratique anatomo-pathologique 1. L anatomie pathologique est un des cours fondamentaux principaux. La partie capitale d un cours pathologique est à expliquer la lésion pathologique, la pathogénie et le règle du developpement des maladies en passant par l étude des morphologies pathologiques. L anatomie pathologique est aussi un cours de pont qui lie la médecine fondamentale avec la médecine clinique. En faisant un exercice pratique il faut avoir une connaissance plus forte de l histologie et de l anatomie et à la fois relier les signes et symtômes cliniques afin d obtenir une bonne base pour apprendre futurement les connaisances cliniques. 2. L anatomie pathologique possède la caractère intuitif et le caractère pratique. Si nous voulons posséder la connaissance pathologique il faut consciencieusement faire l exercice pratique. Le contenu du cours pratique comprend l observation des spécimens macroscopiques et des coupes histologiques, le stage de l autopie sous la condition possible et l expérimentation animale. Dans quelques chapitres nous vous offrons les photos, les diapositives ou les bandes magnétiques du microscope électronique, de l histochimie, de l immunohistochimie et de l immuno-fluorescence. Passant par divers types comme par exemple la discution d observation, la comparaison de table, la prise de la connaissance des lésions par regard des figures, etc, c est à former la capacité de pensée scientifique et d analyse clinique pour des étudiants. 3. Ressemblant à un image d un cinéma les lésions que vous avez vues sur les spécimens macroscopiques ou les coupes histologiques ne sont qu une partie du développement des altérations et ne sont pas son totalité, c est pourquoi qu il faut avoir un point de vue développé et évolutif en observant tous les lésions et il faut chercher non seulement leur situation actuelle de la lésion mais aussi leur passé et leur future, c est en faisant comme ça que vous pouvez comprendre le règle du développement des maladies. B. Méthodes de la pratique pathologique 1. Observation des spécimens macroscopiques: Le matériel pathologique provient de l autopsie et du spécimen chirurgical. Ces spécimens frais maintiennent leur propre volume, teinte et consistance des organes originaux et leur propre volume, dureté, consistance et teinte dans la partie pathologique. Ces seront le matériel idéal de l étude. Ce sont les lésions que vous allez voir à l opération chirurgicale durant la période du stage clinique. Les spécimens frais ne sont pas faciles à conserver, c est pourquoi que les spécimens pratiques que nous avons vus dans la pratique sont ceux fixés, par un fixateur de 10% formalin. Après une fixation les spécimens ont perdu leur teinte et élasticité normale. Dans la pratique les étudiant doivent considérer ces facteurs influents. En observant les lésions pathologiques il faut d abord avoir une connaissance d anatomie normale, c est-à-dire de reconnaître l espèce de l organe, et leur relation confinée, leur forme et leur lieu qui sont normaux ou non, quelles sont leur volume, leur poids, leur teinte et leur dureté, il faut observer spécialement et décrire l état de la partie pathologique. Par exemple : (1) Siège, nombre et distribation de lésion pathologique :l infarctus du poumon et du rein peuvent atteindre leur partie périphérique de l organe; la bronchite distribue le long de la bronche, 1
le foyer du cancer primitif du poumon est souvent unique, mais les foyers secondaires (métastatiques) sont plus nombreux et peuvent atteindre un organe totale. (2) Dimension et forme externe: La dimension a une relation avec la gravité et la durée de la maladie. La forme représente le caractère des lésions comme en fusiforme pour l infarctus, en forme ronde pour l abcès par exemple ; la tumeur bénigne a souvent une bien limite, au contraire la tumeur maligne n a pas la limite nette. (3) Teinte Rouge sombre : signifiant la congestion ou l hémorragie Jaune légère : étant causée par le matériel lipidique désorganisé de nécrose tissulaire comme la nécrose caséeuse de la tuberculose est en jaune légère. Grise blanchâtre : Causée souvent par l ischémie locale, comme l infarctus ischémique en grise blanchâtre, le tissu cancéreux en grise blanchâtre à cause de la prolifération vite des cellules cancéreuses abondantes et de la diminution d aport sanguin. Grise ou griso-bleu: prolifération abontante du tissu conjonctif est en grise ou hyaline de tissu conjonctif est un griso-bleu et translucide. L autre comme gélatiniforme qui est formée par l oedème du tissu, ou par la dégénérescence mucilagineuse ou le carcinome aux cellules mucoïdes avec un mucus abondant. (4) Consistance : la consistance est devenue molle, qui est vue dans la condition de nécrose et de dégradation du tissu comme la nécrose de liquéfaction cérébrale ou le tissu a contenu d air plus nombre comme emphysème pulmonaire. La consistance est devenue dure : qui est vue dans la condition de prolifération et de fibrose du tissu conjonctif comme l induration brune du poumon ; quand les alvéoles sont en collapsus et contiennent peu d air, la consistance pulmonaire est devenue plus ferme comme l atélectasie pulmonaire ; ou bien les cavités alvéolaires renferment un nombre de l exsudat, leur consistance est comme celle du foie que on l appelle hépatisation voyant dans le pneumonie lobaire. 