La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de : 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) 0,50 euro par acte paramédical 2 euros par transport sanitaire. La franchise ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence. Un plafond annuel Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés. Un plafond journalier Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires. On ne peut pas déduire : Plus de 2 euros par jour pour les actes paramédicaux Plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires
Toutes les personnes sont concernées par la franchise, sauf : les enfants et les jeunes de moins de 18 ans les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale de l'etat (AME) les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d'exonération du 1 er jour du 6 e mois de grossesse au 12 e jour après l'accouchement) les pensionnés visés à l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Vous êtes concerné par la participation forfaitaire de 1 euro si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l'année en cours. La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Ce qui veut dire que vous êtes concerné même si : Vous souffrez d'une affection de longue durée (ALD) Vous êtes en arrêt de travail pour maladie. Vous percevez une rente d'incapacité permanente suite à une maladie professionnelle ou à un accident du travail Vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, vous êtes retraité, etc. ; Vous êtes en début de grossesse (c'est-à-dire jusqu'à la fin de votre 5 e mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires ; en effet, la participation forfaitaire de 1 euro est supprimée uniquement à partir du 1 er jour de votre 6 e mois de grossesse Le fait d'être titulaire du RSA ne dispense pas de la participation de 1 euro. Cependant, si vous percevez le RSA, vous pouvez bénéficier de la CMU complémentaire qui dispense, quant à elle, de la participation de 1 euro. Renseignez-vous. Pour les consultations des enfants de moins de 18 ans À partir du 1 er jour du 6 e mois de grossesse, si vous êtes enceinte, et ce jusqu'au 12 e jour après la date de votre accouchement Si vous êtes bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'état (AME)
Vous devez verser la participation forfaitaire de 1 euro : Pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que vous respectiez le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l'hôpital Lors d'examens de radiologie Lors d'analyses de biologie médicale Vous ne devez pas verser la participation forfaitaire de 1 euro : Chez le chirurgien-dentiste Pour les soins pratiqués par une sage-femme Pour les soins pratiqués par une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste Dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital Pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein Plusieurs consultations et/ou actes au cours de la même journée Vous consultez plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte. Vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou vous consultez un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d'une même séance : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 euros par jour pour un même professionnel de santé. : Si plusieurs actes de biologie vous sont prescrits par votre médecin, une participation forfaitaire de 1 euro sera prélevée pour chaque acte de biologie réalisé dans la limite de 4 euros par jour et par laboratoire exécutant. Renseignez-vous auprès de votre laboratoire. Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne. La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements. Elle apparaît en déduction sur les relevés de remboursement que vous adresse votre caisse d'assurance Maladie. Exemple Pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste : La consultation est remboursée à 70 % du tarif de base, qui est de 23 euros, soit 16,10 euros. C'est à ce montant que l'on soustrait la participation forfaitaire de 1
euro. Le montant remboursé par l'assurance Maladie sera donc de 15,10 euros. La participation forfaitaire de 1 euro n'est pas remboursée par les organismes complémentaires de santé dans le cadre de leurs contrats responsables. Vous pouvez vous renseigner auprès de votre organisme complémentaire. Si le montant à rembourser par l'assurance Maladie est inférieur à 1 euro (c'est le cas, par exemple, du remboursement d'une consultation chez un médecin non conventionné), la participation forfaitaire de 1 euro ne sera pas appliquée. En cas de tiers-payant Si vous bénéficiez du tiers payant, c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais pour la partie de vos dépenses remboursée par l'assurance Maladie, le montant de la participation de 1 euro dû pour une consultation chez le médecin, un examen radiologique ou une analyse médicale sera déduit d'un remboursement ultérieur quel que soit l'acte remboursé (consultation, acte réalisé par un infirmier, un orthophoniste...) pour vous-même ou l'un de vos ayants droit. Votre caisse d'assurance Maladie prélève le solde des montants de la participation forfaitaire d'un euro dû depuis le début de l'année. Il y aura donc un décalage entre la date de l'acte et le moment où apparaîtra la déduction de la participation forfaitaire sur votre relevé. Les participations forfaitaires de 1 euro peuvent, comme les franchises, être récupérées sur l'ensemble des prestations d'assurance Maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d'invalidité, rentes AT/MP, capital décès, frais funéraires, etc...). Les relevés de remboursement de soins que votre caisse d'assurance Maladie vous adresse précisent systématiquement la date et la nature de l'acte auquel se rapporte la participation de 1 euro. Lors d une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais de l hôpital et s applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Toutefois, certains motifs d hospitalisation peuvent vous permettre d en être exonéré. Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie.
À partir du 1 er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, passe à : 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ; 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. L'Assurance Maladie ne rembourse pas ce forfait. Il est parfois pris en charge par les mutuelles ou les complémentaires santé, renseignez-vous donc auprès de votre complémentaire. Vous n'aurez pas à payer le forfait hospitalier dans les cas suivants : vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour l'accouchement et pendant douze jours après l'accouchement vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle complémentaire (C.M.U.C.) ou de l'aide médicale de l'état (A.M.E.) votre enfant nouveau-né est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle vous êtes soigné dans le cadre d'une hospitalisation à domicile vous dépendez du régime d'alsace-moselle pour votre enfant handicapé de moins de 20 ans, s'il est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle vous êtes titulaire d'une pension militaire Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l Assurance Maladie. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de votre situation, et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur. Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'assurance Maladie. Il s'applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, qu'il s'agisse d'une consultation chez un médecin, d'un achat de médicaments sur prescription médicale, etc.
