LA MÉDECINE DU TRAVAIL ET LES RISQUES PROFESSIONNELS EN MILIEU DE SOINS Dr TEMPESTA Serge Médecin du travail au CH d Antibes
PLAN Présentation de la médecine du travail Les risques professionnels en milieu de soins Le rapport annuel de la médecine du travail du CHU de Nice Etude des principaux risques en milieu de soins et de leur prévention
LES DIFFERENTS TYPES DE MEDECINE DU TRAVAIL (2 types) Les services inter entreprises Pour «petites structures» ex: clinique Les services d entreprises Pour «grosses structures» ex: CHU
LES ACTIVITES DU MEDECIN DU TRAVAIL Suivi médical des salariés = consultations médicales Étude des postes de travail = Visite des locaux (1/3 temps)
LES VISITES EN MEDECINE DU TRAVAIL Visite systématique obligatoire (1/an) Visite d embauche Visite de mise en stage Visite de titularisation Visite de reprise du travail après: AT, maladie ordinaire (> 21 jours), CLD, CLM, COB... Autres : à la demande de l agent ou de l administration, dérogation d horaire, entrée en formation
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EFFECTIF DU CHU DE NICE 6500 agents Soignants = 4000 Administratifs = 1000 Techniques = 1000 Médico techniques = 500
PERSONNEL IDE AU CHU DE NICE Au total 1603 IDE: IDE = 1254 Cadres supérieurs = 26 Cadres infirmiers = 99 IADE = 112 Infirmiers de blocs opératoires = 39 Puéricultrices = 73
ANALYSE DES ACCIDENTS DU TRAVAIL POUR 2005 Accidents du travail en service : 497 (527 en 2004) Accidents de trajet : 49 (69 en 2004) Au total 546 accidents contre 596 en 2004
Circonstances 2004 2005 Nbre % Nbre % Chutes ou glissades 131 22 105 19 Outils coupants, perforants, contondants 17 2,8 8 1,5 Occasionnés par des machines 0 0 3 Brûlures 5 0,8 2 Efforts de soulèvement et manutention 113 19 125 23 Contact avec des malades agités 37 6,2 31 6 Accidents de la circulation 1 0,1 23 4 Accidents dus à des objets ou masses 34 5,7 43 8 Manipulation de produits toxiques 16 2,8 11 2,8 Accidents d exposition au sang 134 22,5 126 23 Autres circonstances 39 6,5 20 4 Accidents de trajets 69 11,6 49 9
AES au cours des dernières années 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 199 173 180 189 195 149 134 126
Maladies professionnelles (MP) Pasteur = 5 N 57 Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail : 1 N 43+66 Rhinite et asthmes professionnels : 2 N 76D Pneumonie à Pneumocoque : 2 Archet = 2 N 98 Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes : 2 St Roch = 1 N 80 : Kérato conjonctivite : 1
RÉGIME GÉNÉRAL Tableau 45 Infections d'origine professionnelle par les virus des hépatites A, B, C, D et E Date de création : 18 février 1967 Dernière mise à jour : 29 juillet 1999 (décret du 26 juillet 1999) Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies A A Hépatites virales transmises par voie orale a) Hépatites à virus A : hépatite fulminante ; 40 jours hépatite aiguë ou subaiguë ; 60 jours formes à rechutes. 60 jours Ces pathologies et leur étiologie doivent être confirmées par des examens biochimiques et par une sérologie traduisant une infection en cours par le virus A. b) Hépatite à virus E : hépatite fulminante ; 40 jours hépatite aiguë ou subaiguë. 60 jours Ces pathologies et leur étiologie doivent être confirmées par des examens biochimiques et par la détection du virus E traduisant une infection en cours. Travaux comportant des actes de soins, d'hygiène, d'entretien, d'analyses de biologie médicale, susceptibles d'exposer aux produits biologiques d'origine humaine et aux produits contaminés par eux. Travaux comportant des actes de soins et d'hygiène corporels, de soutien, dans des crèches, garderies, institutions sociales et médico sociales recevant des enfants et des adultes handicapés. Travaux exposant au contact d'eaux usées lors de l'installation, l'exploitation et l'entretien des réseaux d'assainissement, de stations d'épuration. Travaux exposant au contact d'eaux usées dans les établissements de bains, de douches, dans les piscines, dans les établissements thermaux. Travaux exposant au contact d'eaux usées dans les cuisines de restauration collective.