2. Observation des coupes histologiques : pour étudier bien la pathologie, la base nécessaire est à posséder les connaissances histologiques, mais le tissu des coupes provient de la pièce pathologique, quelque fois il est plus difficile de déterminer la structure de tissu normal sur les coupes pathologiques. Si vous ne connaissez pas la structure du tissu normal, il est difficile de posséder les aspects morphologiques histologiques à l état pathologique. Pour familiariser et posséder les points essentiels d observation des coupes pathologiques, il est nécessaire à noter quelques parties suivantes : (1) Apprendre le plus possible à déterminer quel organe ou quel tissu dans la condition de changement pathologique. (2) Faire attention au siège de prélèvement et à l orientation de la tranche de section du tissu et de la coupe, par exemple pour le tissu du tube digestif il faut distinguer qu il est un tissu gastrique ou un tissu intestinal ainsi le tissu du corps gastrique ou le tissu du pylore, il faut déterminer qu il est une coupe transversale ou longitudinale selon l arrangement de muscle longitudinal et de muscle annulaire du tube digestif dans les coupes histologiques, si c est une coupe du tissu cardiaque il faut reconnaître l endocarde ou le péricarde. (3) Taille ou forme des cellules : dans la condition pathologique la taille ou la forme des cellules présente une hypertrophie (supérieure à cellule normale), ou une atrophie (inférieuere à cellule normale), il apparaît de diverses substances pathologiques dans la cytoplasme (dégénérescence ) ; le noyau se manifeste en condensation, fragmentation ou dissolution (nécrose). (4) La localisation anormale est aussi une des manifestations pathologiques, par exemple un grand nombre de leucocytes exsudent dans l espace extravasculaire (inflammation) et les globules rouges suintent dans l espace extravasculaire (hémorragie) ; et autre, l épithélium cylindrique des bronches transforme en épithélium malpighien (métaplasie malpighienne). (5) Caractère de coloration : la coloration commune est la teinte de l hématoxyline-éosine. Dans les coupes de la coloration hémato-éosinophile les noyaux cellulaires sont basophiles (violet), le cytoplasme est éosinophile (éosine). Afin du besoin diagnostique à quelque fois il est souvent nécessaire de faire les colorations spéciales pour refléter le caractère de divers tissus ou de diverses lésions. En outre, observant les coupes il faut apprendre l utilisation correcte du microscope, quand 2
vous rajustez l objectif il faut doublement faire attention, vous devez garder clairement la façale et l envers de lame, la face qui a une lamelle qui doit être tourner vers le haut afin de ne la casser pas. De façon générale vous devez d abord regarder la coupe à l oeil nu ou à l oculaire observant pour la première fois la distribution et le contour de la lésion pathologique et ensuite, fait une tournée d inspecter la toute coupe au faible grossissement pour connaître la lésion et leur relation avec le tissu voisin et observez considérément la région lésionnaire, enfin observez soigneusement le change minime de la lésion au fort grossissement, il est interdit d utiliser le fort grossissement au début de l observation ou il est interdit de dessiner et de décrire avant de comprendre à fond le caractère de la lésion et leur relation avec le tissu voisin. L objectif d huile ne s utilise que dans l observation de la structure minime ou dans la recherche des micro-organismes sur la coupe de coloration spéciale, après l utilisation il faut nettoyer l objectif d huile de microscope avec un papier à essuyage. C. Demande de devoir pratique pathologique Passant par l observation et la description des pièces et des coupes, on arrive à faire une analyse et une synthèse et enfin à faire un diagnostic correct. Dans chaque pratique il y a toujour un devoir qui comprend les parties suivantes. 1. Dessin. Le dessin est un des méthodes pour apprendre les connaissances morphologiques, il est utile à observer soigneusement les lésions pathologiques et utile à mémoire de façon imagée. Il peut non seulement renforcer les connaissances perceptifs et mais encore consolider les connaissances théoriques.en ce qui concerne le dessin, il faut faire attention à points suivants. (1) Vrai : il faut réellement dessiner les faits que vous avez vu sous la microscope. (2) Correction : il faut chercher la lésion principale et faire attention à la dimention du tissu et des cellules et à leur ratio reciproque, si non le dessin va perdre leur réalité et leur justesse. (3) Simplicité et clair : S efforcer d atteindre que la logique est bon, l ordre est net et le point important est remarquable, en même temps de demander que les phrases sont limpides et que vous utilisez correctement les termes pathologiques. 2. Description. On peut généralement accepter deux méthodes suivantes : (1) Décrire selon la structure tissulaire : comme le poumon par exemple il faut décrire d après le processus suivant : bronche alvéoles plèvre, comme le tissu gastro-intestinale : musqueuse sous-muqueuse musculeuse séreuse. La qualité de cette méthode réside que la lésion de divers tissus n a pas été omettre. (2) Décrire d après le point important remarqué : comme la description de congestion hépatique par exemple, il faut au début décrire la dilatation et la congestion de veinules centrolobulaires hépatiques et mettre les autres parties secondaires qui ont peu de relation avec la lésion dans la position moins importante. La qualité de cette méthode réside que le point important est remarquable et la description saute aux yeux. Au cours de la description il faut s opposer à copier simplement une livre ou bien un guide pratique mais dévoir raconter avec votres propres phrases organisées vous-même. 3. Diagnostic : décrivant les lésions pathologiques et les analyer et les synthétiser enfin obtenir un diagnostic pathologique. 3
Démonstration : 6 6 cm XXX XXX Nom de coupe Description : 1. Organe ou tissu : XX 2. Aspect morphologique : X X X X X X X X X X 3. Diagnostic : XXX (terme français) Dans le cours de travaux pratiques, il faut bien profiter le temps pour accomplir consciencieusement et totalement les contenus pratiques, non seulement observer soigneusement chaque pièce, mais encore toutes les coupes histologiques dans un cours, il ne doit pas décrire seulement un ou deux coupes et négliser les autres contenus pratiques (comme observation des démonstrations, etc.), afin d éviter la néglience du plant d enseignement totale. Notez bien : Figures histopathologiques en couleur situées à la partie dernière de ce guide pratique 4
