LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN DE L'ENFANT Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est caractérisé par la remontée anormalement fréquente du contenu gastrique dans l œsophage, survenant en dehors d efforts de vomissements. Il s agit d un phénomène très fréquent dans la première année de vie, le plus souvent transitoire. Il atteindrait de 5 à 8% des enfants de cette tranche d âge, ce qui montre les divergences dans l évaluation de ce phénomène. I - DONNEES PHYSIOPATHOLOGIQUES Le RGO de l enfant est une pathologie motrice du tube digestif, fonctionnelle et maturative. Une cause anatomique est très rarement en cause chez l enfant : l existence d une hernie hiatale reste exceptionnelle, et n entraîne pas forcément de RGO pathologique. Les anomalies en cause sont : 1 - Incompétence de la barrière antireflux La barrière antireflux est constituée par le Sphincter Inférieur de l Oesophage qui est un muscle lisse. Son fonctionnement est sous la dépendance du système nerveux autonome et de l innervation intrinsèque. Chez l enfant, le RGO est rarement dû à une hypotonie permanente du sphincter, mais plutôt à un dysfonctionnement avec des relaxations inappropriées ou trop durables, ou à des chutes régulières du tonus du sphincter inférieur de l œsophage. La barrière antireflux est également constituée par le sphincter dit extrinsèque qui est la contraction du diaphragme crural, et la présence des ligaments phréno œsophagiens et gastro phréniques qui maintiennent en place l œsophage abdominal et l angle de His. La pression moyenne régnant dans la cavité abdominale étant positive et supérieure à la pression intra thoracique où règne une pression négative, il existe un gradient de pression entre abdomen et thorax qui favorise le passage du contenu gastrique dans l œsophage en cas de défaillance de cette barrière antireflux. 2 - Anomalies du péristaltisme œsophagien et de la clairance œsophagienne Chez certains enfants, ces anomalies pourraient persister après la guérison de l œsophagite et traduiraient l existence d une maladie primaire de la motricité digestive haute pérennisant le reflux, comme cela a été montré chez l adulte. Cela expliquerait la résistance aux traitements de certains RGO. 3 - Retard de la vidange gastrique Il a été incriminé jusque dans 30% des reflux de l enfant. Il créerait une hyperpression intra gastrique, favorisant la remontée du contenu gastrique dans l œsophage ; cette donnée est difficile à étudier par scintigraphie ou enregistrements de la motricité gastrique. II - CLINIQUE a) Etude analytique 1 - Les signes digestifs Les régurgitations Elles surviennent sans effort, sont favorisées par les changements de position et doivent être distinguées des régurgitations physiologiques survenant au moment du rot post-prandial. Les vomissements Ils sont parfois secondaires aux régurgitations. Ils supposent un effort avec contraction diaphragmatique et peuvent être douloureux. L'hémorragie digestive Secondaire à une oesophagite peptique dans le cadre du RGO, elle est d'abondance variable s'exprimant le plus souvent par quelques "filets" hémorragiques dans les vomissements, parfois hématémèse de sang rouge ou noirâtre, plus rarement par un méléna ou une anémie microcytaire de saignement occulte. Les manifestations douloureuses Elles sont d'expression très variable avec l'âge : agitation, cris perprandiaux et refus de boire, crises de pleurs chez les nouveau-nés et nourrissons. Les douleurs épigastriques avec brûlure, voire authentique pyrosis peuvent être exprimées par l'enfant grand. La dysphagie ne survient que rarement et après une évolution longue. 2 - Le retentissement sur la croissance Il est variable selon l'âge et s'exprime surtout au plan pondéral. 3 - Les manifestations respiratoires ou ORL chroniques Elles sont très variables et rapportées formellement au RGO avec de grandes difficultés diagnostiques. Il s'agir de : - bronchites répétées (à composante asthmatiforme éventuelle) ; - asthme ; - pneumopathies répétées (surtout des lobes moyen et inférieur droits) ; - toux chronique (surtout nocturne) ; - infections ORL (notamment laryngites, pharyngites et trachéites à répétition).