B Hépatites virales transmises par le sang, ses dérivés et tout autre liquide biologique ou tissu humains a) Hépatites à virus B (en dehors des cas qui auraient été pris en charge au titre d'un accident du travail) : hépatite fulminante ; 40 jours hépatite aiguë avec ou sans manifestations ictériques ; 1 80 jours manifestations extrahépatiques dues à l'infection aiguë par 1 80 jours le virus B : urticaire, érythème noueux, acrodermatite papuleuse, syndrome de Raynaud, vascularites, polyarthrite, néphropathie glomérulaire, anémie hémolytique ; hépatite chronique active ou non. 2 ans Ces pathologies et leur étiologie doivent être confirmées par des examens biochimiques et par la présence de marqueurs du virus B témoignant d'une affection en cours. manifestations extra hépatiques dues à l'infection 1 0 ans chronique par le virus B : vascularite dont périartérite noueuse, néphropathie glomérulaire membrano proliférative cirrhose ; 20 ans carcinome hépato cellulaire. 30 ans L'étiologie de ces pathologies : manifestations extrahépatiques, cirrhose et carcinome hépato cellulaire, doit être confirmée par la présence de marqueurs du virus témoignant d'une infection chronique à virus B ou un examen du tissu hépatique montrant les traces de ce virus. B Travaux exposant aux produits biologiques d'origine humaine et aux objets contaminés par eux, effectués dans les : établissements généraux ou spécialisés de soins, d'hospitalisation, d'hébergement, de cure, de prévention, d'hygiène ; laboratoires d'analyses de biologie médicale, d'anatomie et de cytologie pathologiques ; établissements de transfusion sanguine ; services de prélèvements d'organes, de greffons ; services médicaux d'urgence et d'aide médicale urgente ; services de secours et de sécurité : pompiers, secouristes, sauveteurs, ambulanciers, policiers, personnel pénitentiaire ; services de ramassage, traitement, récupération de déchets médicaux, d'ordures ménagères ; services de soins funéraires et morgues. b) Co infection d'une hépatite B par le virus D : hépatite fulminante ; 40 jours hépatite aiguë ; 1 80 jours hépatite chronique active. 2 ans L'étiologie doit être confirmée par la présence de marqueurs traduisant une infection en cours par le virus D.
c) Hépatites à virus C (en dehors des cas qui auraient été pris en charge au titre d'un accident du travail) : hépatite aiguë avec ou sans manifestations cliniques ; 180 jours hépatite chronique active ou non. 20 ans Ces pathologies et leur étiologie doivent être confirmées par des examens biochimiques et par la présence de marqueurs du virus témoignant d'une infection en cours. manifestations extra hépatiques dues à l'infection 20 ans chronique par le virus C : 1) associées à une cryoglobulinémie mixte essentielle : purpura, vascularites, neuropathies périphériques, syndrome sec, polyarthrite, néphropathie membrano proliférative ; 2) hors de la présence d'une cryoglobulinémie : porphyrie cutanée tardive, lichen plan, urticaire. cirrhose ; 20 ans carcinome hépato cellulaire. 30 ans L'étiologie de ces pathologies : manifestations extrahépatiques, cirrhose et carcinome hépato cellulaire, doit être confirmée par une sérologie traduisant une hépatite chronique à virus C ou un examen du tissu hépatique montrant les traces de ce virus.