Pratique 1 Lésion tissulaire et cellulaire But et demande 1. Posséder l aspect macro et microscopique de l atrophie 2. Se familiariser l aspect macro et microscopique de hypertrophie et l aspect microscopique de métaplasie malpighienne. 3. Posséder le caractère morphologique des pièces macroscopiques de la stéatose et de l hyalinose. 4. Posséder l aspect microscopique de la dégénérescence vacuolaire,de la stéatose et de l hyalinose. 5. Posséder le caractère microscopique des cellules nécrotiques et l aspect macro et microscopique de divers types de nécrose. Contenu pratique Pièces macroscopiques Hypertrophie hypertrophie myocardique du ventricule gauche (voir la cardiopathie de l hypertension) Atrophie atrophie du coeur, hydronéphrose Dégénérescence stéatose hépatique, hyalinose de la capsule splénique Nécrose infarctus ischémique du rein et de la rate (Nécrose de coagulation) tuberculose rénale (Nécrose caséeuse) gangrène sèche du pied gangrène humide de l intestin abcès amibien du foie ( Nécrose de liquéfaction) Coupes histologiques Hypertrophie hypertrophie myocardique Atrophie atrophie myocardique Métaplasie-métaplasie malpighienne de l épithélium cylindrique de bronche (ou métaplasie malpighienne de l endocol) Dégénérescence hydrops (gonflement ) hépatocytaire stéatose hépatique (coloration spéciale de stéatose hépatique) hyaline des artérioles de rate hyaline du tissu conjonctif Nécrose nécrose hépatocytaire nécrose de coagulation du rein nécrose de coagulation de la rate nécrose caséeuse de la glande lymphatique Pièces macroscopiques 5
Figure1-1. Atrophie cardiaque Le coeur est diminué de volume et de poid, en brun, le tronc et leur branche des artères coronaires sont tortuées en serpent. Atrophie du parenchyme Dilatation des calices en kyste Figure1-2. Hydronéphrose La forme externe du rein est encore reservée mais leur volume est augmente. Sa surface est raboteuse. La tranche de section montre que les calices et le bassinet sont dilatées en forme de kyste, leur parenchyme rénal s amincit comme une feuille de papier. Observation simple:homme,38 ans, il a été reçu une opération pour le calcul urétéral(droite) en année 1966, il avait une sensation douloureuse de la vessie en année 1971, une laparotomie en année 1973 a trouvée que le cortex du rein droit s amincit comme une feuille de papier et est perdu son fonction. C est pourquoi qu on a fait une néphrectomie. Pouvez-vous réfléchir que l hydronéphrose rénale apartient à quel type de l atrophie et relier leur caractère de la forme externe. 6
Surface montre la teinte jaune et graisse Obtus de bordure Figure1-3. Stéatose hépatique La surface et la trache de section du foie se présentent tous en jaune et graisseux, leur surface est glissante, leur capsule est tensive, leur bordure périphérique est obtus(significant que le foie augmente de volume). A la coupe frontale, le bordure périphérique est un peu d extrovession, on ne peut pas trouver la structure d un lobule hépatique, mais peut observer les espaces portes et les branches des veines hépatiques. Figure1-4. Hyaline de la capule splénique La capule splénique se présente épaisse, en grisâtre et dure de consistence. 7
Zone d infarctus en grise jaune Limite hémorragique en rouge foncé Figure1-5a. Infarctus ischémique du rein La tranche de section montre un foyer cicatriciel triangulaire en gris blanchâtre d infarctus au niveau de la zone corticale, leur point se dirige vers l hile du rein.a la périphérie d un foyer d infarctus on trouve une limite congestive et hémorragique en teinte foncée. Ancienne cicatrice d infarctus Figure1-5b. Infarctus ancien du rein La surface du rein montre des anciens foyers cicatriciels d infarctus en forme concave. 8
Bande hémorragique à la périphérie d un infarctus Figure1-6. Infarctus ischémique de la rate A la coupe on note un foyer cunéiforme en gris blanchâtre, à la périphérie de foyer il y a une bande de teinte plus profonde(congestive et hémorragique). La lésion (infarctus) atteint la capsule où on observe le foyer blanchâtre, peu saillant et rude. Matériel nécrotique caséeuse Tissu rénal Figure1-7. Tuberculose du rein(nécrose caséeuse) La forme morphologique externe est encore réservée, à la coupe le parenchyme rénal est remplacé par le matériel nécrotique homogène en gris blanchâtre, ce matériel ressemble à la caséine d où on appelle la nécrose caséeuse. 9
Cavité d abcès Vaisseaux réservés Figure1-8. Abcès amibien du foie Sur la tranche frontale du foie et dans le lobe droit on note un grand foyer nécrotique qui occupe la plupart de ce lobe, près de la partie supérieure et périphérique du lobe droit la lésion a atteint la capsule hépatique. Au centre du foyer, le tissu hépatique est détruit plus étendu, il laisse encore le tissu conjonctif, les vaisseaux et les canaux biliaires au niveau de l espace porte non nécrotiques qui ressemblent au coton déchiré. Autour du foyer nécrotique il reste une partie qui est constitueé par le tissu conjonctif: Limite entre la nécrose et le tissu normal est très claire Partie de gangrène en noire Figure1-9. Gangrène sèche du pied La moitié antérieure du pied manifeste en noire, sèche, sauf le gros orteil les autres 4 orteils sont déjà desquamés, la limite de lésion avec le tissu voisin est très clair. 10