la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.) l'acte ou le traitement si vous souffrez d'une affection de longue durée exonérante si vous relevez du régime d'alsace-moselle le respect ou non du parcours de soins coordonnés si vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité Exemple : Vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation est de 23. Sur ce montant, l'assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 16,10, moins 1 au titre de la participation forfaitaire. Votre remboursement est donc de 15,10 et le montant du ticket modérateur demeurant à votre charge est de 7,90. Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie de votre ticket modérateur si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle. Les dépassements d'honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l'assurance Maladie. En cas de tiers-payant, vous n'avez pas à avancer l'argent pour la partie de vos dépenses remboursée par l'assurance Maladie. Vous ne payez, le cas échéant, que le ticket modérateur Le tiers payant sera total et vous n'aurez pas à payer le ticket modérateur si vous bénéficiez de la CMU complémentaire La participation forfaitaire de 1 est une participation solidaire qui ne fait pas partie du ticket modérateur, mais s'y ajoute Si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin (en dehors des médecins spécialistes en accès direct autorisé), l'assurance Maladie va majorer votre ticket modérateur. Vous serez moins remboursé. Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant, l'assurance Maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation, moins 1 au titre de la participation forfaitaire. Attention, les majorations du ticket modérateur ne sont généralement pas remboursées par les organismes de complémentaire santé dans le cadre de leurs contrats responsables. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire. Si vous bénéficiez de la CMU complémentaire, si vous êtes enceinte pour les examens obligatoires et à partir du premier jour du 6e mois de grossesse pour tous les soins remboursables, ou si vous êtes victime d'un accident du travail, les
majorations du ticket modérateur sont prises en charge par la CMU complémentaire, l'assurance maternité ou l'assurance accident du travail-maladie professionnelle. Pour les actes dépassant un certain tarif, le ticket modérateur qui reste à votre charge est remplacé par une participation forfaitaire de 18 euros. Quels sont les actes concernés et ceux qui ne le sont pas? Quelles sont les personnes exonérées? Le point sur les modalités d application. Quels sont les actes concernés par la participation forfaitaire de 18 euros? La participation forfaitaire de 18 euros s'applique : Aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes Exemple d'acte concerné : la photocoagulation au laser dont le tarif est de 125,40 euros Aux frais d'une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 Exemples d'actes concernés : l'ablation d'un nodule de la thyroïde (avec anesthésie) dont le tarif est de 205 euros ou l'appendicectomie par celioscopie (avec anesthésie) dont le tarif est de 284,09 euros Aux frais d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle : avant le 1er mars 2011, la participation forfaitaire s'appliquait aux actes ayant un tarif supérieur ou égal à 91 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50. Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, leur tarif et / ou leur coefficient peuvent se cumuler. La participation forfaitaire de 18 euros s'appliquera dès lors que le tarif résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 120 euros ou que le coefficient résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 60. Lorsque plusieurs actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, la participation forfaitaire de 18 euros ne s'applique qu'une seule fois. En cas d'hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique), lorsque un ou plusieurs actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont effectués pendant le séjour, la participation forfaitaire de 18 euros ne s'applique qu'une seule fois par séjour, pour l'ensemble des frais d'hospitalisation
Vous réglez directement la participation forfaitaire de 18 euros dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé. Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut, éventuellement, prendre en charge la participation forfaitaire de 18 euros. Renseignez-vous auprès d'elle. Si vous bénéficiez de la CMU complémentaire ou si vous relevez du régime d'alsace-moselle, cette participation de 18 euros est prise en charge dans le cadre de ces dispositifs. Vous n'avez pas à les régler. Quels sont les actes qui ne sont pas concernés par la participation forfaitaire de 18 euros? Certains actes et certains frais ne rentrent pas dans le champ d'application de la participation forfaitaire de 18 euros et sont pris en charge à 100 %. Il s'agit notamment : des actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons, d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 des frais de transport d'urgence, en cas d'une hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, ainsi que les frais de transport en cas d'une hospitalisation consécutive à l'hospitalisation au cours de laquelle a été effectuée un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 des frais d'hospitalisation à partir du 31 e jour d'hospitalisation consécutif des frais d'acquisition de prothèses oculaires et faciales, d'orthoprothèses, de véhicules pour handicapés physiques des frais relatifs à la fourniture de sang humain, de plasma ou de leurs dérivés, et de lait humain Les frais de prothèses dentaires, d'analyses de biologie et d'actes d'anatomo-cytopathologie ne sont pas non plus concernés par le forfait de 18 euros et restent, quel que soit leur tarif ou leur coefficient, pris en charge dans les conditions habituelles (le ticket modérateur restant à la charge de l'assuré). Les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de 18 euros, notamment : les personnes titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité ;
les personnes titulaires d'une pension de réversion, atteintes d'une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d'ouverture de droit à une pension d'invalidité ; les personnes titulaires d'une pension d'invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d'exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d'invalidité en pension vieillesse ; les personnes titulaires d'une pension militaire (malades ou blessés de guerre) les personnes titulaires d'une allocation de solidarité aux personnes âgées les personnes titulaires d'une rente accident du travail - maladie professionnelle d'un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit les personnes prises en charge au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l'accident du travail ou la maladie professionnelle les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après leur accouchement les nouveaux-nés, pour les frais d'hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance les personnes hospitalisées, pour les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes les personnes prises en charge au titre d'une affection de longue durée exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l'insémination artificielle Les personnes bénéficiaires de l'aide médicale de l'état ne sont pas concernées par la participation forfaitaire de 18 euros.