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Les principaux risques professionnels en milieu hospitalier et leur prévention
LA PREVENTION Toutes questions concernant la prévention comportent 3 parties: Prévention primaire: Éviter la maladie Prévention secondaire: Dépister la maladie Prévention tertiaire: Action sur les malades (prévention des rechutes, prise en charge si séquelles )
LES DIFFERENTS TYPES DE RISQUES (classification) Risque chimique produits de laboratoires, cytostatique, désinfectants... Risque Physique Manutention de charges, gestes et postures, mais également radiations ionisantes, hyperbarie... Risque Infectieux Exemple de classification: selon mode de contamination (cutanée, aérienne, digestive)
Risque chimique (3 principaux mécanismes) Irritation, brûlure : ex: désinfectants à forte concentration Allergie : Eczémas de contacts (latex +++) Asthme professionnel (gluthéraldéhydes (steranios), ammonium quaternaire (surfanios)) Mutagènes, cancérigène : ex: cytostatiques (chimiothérapies), dérivé du benzène, du toluène (personnel de laboratoire), formol (désinfectant, conservation des tissus)
Risque chimique (prévention) Prévention primaire: (éviter la contamination) Protection individuelle (masque, gants, procédure après contact ) Protection collective (respect des procédures d utilisation, hottes, ventilation des locaux ) Prévention secondaire: (dépister la contamination) Protection individuelle (surveillance spéciale, bilan systématique) Protection collective (métrologie) Prévention tertiaire: (mesure à prendre après atteinte) Allergie (gants hypo allergénique, éviction service de soins...) Reconnaissance en MP, indemnisation...
Risque Physique : gestes et postures / effort de soulèvement (mécanisme) Effort de soulèvement: Manutention de patients (AS ++) Gestes et postures: Manutention de patients, brancardage Mouvements répétés (ex: canal carpien pour les secrétaires)
Risque Physique : gestes et postures / effort de soulèvement (Prévention) Prévention primaire: (éviter l atteinte) Protection individuelle (formation à la manutention) Protection collective (ergonomie des postes de travail, matériel d aide à la manutention) Prévention secondaire: (dépister une atteinte) Plainte de l agent, visite systématique Prévention tertiaire: (que faire en cas d atteinte) Aménagement de poste Reclassement professionnel, reconnaissance en MP, indemnisation
Risque Physique : radiation ionisante (Prévention) Prévention primaire: (éviter l atteinte) Protection individuelle (tenues plombées ), cas particulier des Femmes enceintes Protection collective (respect des procédures, conformité des locaux et du matériel...) Prévention secondaire: (dépister une atteinte) Dosimétrie individuelle, surveillance clinique, bilan sanguin, examen ophtalmique Prévention tertiaire: (que faire en cas d atteinte) Reconnaissance en MP, indemnisation Reclassement professionnel (exemple si cataracte)
Risque Infectieux (mécanisme) Contamination cutanée et trans cutanée Trans cutanée: AES +++ Cutanée: gale, infection de plaie(staphylocoque) Contamination aérienne Tuberculose +++ Méningocoque, pneumocoque, maladies infantiles Contamination digestive (risque d épidémies si personnel de cuisine atteint) Hépatites A, TIAC
Risque Infectieux (prévention AES) Prévention primaire (éviter l accident et la contamination) Éviter l AES : (matériel de sécurité, gants ) Si AES éviter la contamination : (vaccins et Ig contre VHB, trithérapies VIH) Prévention secondaire (dépister la contamination) Suivi sérologique pendant 6 mois obligatoire avant de clôturer une déclaration d accident de travail après AES Prévention tertiaire (mesure à prendre après atteinte) Le soignant contaminé par le VIH Protection du soignant contaminé (Immunodépression) Protection des patients Le soignant contaminé par le VHC ou le VHB Traitement des hépatites Protection des patients