Epaisse de la paroi intestinale et teinte en rouge brune Figure1-10. Gangrène humide de l intestin C est une pièce d un segment intestinal avec leur mésentère.la lumière intestinale est dilatée, la paroi intestinale est épaisse et en rouge brune. Coupes histologiques 1. Hypertrophie myocardique (Figure 1-1) (1) Augmentation de la taille des cellules myocardiques (2) Augmentation de volume des noyaux 2. Atrophie myocardique (Figure 1-2a.Figure 1-2b) (1) Diminution de la taille des cellules myocardiques (2) On peut trouver la disposition des granules de lipofusine qui sont située à deux côtés de noyau. 3. Métaplasie malpighienne de l épithélium cylindrique cilié de bronche (Figure 1-3) (1) une partie de muqueuse bronchique se transforme en épithélium malpighien. (2) La paroi bronchique est épaisse et infiltrée par les cellules inflammatoires chroniques. 4. Dégénérescence vacuolaire hépatocytaire(figure 1-4) (1) La volume des hépatocytes augmente, leur cytoplasme est clairsemé, leur noyau se situe au milieu de cellule. (2) Une partie des hépatocytes présente en ballon et leur cytoplasme clair. 5. Stéatose hépatocytaire(figue 1-5) (1) L architecture de lobule hépatique est réservée et sans irrégularité. (2) Les cellules hépatiques augmentent de volume. (3) On observe les vacuoles de taille variée dans la cytoplasme hépatocytaire(noter la distribution des vacuoles). (4) Le noyau est réfoulé à la périphérie de cytoplasme (5) Les sinusoïdes hépatiques sont étroites 6. Coloration spéciale de la stéatose hépatique : coloration de Soudain III ou Soudain noir Les gouttelettes lipidiques se colorent en orange(soudainⅢ)ou en noire(soudain noir) 7. Hyaline des artérioles spléniques(figure 1-6) (1) La paroi des artérioles est épaisse et la lumière des artérioles est étroite. (2) La paroi épaissé est en homogène et éosinophile. 8. Hyaline du tissu conjonctif (Figure 1-7) 11
(1) C est une coupe du tissu cicatriciel de peau, au niveau de la couche dermique on observe la prolifération du tissu conjonctif avec hyaline du tissu fibreux collagène. (2) La dégénérescence hyaline présente en rouge, en aspect homogène et en bande, les noyaux sont rares. 9. Nécrose des hépatocytes (Figure 1-8a. Figure 1-8b) (1) Au niveau du centre de lobule hépatique les hépatocytes présentent la nécrose, leur cytoplasme en teinte rouge, les noyaux en pycnose, caryorrhexie ou caryolyse. (2) Les cellules en dégénérescence vacuolaire se situent à la périphérie de nécrose. La volume de ces cellules est augmente, leur forme externe est arrondie, leur cytoplasme est clairséme. 10. Nécrose de coagulation du rein(figure 1-9) (1) On trouve un foyer de l infarctus en cunéiforme dans le cortex du rein,l architecture cellulaire de l infarctus est floue,le cytoplasme est en granuleux,les noyaux sont disparus,mais le contour de la structure du tissu rénal est encore conservé. (2) A la bordure d une zone d infarctus, on observe une bande inflammatoire(dont les principaux éléments sont neutrophiles). (3) A l extérieur de cette bande il reste une bordure congestive et hémorragique où on trouve la congestion et la dilatation des capillaires et la transudation des hèmaties dans les espaces tissulaires extravasculaires. 11. Nécrose de coagulation de la rate (1) On trouve dans le tissu splénique un foyer d infarctus qui est homogène et éosinophile et sans images nucléaires des cellules. (2) Dans la zone de l infarctus on reconnait la silhouette de l architecture du tissu original. (3) Il y a une réaction inflammatoire à la périphérie de la zone d infarctus. 12. Nécrose caséeuse d une glande lymphatique.(figure 1-10) (1) L architecture de tissu original de la glande lymphatique est disparue. (2) Au milieu de foyer tuberculeux on trouve une zone nécrotique qui présente en granule et éosinophile, leur silhouette de l architecture du tissu original est disparue. Problèmes à réfléchir: 1. Quelles dégénérescences présentent-elles dans le cytoplasme les vacuoles ou les aspects semblables et quelle est leur différence et comment déterminer leur caractère? 2. Accomplir le tableau suivant: Gangrène sèche Gangrène humide Gangrène gazeuse Cause Siège Caractère Morphologique Conséquence 12
Pratique 2 Réparation de lésion But et demande Posséder l aspect histologique du bourgeon charnu (tissu de granulation) Contenu pratique Pièce macroscopique Coupe histologique Bourgeon charnu (tissu de granulation) Coupe histologique Tissu de granulation (Figure 2-1) (1) Dans la coupe on trouve un grand nombre de capillaires néoformées dont les calibres sont étroites et les endothéliums ont leur volume plus large. (2) Dans les éspaces intercapillaires il y a des fibroblastes nombreuses qui présentent un aspect fusiforme, une abondance cytoplasmatique et une forme ovale de noyau. (3) La substance fondamentale est oedémateuse et clairsemée, et infiltrée souvent de cellules inflammatoires (les leucocytes neutrophiles prédominantes). Question à réfléchir Raconter la formation et le processus évolutif d un tissu de granulation. 13
Pratique 3 Perturbation hémodynamique But et demande 1. Posséder le caractère morphologique de la congestion chronique du poumon et du foie. 2. Posséder le caractère morphologique d un thrombus et comprendre le processus de la formation d un thrombus. 3. En observant une coupe de l organisation d un thrombus connaître le caractère morphologique de processus de l organisation. 4. Posséder l aspect macroscopique de l infarctus ischémique et de l infarctus hémorragique. 5. Posséder le caractère microscopique de l infarctus hémorragique du poumon. 6. Posséder le concept et les types de l embolie et leur conséquence. Contenu pratique Spécimens macroscopiques 1. Poumon cardiaque chronique (au stade de début) 2. Poumon cardiaque chronique (au stade de retard) 3. Foie cardiaque chronique 4. Thrombus mixte dans la veine 5. Thrombus mural d une ventricule 6. Infarctus ischémique de la rate 7. Infarctus ischémique du rein 8. Infarctus hémorragique du poumon Expérimentation animale : Démonstration de l embolie d air dans un lapin Pièces macroscopiques Coupes histologiques 1. Poumon cardiaque chronique 2. Poumon cardiaque chronique (au stade de retard) 3. Réaction de bleu de Prusse du poumon cardiaque chronique 4. Foie cardiaque chronique 5. Thrombus mixte 6. Organisation de thrombus 7. Embole graisseuse de la moelle osseuse dans le poumon 8. Infarctus hémorragique du poumon Augmentation de volume avec l aspect gonflé Teinte rouge sombre brune. Figure 3-1. Poumon cardiaque chronique ( au stade de début ) Le poumon augmente de volume, manifeste en aspect gonflé, en teinte rouge sombre et 14