4 - Les malaises ou accidents paroxystiques cardiorespiratoires Sous ce terme on regroupe des tableaux cliniques différents mais dont la signification est en fait analogue. Il s'agit d'accidents aigus survenus de façon brutale et inopinée avec une symptomatologie cardiorespiratoire parfois associée à des troubles neurologiques. Dans le RGO, à côté d'accidents d'inhalation évidents, on peut noter : - des accès de cyanose ou de pâleur ; - des bradycardies ; - des apnées ou dyspnées laryngées brutales ; - des accès d'hypotonie. La gravité clinique est très variable avec récupération parfois spontanée et rapide ou au contraire après manoeuvres de réanimation (massage cardiaque externe et ventilation assistée par bouche à bouche). On est alors dans le cadre du "Near Miss" ou mort subite "rattrapée". 5 - Des anomalies de posture avec torticolis peuvent être secondaires au RGO dans le cadre du syndrome de Sandifer. B) - formes cliniques par période d'âge Il est habituel de séparer 3 périodes : avant 2-3 mois (nouveau-né, jeune nourrisson) ; de 2-3 mois à 15-18 mois (1ère enfance) ; au-delà de 15-18 mois (2ème enfance). 1 - La période de 0 à 2-3 mois Les formes digestives sont les plus fréquentes associant syndrome émétisant et éventuellement douloureux faisant suspecter une oesophagite. Les formes hémorragiques se révèlent par des hématémèses parfois très précoces dès les premières heures de vie. Les malaises sont tout particulièrement notés dans cette tranche d'âge correspondant à celle de la mort subite inattendue du nourrisson. Ces malaises paroxystiques seraient liés à des accidents d'inhalation ou à un phénomène réflexe vago-vagal mis en jeu par stimulation de chémorécepteurs par le liquide gastrique. Ces chémorécepteurs se situent à plusieurs niveaux : fosses nasales, larynx, trachée, pharynx et oesophage. Le risque de malaise réflexe serait d'autre part potentialisé par une hypertonie vagale (étudiée par la recherche d'une asystolie par réflexe oculocardiaque). 2 - La 1re enfance (de 3 mois à l'âge de la marche) Les formes digestives sont les plus fréquentes (80 % des cas). Les formes respiratoires représentent 20 % des cas. Il est difficile d'établir la responsabilité du RGO dans les symptômes présentés, d'autant que des troubles de la déglutition peuvent se présenter sous le même aspect. L'évolution du RGO de la 1ère enfance est le plus souvent favorable. L'acquisition de l'orthostatisme et de la marche est une étape essentielle dans la maturation du système anti-reflux et correspond dans la majorité des cas à la diminution ou la disparition de la symptomatologie. 3 - La 2è enfance A côté des formes digestives restant les plus fréquentes, c'est à cet âge qu'on retrouve le plus de formes respiratoires chroniques. Si l'association RGO-troubles respiratoires chroniques est fréquemment notée, il est cependant difficile d'affirmer laquelle des deux pathologies est à l'origine de l'autre. La responsabilité directe du RGO est souvent affirmée à posteriori devant la disparition des troubles respiratoires sous traitement anti-reflux L'évolution du RGO de la 2ème enfance Elle est mal connue et nécessite une surveillance, au moins clinique, attentive. La persistance d'un RGO symptomatique et notamment d'une oesophagite peptique sévère après l'âge de la marche relève le plus souvent d'un geste chirurgical. L'évolution "naturelle" d'un RGO au delà de cet âge peut en effet se compliquer notamment de sténose peptique. L'endobrachyoesophage avec hétérotopie épithéliale est par contre exceptionnelle chez l'enfant. Cas particuliers : Il faut souligner les particulières fréquences et gravité du RGO : - chez les enfants ayant été opérés d'une atrésie de l'oesophage avec haut risque de sténose sur l'anastomose due à l'oesophagite ; - chez les enfants présentant un retard mental grave ou une encéphalopathie. La plus grande fréquence et la gravité du reflux sont dues à la baisse du tonus du SIO, l'état grabataire, les déformations rachidiennes, la spasticité de la sangle abdominale et le recours fréquent à l'alimentation sur sonde nasogastrique.