Rappel: Conduite à tenir après un AES délais à retenir: Conduite à tenir médicale Délai de prise en charge pour le VIH si décision de trithérapie la débuter dans les 48 heures au mieux dans un délai inférieur à 4 heures Conduite à tenir administrative Délai de déclaration de 48 heures ouvrables
Rappel: Conduite à tenir après un AES A) Conduite à tenir médicale : 1) nettoyer+ désinfecter Pour une plaie Eau courante + savon puis rincer Désinfecter (Dakin, eau de javel diluée au 1/10) Contact au moins 5 min Projection sur une muqueuse Rincer abondamment au sérum physio ou à l eau au moins 5 min
Rappel: Conduite à tenir après un AES 1) Consulter en urgence un médecin référent Celui ci évaluera le risque selon 3 critères: Circonstance de l accident (type/gravité de la blessure) Statut sérologique du patient source (VIH*,VHB, VHC) soit dans dossier soit à faire en urgence pour le VIH Antécédent de vaccination et taux d anticorps contre l hépatite B de l agent blessé * après consentement du patient, à demander par un médecin
Rappel: Conduite à tenir après un AES 2bis) Rôle du Médecin: Propose un bilan sanguin contenant les sérologies VIH,VHC, VHB, BW Si risque VIH avérer ou doute = trithérapie antirétroviral Explique les conditions du suivi médical ou sérologique remplit la déclaration d AT
Rappel: Conduite à tenir après un AES B) Conduite à tenir administrative: Récupérer une déclaration d accident de travail, la faire remplir par un médecin et la rapporter au même bureau dans les 48 h. Déclaration auprès de la médecine du travail
Rappel: Conduite à tenir après un AES C) Suivi de l AES Suivi thérapeutique et sérologique par médecin prescripteur si traitement (1 mois) Suivi sérologique par la médecine du travail si pas de traitement (bilan J0, M1, M3, M6) Suivi de 6 mois avant clôture de l AT
INFECTION PROFESSIONNELLE PAR LE VIH EN France (+1 cas en 2004 chez un secouriste)
Risque Infectieux (prévention tuberculose) Prévention primaire: Vaccination obligatoire par le BCG Isolement des contagieux, port de masque Prévention secondaire: Examen clinique Contrôle régulier et après contage de la radio du thorax et de l IDR Prévention tertiaire: Reconnaissance en MP, indemnisation Isolement si contagieux Obligation de traitement
Vaccination en milieu de soin (prévention primaire du risque infectieux) Obligatoire: Vaccin contre l hépatite B Schémas vaccinal en 3 (J0,M1,M6) ou 4 (J0,M1,M2,M12) injections pas de rappel quelque soit la sérologie (Ac Hbs) Si fait : avant 13 ans pour Médecin, IDE, SF, Technicien de laboratoire avant 25 pour AS, Aux de puéricultrice, Manip radio, Kiné Après 13 ou 25 ans rappel si aucune sérologie (Ac Hbs) supérieure à 10 ui. Contrôle de l AgHbs si entre 10 et 100 ui
Vaccination en milieu de soin (prévention primaire du risque infectieux) Risque et CI de la vaccination contre l hépatite B? SEP pathologie auto immune d étiologie indéterminée Aucune étude montre un risque de SEP plus fréquent chez les populations vaccinées par rapport au non vacciné Risque de crise dans les 3 mois après un vaccin si porteur de la maladie? Reconnaissance en MP possible dans ce cas. Si ATCD familiaux de SEP, CI à la vaccination? (cs spécialisées nécessaire) Intérêt de la vaccination des petits enfants (pas de crise)
MP PAR HEPATITE VIRALE (Depuis 1997 le nombre de contamination par le VHC est compris entre 2 et 5 cas/an)
Vaccination en milieu de soin (prévention primaire du risque infectieux) Obligatoire (suite): DTP (REVAXIS chez l adulte) BCG condition de vaccination suffisante si : BCG en intradermique noté ou trace de vaccination si naissance après 1979 ou au moins une IDR > 5 mm
Vaccination en milieu de soin (prévention primaire du risque infectieux) Conseillé: Grippe (protection du soignant et de ses patients) Varicelle si poste en pédiatrie et pas d atcd de maladie
Risque infectieux: population particulière Pour tous le personnel des services de pédiatries Maladies infantiles (varicelle ++, rougeole, oreillon) Prévention primaire par vaccination Femmes enceintes Toxoplasmose (aucun risque professionnel pour les soignants) Rubéole (vaccination possible),