Taches en brune Figure 3-2. Poumon cardiaque chronique au stade de retard (Induration brune du poumon ) La consistance du tissu pulmonaire est plus ferme, un peu sclérosée avec une teinte brune, en surface et à la coupe on note des taches brunes qu il faut être distinguer des autres dépôts de poussière de charbon en noir. Observation simple : homme, 37 ans, il avait une palpitation et une dyspnée déjà 6 ans, avant 5 ans, une hémoptysie de quantité de 500 ml environ, avant 3 ans une hémoptysie de quantité de 1000 ml. Avant 8 mois il avait une insuffisance cardiaque grave qui se présente en dyspnée et en oedème général et il est mort sans efficace de traitement. L autopsie a trouvée une hypertrophie et une dilatation du coeur global, et un rétrécissement et une insuffisance de la valvule mitrale. Voulez-vous analyser la relation entre la cardiopathie et la congestion pulmonaire. Zone en brune sombre est la zone congestive Zone en grise jaunâtre est la zone de stéatose Figure 3-3. Foie cardiaque chronique ( Foie muscade ) C est une pièce du foie de la coupe frontale, le foie est volumineux, leur capsule est tendue, la 15
tranche de section présente des bigarrés traits avant la fixation qui sont produits par l alternance de zones rouges et de zones jaunes (après la fixation, la zone rouge devenue en brune sombre et la zone jaune devenue grise jaunâtre) qui ressemble à la coupe de noix muscade. Thrombus funiforme Figure 3-4a. Thrombus mixte dans une veine C est un segment d une veine à la coupe longitudinale, leur lumière est occupée par un caillot solide caractérisé par l alternance de stries rouges sombres et de stries grises jaunâtres de consistance fragile, leur surface est sec et sans lisse. Thrombus funiforme en rouge sombre Figure 3-4b. Thrombus mixte dans une veine C est un segment d une veine provenant de la veine iliaque d une malade de brûlure, avant leur décès cette veine est le siège d intubation et de perfusion à longue durée. Pouvez-vous considérer que quelles sont les conditions possibles pour la thrombose dans ce cas? 16
Amincissement du ventricule au niveau de la zone d infarctus Thrombus mural en rouge sombre Figure 3-5. Infarctus myocardique avec thrombus mural du ventricule C est une pièce du coeur qui montre la cavité ventriculaire gauche, au niveau de l endocarde de la pointe, on remarque un thrombus mural en rouge sombre de consistance fragile, leur surface est rugueuse. Au dessous du thrombus, la paroi de ventricule est amincie, apparaisse un infarctus myocardique et une dilatation de la cavité du ventricule gauche. Figure 3-6. Infarctus ischémique de la rate (voir Figure 1-6 dans la pratique 1 ) Figure 3-7. Infarctus ischémique du rein ( voir Figure 1-5a dans la pratique 1 ) Région de l infarctus en forme triangulaire et en rouge sombre Figure 3-8. Infarctus hémorragique du poumon A la coupe du poumon et près de la plèvre on voit un foyer triangulaire en rouge sombre. 17
Noter le tissu voisin de foyer où a-t-y-il ou non la congestion chronique? Coupes histologiques 1. Poumon cardiaque chronique ( au stade de début ) ( Figure 3-1 ) (1) La dilatation capillaire de la paroi alvéolaire et engorgement du sang ( globules rouges ). (2) Les alvéoles contiennent la sérosité éosinophile ( oedème pulmonaire ). (3) Dans une partie des cavités alvéolaires on note les macrophages ( cellules cardiaques ) et des pigments brunes jaunes ( hémosidérine ) dans leur cytoplasme.il faut faire la distinction avec les cellules à poussières qui renferment de pigment de charbon en noir. 2. Poumon cardiaque chronique ( au stade de retard ) ( Figure 3-2 omettre) Comparer cette lame avec celle de poumon cardiaque chronique au stade de début et noter : (1) L aspect histopathologique des cloisons alvéolaires. (2) Les changements de liquide séreux et des globules rouges dans les cavités alvéolaires. (3) Le changement de nombre des cellules cardiaques. 3. Réaction de bleu de Prusse du poumon cardiaque chronique (Démonstration) Dans les cavités alvéolaires, les cellules cardiaques qui renferment les pigments de l hémosidérine qui sont été colorés en bleu ( réaction de bleu de Prusse ). 4. Foie cardiaque chronique ( Figure 3-3 ) (1) Les veines centrolobulaires sont dilatées et gorgées du sang. (2) A la partie centrale du lobule, les sinusoïdes sont dilatées et congestionnées, les hépatocytes de deux côtés sinusoïdaux sont comprimées et atrophiques et même disparues. (3) Les hépatocytes périlobulaires présentent les vacuoles de taille variée (stéatose hépatocytaire ). 5. Thrombus mixte (Figure 3-4 ) (1) Dans la lumière vasculaire ou sur l endocarde on trouve un thrombus adhéré. (2) Au milieu d un thrombus on observe les bandes constituées par les plaquettes agglutinées en aspect de cordon rougâtre, en surface de ces bandes il y a un peu de leucocytes adhérées. (3) Ces bandes sont entourées des réseaux de fibrine en maille qui emprisonnent de nombreuses hématies. 6. Organisation du thrombus ( Figure 3-5 ) La lumière vasculaire est partiellement remplie par un thrombus dont la partie latérale est adhérée à la paroi vasculaire où le tissu de granulation pénètre dans le thrombus. 7. Embole graisseuse pulmonaire de la moelle osseuse Dans la lumière de petits vaisseaux du poumon on observe les embolies qui sont constituées par les gouttelettes graisseuses. ( annotation : cette pièce provient d un malade de fracture ) 8. Infarctus hémorragique du poumon (1) Dans le tissu pulmonaire on note une grande zone d infarctus dont l architecture des alvéoles est floue et on ne voit que leur silhouette du tissu original et que les cavités alvéolaires sont bourrés des globules rouges. (2) Au liséré périphérique d infarctus les capillaires interalvéolaires sont dilatées et congestionnées, les cavités alvéolaires sont remplis un peu de fibrine et infiltrées de leucocytes. 18