III - EXAMENS COMPLEMENTAIRES a) Etude analytique On peut distinguer les méthodes d'exploration en 2 groupes : - méthode diagnostique directe objectivant le RGO lui-même (radiologie, scintigraphie, ph-métrie, échographie) ; - méthode diagnostique indirecte objectivant la cause ou la conséquence du reflux (manométrie, endoscopie, histologie). 1- Les méthodes diagnostiques directes La ph-métrie est la méthode de référence consistant en un enregistrement prolongé du ph au moyen d une électrode oesophagienne. Les données recueillies et l'expression des résultats sont les mêmes que chez l'adulte (pourcentage du temps passé au-dessous de ph 4, durée moyenne des épisodes de RGO, durée du reflux le plus long, ). L'existence d'un RGO pathologique est déterminée sur des données quantitatives en référence à des valeurs "normales" retrouvées sur des témoins sains : pourcentage de ph < 4 = 5,2 % sur 24 H ; Les enregistrements de longue durée permettent de rechercher le reflux dans toutes les circonstances physiologiques (repas, sommeil, différentes positions). La ph-métrie nocturne ou sur 24 heures revêt une importance majeure dans l'exploration des RGO à manifestations respiratoires chroniques ou à l'origine des malaises. Le transit baryté oesophagogastroduodénal La radiologie a une sensibilité faible, de 40 à 50 %. Elle précise toutefois les anomalies anatomiques oesophagiennes : malposition cardiotubérositaire, hernie hiatale, compression parc arc vasculaire anormal. La scintigraphie oesophagienne au Technétium permet de visualiser une image scintigraphique de RGO et de générer une courbe d'activité oesophagienne en fonction du temps. L'examen peut être complète d'images pulmonaires à la recherche d'une activité traduisant un passage pulmonaire du contenu gastrique. La sensibilité est toutefois médiocre (de 60 % à 70 %) et il s agit d un examen peu disponible en routine. L'échographie permet d'étudier la région cardiotubérositaire et de montrer un reflux du contenu gastrique dans l'oesophage. Sa sensibilité reste toutefois à évaluer. 2 - Les méthodes diagnostiques indirectes L'endoscopie Un matériel adéquat permet de faire des endoscopies même en période néonatale. Elle permet d'affirmer la présence d'une oesophagite (érosive voire ulcérée), d'une anomalie cardio-tubérositaire ou d'une complication (sténose, endobrachy oesophage). Il est important de rappeler que : - la présence d'une oesophagite peptique macroscopique permet d'affirmer le RGO mais qu'une fibroscopie normale n'élimine bien sûr pas un tel diagnostic ; - la fibroscopie est le seul examen fiable pour juger de l'importance des lésions muqueuses ; - l'absence de parallélisme entre l'importance clinique du RGO et la présence d'une oesophagite souligne l'intérêt particulier de l'examen endoscopique. L'histologie Le recours à l'étude histologique est peu fréquent en pratique pédiatrique pour deux raisons : - d'une part, la présence d'une oesophagite purement microscopique n'a sans doute pas la même valeur pronostique qu'une oesophagite ulcérée ; - d'autre part, les biopsies sont souvent difficiles, de taille exiguë et donc plus souvent ininterprétables. La manométrie Elle permet: - étude de la pression du sphincter supérieur de l'oesophage ; - étude de la motricité oesophagienne, - enregistrement de la pression basale du SIO et d'éventuelles relaxations inappropriées. La manométrie reste d'application limitée chez l'enfant du fait : - des difficultés purement techniques de réalisation liées à l'âge des enfants explorés ; - de sa faible sensibilité (50 % seulement des malades ont une pression basale du SIO basse) b) Le choix des examens complémentaires Une stratégie d'exploration du RGO doit être définie et peut se diviser en trois étapes : - faire le diagnostic du RGO et lui attribuer la responsabilité des signes cliniques ; - rechercher une oesophagite peptique ; - surveiller l'évolution du RGO sous traitement et poser l'indication éventuelle d'un traitement chirurgical. 1 - Le diagnostic positif du RGO L'indication des examens complémentaires est dépendante des différents tableaux cliniques. Les tableaux "digestifs" typiques du nourrisson