Questions à réfléchir : 1. Quels aspects morphologiques du poumon cardiaque chronique prolongé au stade avancé sont différentes ceux au stade de début? et comment ces aspects morphologiques au stade avancé sont-ils formés? 2. Quelle est la différentiation entre l aspect microscopique de l infarctus hémorragique du poumon et celui microscopique de l hémorragie du poumon? Quelles sont les principales différentiations? 3. Quelles lésions pathologiques des pièces macroscopiques et des coupes histologiques peuvent apparaître une organisation dans la pratique de la perturbation hémodynamique? 4. Accomplir graduellment le tableau suivant selon les contenus que vous avez étudiés dans les chapitres. Caractère de thrombus Maladies fréquentes Thrombus verruqueux Thrombus globulaire Thrombus prolongé Thrombus mural Thrombus polypoïde 19
Pratique 4 Pathologie immunitaire But et demande 1. Posséder l aspect histopathologique du lupus érythémateux disséminé. 2. Se familiariser avec l aspect microscopique de la polyarthrite rhumatoïde. 3. Se familiariser avec l aspect microscopique des lésions morphologiques fréquentes du syndrome d immunodéficience acquise. (AIDS) Contenu pratique Spécimens macroscopiques Coupes histologiques 1. Rein du lupus érythémateux disséminé Coupes histologiques 1. Rein du lupus érythémateux disséminé 2. Rate du lupus érythémateux disséminé 3. Peau du lupus érythémateux disséminé 4. Pannus synovial de la polyarthrite rhumatoïde 5. Pneumopathie à pneumocystis carinii 6. Pneumopathie à pneumocystis carinii (coloration argentophile) 7. Rate du syndrome d immunodéficience acquise (AIDS) En microscopie optique, il s agit d une glomérulonéphrite proliférative diffuse. Le glomérule est augmenté de volume. La lésion principale est la prolifération des cellules endothéliales et mésengiales et l épaississement de paroi capillaire, une partie du peloton glomérulaire présente la nécrose fibrinoïde, un peu de glomérule présente la prolifération des cellules épithéliales pariétales et aboutissant à la formation des croissants épithéliaux. On peut voir des corps du lupus érythémateux (hématoxyliques) dans les tubes rénales. 2. Rate du lupus érythémateux disséminé Les artères pénicillées ont une paroi épaise avec une prolifération du tissu conjonctif périvasculaire et fibrose, donnent des aspects en bulbe d oignon. 3. Peau du lupus érythémateux disséminé Sur le plan histologique, les zones atteintes présentent la dégénérescence vacuolaire des cellules de la couche basale de l épiderme et un oedème au niveau de la jonction dermoépidermique. On note dans le derme un infiltrat inflammatoire périvasculaire. 4. Pannus synovial de la polyarthrite rhumatoïde On note une prolifération du tissu granulomateux fait de synoviale et de stroma, constituée par un grand nombre de la vascularisation et du tissu fibreux. Il provoque une hypertrophie synoviale avec la formation de villosités flottant dans l espace articulaire. 5. Pneumonie à pneumocystis carinii La lésion est diffuse, les lumières alvéolaires sont remplies de l exsudation protéinacée éosinophile en spume. 6. Pneumonie à pneumocystis carinii (coloration argentophile) (1) Dans l exsudation des alvéoles, on note les kystes de pneumocystis carinii (2) Le kyste en noire avec leur cupule épaise 7. Rate du syndrome d immunodéficience acquise Connaître la structure du corpuscule de Malpighi, des artères pénicillées sont encore reservées mais présentent une diminution considérale même disparition des lymphocytes péricorpusculaires. 20
Pratique 5 Inflammation But et demande 1. Posséder le caractère morphologique de diverses cellules inflammatoires. 2. Posséder l aspect macroscopique et microscopique de l inflammation fibrineuse. 3. Posséder l aspect macroscopique et microscopique de l inflammation purulente. 4. Posséder le caractère histopathologique et l aspect macroscopique de l inflammation chronique non spéciale. 5. Posséder le caractère histologique de l inflammation granulomateuse. Contenu praqtique Spécimens macroscopiques Inflammation fibrineuse 1. péricardite fibrineuse 2. inflammation de fausse membrane (diphtérie) Inflammation purulente 3. Abcès cérébral 4. Méningite suppurante 5. Appendicite aiguë 6. Abcès rénal Inflammation chronique non spéciale 7. Cholécystite chronique 8. Adhérence de la plèvre Lames histologiques 1. Appendicite subaiguë 2. Dermatite 3. Péricardite fibrineuse 4. Inflammation de fausse membrane 5. Appendicite phlégmoneuse aiguë 6. Abcès rénal 7. Abcès cérébral 8. Cholécystite chronique 9. Granulome à corps étrangères 10. Granulome infectieux (tubercule) Spécimens macroscopiques La surface du péricarde est recouverte d un exsudat en forme de villosité Figure 5-1. Péricardite fibrineuse Il s agit d un coeur et d un poumon de l enfant. Le coeur se situe au centre, une partie de feuillet pariétal du péricarde a été enlevée pour montrer le feuillet viscéral du péricarde dont la surface est recouverte d un exsudat en forme de villosité. Observation : enfant, masculin, 10 mois, fièvre et toux avec dyspnée déjà 8 jours, depuis 3 jours, il a une fièvre, qui est subitement augmentée. Il est diagnostiqué de pneumonie et a été hospitalisé. Examen physique : le coeur est dilaté, on a ausculté les râles humides diffuses dans 21
les deux poumons. L autopsie a trouvé une pneumonie se compliquée une péricardite, il y a 100 ml de liquide jaune légère dans la cavité péricardique. Expliquer l aspect macroscopique d une péricardite fibrineuse et les éléments principales d un exsudat, et les relier aux symptômes cliniques. Paroi latérale droite du pharynx Fausse membrane dans la cavité trachéale Figure 5-2. Diphtérie C est une pièce d un enfant, composée par la langue, l épiglotte, la paroi latérale de pharynx et la trachée. La surface muqueuse de trachée est recouvertée par une fause membrane en grisâtre dont une partie est déjà détachée de la paroi trachéale. La paroi latérale droite du pharynx est aussi recouvertée d une fausse membrane. la cavité d abcès Figure 5-3. Abcès cérébral C est une tranche frontale du cerveau. Dans le lobe occipital gauche il y a une cavité, au centre de cette cavité le pus liquide est disparu. La paroi d abcès est tapisée par une substance nécrotique. Le tissu cérébral environnant est comprimé. Les vaisseaux sanguins de la surface cérébrale sont dilatés et congestionnés. Observation : enfant, feminin, 4 ans, fièvre déjà 2 jours avec inappétence, et vomissement. Elle a une lipothymie et un coma dans une semaine après hospitalisation. L examen physique : montre une hyperréflexie neurale du membre inférieur gauche et une hyporéflexie du membre inférieur droit, le réflexe de Kehrer, le réflexe de Babinski, le réflexe de Gordon sont positifs. Le clonus de la cheville est positif. Elle a aussi un antécédant d une malformation du cœur. On a 22
trouvé à autopsie les germes gram-positifs sur la lame de pus de l abcès cérébral. Discuter la pathogénie et l aspect macroscopique de l abcès cérébral. appartient-il à quelle nécrose? Relier aux symptômes cliniques correspondants. L abcès cérébral Empyème dans l espace sous-arachnoïdien Figure 5-4. Méningite suppurante C est une pièce de l hémisphère cérébral gauche d un enfant, l exsudat purulent s accumule dans l espace sous-arachnoïdien et se recouvre la convexité cérébrale, cela fait montrer les circonvolutions et les sillons opaques. Les vaisseaux sont congestionnées. Appendicite Appendicite Appendicite Appendice gangréneuse aiguë purulente aiguë purulente aiguë normal avec perforation avec gangrène Figure 5-5a. Diverses formes de l appendicite Appendice normal: noter le volume, le luisant et les vaisseaux Appendicite simple aiguë : l appendice se montre un peu d œdème, la séreuse est congestionnée, et perdue le luisant normal. Appendicite purulente aiguë: l appendice est tuméfié, le séreuse est bien congestionnée avec le dépôt d un exsudat fibrineux. Appendicite gangréneuse aiguë : la volume de l appendice est augmentée, en noire, la lumière de l appendice est remplie d un exsudat purulent abondant avec un perforation. Plastron appendiculaire : après perforation, l appendice est envelopé par le grand épiploon et constitue une masse sclérolipomateuse. 23
Appendicite Appendicite Appendicite simple aiguë purulente purulante aiguë gangréneuse aiguë Figure 5-5b. Diverses formes de l appendicite Petits abcès multiples Figure 5-6. Abcès rénal On note de multiples foyers arrondis de coloration griso-jaunâtre en surface, entourés par une collerette plus profonde ( congestion inflammatoire ). Figure 5-7. Cholécystite chronique et choléthiase 24
La vésicule biliaire est augmenté de volume, la paroi cystique s élargisse, la muqueuse est rude, il reste un calcul biliaire dans la cavité cystique. Observation : masculin, 48 ans, fièvre perssistante déjà 3 semaines. 4 jours avant, il a un douleur forte de distension à l épigastre droit avec une douleur à la pression. Examen physique : la paroi abdominale est raide, l opération a montrée une perforation de 0.5 cm de diamètre. au corps cystique, avec un écoulement du pus. On palpe plusieurs calculs biliaires dans la cavité cystique. Feuillet pariétal Feuillet viséral Adhérence fibreuse Figure 5-8. Adhérence de la plèvre Au niveau du revêtement pleural du poumon on note que la plèvre s épaissit et se sclérose, l adhérence se constitue entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal. Dans la partie déchirée, on observe des cordons fibreux blanchâtres dont sa surface est rude. Figure 5-9. Amygdalite chronique : Amygdale augmente de volume, leur surface se bossele. Coupes histologiques Observer les diverses cellules inflammatoires sur les lames de la lésion inflammatoire. Article d observation Nom de coupes Congestion inflammatoire Appendicite aiguë Œdème inflammatoire Adérence et extravasation leucocytaire ( Figure 5-1) Neutrophile Monocytes, Cellules géantes à corps étrangères Lymphocytes Plasmocytes Eosinophiles 1. Péricardite fibrineuse Dermatite Appendicite subaiguë (1) A la surface du péricarde on trouve le dépôt de fibrines en mailles et en lames, de coloration éosinophile. (2) Le péricarde se manifeste en congestion, œdème et infiltration des leucocytes neutrophiles. 2. Inflammation de fausse membrane ( diphtérie ) (1) L aspect inflammatoire aiguë dans la muqueuse trachéale. 25
(2) La formation de fausse membrane sur la surface de muqueuse. La fausse membrane se constitue de fibrine, leucocytes et épithéliums desquamés. 3. Appendicite phlégmoneuse aiguë ( Figure 5-2 ) (1) La partie muqueuse de l appendice est nécrosée et desquamée, en formant la perte de substance. (2) Les diverses tuniques de l appendice se manifestent en congestion, œdème et infiltration de grand nombre de leucocytes. (3) La lumière est remplie de leucocytes dégénératifs et nécrosés ( globules de pus ), de l exsudat séreux et érythrocytaire. (4) La séreuse et le méso-appendice sont fortement congestives avec exsudation de fibrine et de cellules inflammatoires. 4. Abcès rénal (Figure 5-3) (1) On remarque de petits abcès multiples qui sont disséminés dans le parenchyme rénal surtour le cortex rénal. (2) Dans le foyer d abcès, le tissu rénal est nécrosé et liquéfié avec un grand nombre de leucocytes dégénératifs et nécrosés ( cellules de pus ). (3) Dans certains abcès, on note des amas microbiens de coloration violette foncée. (4) Dans le tissu rénal situé entre les foyers, on trouve la dilatation et la congestion des capillaires interstitiels. L épithéliums de certains tubes contounés se présentent une dégénérescence granuleuse. 5. Abcès cérébral ( cellules spumeuses ) Au niveau de la partie d abcès, le tissu cérébral se manifeste en ramollissement et en rarefaction. Le tissu environnant de l abcès se présente les macrophages transformés de microglie. Les macrophages phagocytent le lipide formé du tissu nécrosé désintégré, s augementent de volume. Le cytoplame devienne spumeux. 6. Cholécystite chronique (1) La paroi de vésicule biliaire s épaisse avec une hyperplasie du tissu conjonctif. (2) La plupart de l épithélium vésiculaire est atrophique. Le revêtement muqueux s enfonce profondement et même peuvent atteindre dans la musculeuse. (3) Il y a un infiltrat des cellules inflammtoires chroniques ( lymphocytes et monocytes ) 7. Granulome infectieux ( tubercule ) (Figure 5-4) (1) La nodule est constituée par les cellules épithélioïdes, les cellules géantes multinucléées ( cellules de Langhans ) et les lymphocytes. (2) On remarque la nécrose caséeuse au centre de la nodule. 8.Granulome à corps étrangers (Figure 5-5) Le granulome est constitué par les histocytes, les cellules épithélioïdes et les cellules géantes multinucléées à corps étrangers. Questions à réfléchir : 1. Quelles sont les différences restant entre l inflammation fibrineuse et l inflammation purulente dans les trois parties du caractère de l altération, de l exsudation et de la prolifération? 2. Quels sont les principaux fondements pour déterminer un granulome infectieux ou un granulome à corps étrangers? 26