Le diagnostic du RGO peut reposer sur la seule clinique sans nécessité de le confirmer par des examens complémentaires. Les malaises : Le RGO doit être affirmé et la relation RGO-malaise doit également être établie par : - ph-métrie nocturne ou de 24 heures couplée à un enregistrement cardio-respiratoire (séquence RGO-apnée) ; - TOGD qui reste indiqué pour rechercher un RGO et surtout une autre cause de malaise (arc vasculaire anormal, trouble de déglutition,..). Les tableaux respiratoires chroniques : On pratique : - ph-métrie nocturne ou sur 24 heures (durée moyenne du reflux nocturne). La confrontation des données para cliniques permet au mieux d'établir la relation de cause à effet RGO-signes respiratoires. 2 - Le diagnostic d'oesophagite peptique Il ne peut être retenu que sur des constatations endoscopiques. Une fibroscopie s'impose devant tout argument clinique (douleurs, saignements extériorisés, anémie ferriprive sans carence d'apport, retard pondéral) et après 18 mois. IV - LE TRAITEMENT a) Le traitement médical 1 - Les buts Ils sont : - de reconstituer la compétence du système anti-reflux ; - de neutraliser le reflux acide ; - d'augmenter la résistance de la muqueuse oesophagienne. 2 - Les moyens La position : La meilleure position anti-reflux est le décubitus dorsal surélevé à 30-40 dans un harnais. La position surélevée ventrale n est plus conseillée devant les données épidémiologiques sur la mort subite du nourrisson et la position ventrale. Les mesures hygiénodiététiques : Elles consistent en : - la diminution du volume des repas par fractionnement ; - l'épaississement des repas (Gelopectose, Gumilk, Maï zena) ou utilisation de laits pré épaissis (AR) - la suppression des aliments (chocolat) et des médicaments à effet dépresseur sur le SIO (théophylline) ; - la soustraction de l'enfant à un environnement tabagique. Les médicaments : On a recours à : des médicaments améliorant la "mécanique" antireflux, comme : - le Cisapride (Prepulsid) à 1 mg/kg/j qui augmente la pression du SIO et accélère la vidange gastrique (attention aux associations contre indiquées - Prantal +++). - le métoclopramide (Primperan). La posologie dans le RGO ne doit pas être inférieure à 8 gouttes (0,8 mg) /kg - la dompéridone (Motilium) (1 m/kg/j) ; - le bétanéchol et la Trimébutine sont plus rarement indiqués. Des médicaments diminuant la nocivité du reflux, comme : - les anti-acides qui neutralisent l'acidité du liquide gastrique refluant, - les topiques protecteurs tels que la smectite ; - les inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique : la ranitidine à 10 mg/kg/j en 2 ou 3 prises, les IPP (Mopraal) à la dose de 1 mg/kg/j. 3 - Les indications Le traitement médical doit toujours être mis en route en première intention en associant : - l'orthostatisme ventral permanent, - l'épaississement des biberons, - un agent modificateur de la pression du SIO, - un agent neutralisant. Les inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique ne se conçoivent qu'en cas d'oesophagite peptique authentifiée à l'endoscopie et pour de courtes périodes (1 à 2 mois maximum). 4 - La durée du traitement Elle est difficile à codifier. Théoriquement, le traitement médical doit être poursuivi jusqu'à l'âge de la marche (12-18 mois). Par contre, la persistance du RGO une fois la marche acquise impose un bilan complet (ph-métrie de 24 heures, fibroscopie) pour adapter le traitement médical et envisager un traitement chirurgical.
b) Le traitement chirurgical 1 - Les buts Ils sont : - de replacer l'oesophage terminal dans l'abdomen ; - de rétrécir l'orifice oesophagien du diaphragme ; - de reconstruire un dispositif valvulaire. 2 - Les méthodes A- Fundoplicature Complète de NISSEN Voie d abord : abdominale : médiane ; transversale ou sous costale gauche Gestes : - Libération du lobe gauche du foie par section du LTG - Libération du bas œsophage est débutée par section du petit épiploon sur le bord droit du cardia - Incision du péritoine en avant et sur le bord gauche de l œsophage - Repérage des piliers Dt et Gh du diaphragme - Repérage du pneumogastrique Dt en contact du pilier Dt - Repérage du pneumogastrique Gh, plexi forme à la face Ant de l œsophage et qui est difficile à individualiser - Cette dissection se fait au tampon montée vers le haut en refoulant les elt péri œsophagiens, et Elle permet d avoir un œsophage abdominal dont la longueur variée entre 5 à 7 Cm - Section entre 21 ligatures des Vx courts gastro spléniques, permet de mobiliser la grosse tubérosité. Le Temps de La Réparation : 1- Réfection du hiatus oesophagien autour de l œsophage abdominal. Les piliers sont rapprochés par une série de points au fil non résorbable solide en arrière de l œsophage sans striction de celui-ci 2 - Lorsque les piliers sont suturés en arrière de l œsophage, celui-ci est fixé au hiatus par 4 points au fil non résorbable 3 - La création de la valve anti reflux est en fin réalisée : Glisser la grosse tubérosité en arrière ; à Dt puis en avant de l œsophage.cet enroulement réalise une véritable valve de 360, qui est fixée à elle-même et à la face Ant de l