3. Accomplir le tableau comparé suivant : Abcès Inflammation phlégmoneuse Localisation Germe pathogène Pathogénie Caractère morphologique Conséquence 27
Forme et fonction des cellules inflammatoires Nom Forme Diamètre Cytoplasme Noyau coloration granule Forme Siège chromatine Fonction Signification Origine Neutrophile (microphage) ronde 10-12 µ Éosinophlie légère Neutrophile (non visible) en lobule (2-5 lobes) central basophile serré 1phagocytose 2 libérer des hydrolases et facteurs chimiotactiques au stage de début inflammatoire aiguë et dans l'inflammation purulente du sang Monocyte (macrophage) Ronde ou ovale 14-20 µ basophlie légère non réniforme ou en fer à chevale excentique ou central basophile raréfié 1phagocytose (peut phagocyter les débris tissulaires et les corps étrangers 2participer à la réaction immunitaire au stage tartif de l'inflammation aiguë, l'infla.chronique l'infla.spécifique du sang ou tissu local monocyte (sang) macrophage (tissu) Eosinophile ronde 10-15 µ éosinophlie Acidophile (nombreux grossier et rouge foncé) en lobule (2 lobes) central basophile serré 1phagocytose plus faible 2libérer l'histamine dans l'infection parasitaire ou les maladies allergiques du sang Lymphocyte ovale 6-9 µ Basophlie légère non ronde central accumulation en masse fonction immunitaire dans l'infla. chronique l'infla.spécifique maladies virales du sang, du tissu lymphatique local plasmocyte ovale 6-12 µ basophlie non ronde halo claire autour de noyau excentique aspect en rayon de roue participer à l'immunitaire humaine, synthétiser les anticorps inflammation chronique provenir de la transformation de lymphocyte B Basophile ronde 10-12 µ basophlie Masotocyte volume plus grand mais varié, ronde ou ovale périphérie irrégulaire cytoplasme abondante renfermer nombre de granule basophile métachromati que contenir héparine et histamine 2-3 lobules ou en S central basophile après la dégranulation,libérer du sang l'histamine et les substance réactives intervenir dans certaines types chroniques intervenant dans la de réaction allergique réaction allergique, l'héparine à la réaction anticoaculatoire du tissu conjonctif plue petit, ronde et central 28
Pratique 6 Tumeur (Néoplasie) But et demande : 1. Posséder les atypies (anomalies) tumorales. 2. Posséder les modes de croissance et les caratères morphologiques macroscopiques des tumeurs. (1) Posséder les caratères morphologiques des tumeurs bénignes et malignes d origine épithéliale. (2) Posséder les caratères morphologiques des tumeurs bénignes et malignes d origine mésenchymateuse. 3. Posséder les voies de dissémination des tumeurs malignes. 4. Comprendre les caractères morphologiques des autres quelques tumeurs plus fréquentes. 5. Comprendre les méthodes d examen pathologique. Contenus pratiques Pièces macroscopiques Lames histologiques 1. Fibrome 1. Carcinome hépatique 2. Lipome 2. Papillome cutané 3. Léiomyome de l utérus 3. Carcinome malpighien de l œsophagie 4. Papillome cutané 4. Fibro-adénome mammaire ( du sein ) 5. Polypose intestinale 5. Adéno-carcinome de l estomac 6. Cystadénome mucineux de l ovaire 6. Carcinome à cellules transitionnelles 7. Hémangiome ( angiome ) (urothéliales)de la vessie 8. Carcinome malpighien de la peau 7. Fibrome 9. Adénocarcinome du côlon 8. Lipome 10. Carcinome de l œsophage 9. Fibrosarcome 11. Carcinome de l estomac 10. Coupes sans numéro 12. Cancer du sein 11. Métastase par voies lymphatiques 13. Invasion par contiguïté d un cancer du col 12. Métastase hématogène ( carcinome utérin pulmonaire métastatique provenu du foie) 14. Carcinome métastatique du foie 13. Coloration réticulée de carcinome 15. Carcinome métastatique du poumon 14. Coloration réticulée de sarcome 16. Métastase ganglionnaire lymphatique d un cancer œsophagien 17. Métastase cérébrale du choriocarcinome 18. Métastase péritonénale par transplantation ( ensemencement) 19. Fibrosarcome 20. Liposarcome 21. Ostéosarcome 22. Kyste dermoïde de l ovaire 23. Mélanome malin Expérimentation animale : démonstration de transplantation, de coupe de congélation et de frottis cellulaire de la tumeur. Pièces macroscopiques : 29
Faisceaux fibreux enchevêtrés en gris perle Figure 6-1. Fibrome Croissance expansive, sphérique, encapsulé, la tranche de section montre une coloration en gris perle, faisceaux fibreux enchevêtrés. En jaune à la coupe Capsule Figure 6-2. Lipome Croissance expansive, lobulaire, en capsulé, en jaune, comme le tissu adipeux. la tranche de section présente une coloration Faisceaux en tourbillon et en blanchâtre Paroi de l utérus Figure 6-3. Léiomyome de l utérus Croissance expansive, une masse arrondie siégeant dans la paroi utérine, bien limitée avec le tissu voisin, à la coupe, la masse est de coloration blanchâtre et les faisceaux présentent un aspect en tourbillon. 30
Masse en papillome Figure 6-4. Papillome cutané Croissance exophytique, les petites excroissances verruqueuses font saillié en surface. Multiples avec pédicule polypes Figure 6-5. Polypose intestinale Croissance exophytique, en polypoïde, les multiples polypes de muqeuse du côlon font saillié et ont un pédicule en réliant à la paroi intestinale. Cavités Kystiques contiennent une substance mucineuse Capsule complète Figure 6-6. Cystadénome mucineux de l ovaire 31