oesophage par une série de points, chaque point prend successivement, l estomac à Gh de l œsophage, la face Ant de l œsophage et le bord libre de la valve. De bas en haut, la valve est progressivement fixée et manchonne l œsophage abdominal. Le bord sup de la valve est largement amarré à la face inférieure du diaphragme. Avantages : Lorsque la pression intra gastrique augmente, la valve qui entour le bas œsophage comprime celui-ci et empêche le RGO Inconvénients : Liés à son efficacité : - Dysphagie : par striction trop importante de l œsophage. - Difficulté d éructation et de vomir qui se manifeste par des DLr épigastriques. - Gastroparésie transitoire ou définitif en rapport avec un traumatisme du vague.cette irritation du nerf vague peut entraîner dumping syndrome ou le syndrome post fundoplicature ou «GAS-BLOAD-SYNDROM» et il correspond au : - Distension gastrique post Op. Secondaire à une parésie transitoire ou définitif - Impossibilité d éructation ou de vomir Son risque majeur est la disunision du montage par lâchage des sutures.donc ce qui justifie sa prévention systématique qui repose sur 3 principes : 1 Décompression gastrique par la mise en place d une sonde gastrique 2 - FP peu serrée 3 Pyloroplastie en cas de section accidentelle du nerf vague. Complications : 1 Per opératoire : - Plaies de l oesophage, plus rarement de l estomac. 1% des Cpc - Traumatismes de la rate qui conduisent à la splénectomie. Moins de 1%. 2 - SD post fundoplicature. 3 Migration intra thoracique de la FPC : Si les piliers du diaphragme ne sont pas fermés ; et expose à l étranglement et la nécrose de la valve. 4-Ulcére post-fundoplicature, évoluent généralement favorablement sous TRT médical anti acide sans qu il soit nécessaire de ré intervenir sur le montage. 5 Slipped NISSEN : C est la descente de la valve le long du corps gastrique, se traduit cliniquement par une dysphagie et la réapparition du RGO.sa prévention repose sur la fixation solide au niveau de l œsophage abdominal.
B FUNDOPLICATURES PARTIELLES : 1 HEMIVALVE ANTERIEURE : Technique de DOR Se rapproche de NISSEN, mais elle réalise une simple valve antérieure, la grosse tubérosité est placée en avant de l œsophage et fixée à son bord Dt. 2 HEMIVALVE POSTERIEURE : Technique de TOUPET Elle réalise une valve postérieure, qui laisse une partie libre (de 1 Cm de largeur) à la face Ant de l œsophage. 3 INTERVENTION DE BESEY-MARK IV La voie d abord est thoracique ; il s agit de confectionner un manchonnage vertical du bas œsophage en l invaginant sous la face Ant de l estomac, pour réaliser une FPP de 240. C- INTERVENTIONS ANATOMIQUES : 1 INTERVENTION DE LORTAT JACOB : Réalisée par voie abdominale, elle va restaurer une anatomie normale de la région oeso-cardio-tuberositaire en associant 3 gestes : - La fermeture des piliers du diaphragme - La réfection de l angle de HIS par fixation de la grosse tubérosité gastrique au bord gauche de l œsophage. - Le maintien du cardia sous la coupole diaphragmatique par la fixation de la grosse tubérosité sous la coupole diaphragmatique gauche. D- COELIOCHIRURGIE : La chirurgie antireflux est réalisable par coelioscopie. Cet abord améliore le confort du malade et réduit la durée d'hospitalisation. 3 - Les indications - Les échecs du traitement médical du reflux, et la dépendance à un traitement lourd chez un grand enfant - Les reflux séquellaires d atrésie de l œsophage et le cas particulier de certains enfants encéphalopathes chez qui le RGO est souvent Rebel au traitement médical et compliqué d œsophagite sévère plus ou moins patente cliniquement, de troubles nutritionnels, et d une pathologie respiratoire secondaire sévère. - Sténose peptique constitue une indication formelle à une intervention chirurgicale. Conclusion Le RGO de l enfant étant le plus souvent un phénomène transitoire et fonctionnel, le traitement médical ne s adresse qu au RGO pathologique et a fortiori au RGO compliqué. Dans les cas où un traitement est nécessaire, il est, dans l extrême majorité des cas, médical, en attendant la maturation et la guérison spontanée du RGO. Le traitement chirurgical ne se discute que dans des situations rares d échec thérapeutique et de complications sévères, après l âge de l amélioration spontanée. Dr BOUGHABA NADJI Chirurgie Pédiatrique 2005. Références : - RGO : Y, Révillon, S.Lortat-Jacob page : 157.Chirurgie digestive de l enfant. - Traitement Chirurgical du RGO : EMC Technique CH 1994. - RGO de l enfant ; EMC gastro Entérologie ; 1989. - TRT du RGO par coelioscopie ; EMC Technique CH APP Digestif 1995. - LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN DE L'ENFANT A. DABADIE