Conflits d intérêt (avec le sujet ) Intérêts financiers : néant Mes 3 enfants ont cependant fréquenté une crèche familiale. Liens durables ou permanents : aucun en relation avec la communication Interventions ponctuelles : aucun en relation avec la communication MSD : Congrès, orateur FMC, réunion experts (asthme) Novartis : Congrès, orateur FMC, réunion experts (asthme, mucoviscidose) GSK : Congrès, orateur FMC Intérêts indirects : aucun en relation avec la communication Association ESTHER : Président (formation continue, recherche, éducation thérapeutique, amélioration qualité de vie enfants)
Collectivités : lieu de rencontre viral Jacques Brouard, Astrid Vabret, Julia Dina, Hélène Lemercier CHU de Caen EA 4655 U2RM Virologie Respiratoire Comparée
Madelaine Brès (1842-1925) Elle est la première femme française à avoir obtenu le diplôme de docteur en médecine Elle est aussi à l origine de l ouverture de la première crèche française
Rencontre Virale Des doutes?
~100 pages
Collectivités et enfants DREES 2000, en France, la quasi-totalité des enfants âgés de plus de trois ans sont scolarisés, plus de 35 % des enfants âgés de 2 ans sont inscrits à l école maternelle Avant cette scolarisation : lorsqu ils ne sont pas gardés au domicile familial ils peuvent bénéficier selon les besoins et/ou le statut professionnel des parents : Des crèches sont destinées à la garde durant leurs heures de travail des parents. Ce mode de garde est régulier et continu. Les crèches assurent la surveillance sanitaire des enfants et ont également un rôle éducatif Crèches collectives Crèches familiales Les haltes-garderies reçoivent de façon discontinue ou ponctuelle, pendant la journée, des enfants de moins de 6 ans. La durée de garde des enfants est extrêmement variable. Ce mode de garde occasionnel est ouvert aux enfants non scolarisés gardés à domicile voire en crèche familiale.
Le domicile : lieu central en perpétuel mouvement Animaux Ecole Alimentation Domicile Crèche Loisirs Parents (travail) Fratrie
Maladies infectieuses dans les collectivités pédiatriques Avant gardes «familiales» et déplacements limités Actuellement recours croissant au moyens de garde collective : modifications profondes socio-économiques Pro et adversaires de la crèche s affrontent régulièrement: Les premiers «avantages» d une socialisation précoce Les autres éventuels «méfaits» sur la santé des enfants Les nourrissons particulièrement à risque d acquisition de pathologies infectieuses communautaires virales «éducations» immunitaires Promiscuité Dépendance Mais le rôle du mode de garde en tant que facteur de risque infectieux spécifique? Devenir à l âge scolaire des enfants non exposés au risque infectieux collectif auparavant? Impact économique : USA estimation absentéisme professionnel des familles ayant un enfant en crèche 13 jours toutes infections confondues (Brady Am J Infect Control 2005;33:76)
Trois étapes sont nécessaires pour la transmission d une maladie infectieuse d un individu à l autre ou à partir de l environnement Emission de l agent pathogène par le sujet malade ou simplement porteur (sécrétions respiratoires, selles, urines, sang ) Transmission directe à la personne saine (de personne à personne ou par aérosol) ou transmission indirecte (par l intermédiaire d objets contaminés ou de vecteur) Introduction de l agent pathogène (bouche, nez, peau ) chez l individu jusqu alors sain qui devient infecté
Infection virale # bactérienne Notions absentes " flore commensale " flore saprophyte " colonisation Détection d un virus = Infection Infection # maladie Infection par un virus Infection peu ou pas symptomatique Infection symptomatique = clinique Transmission possible idem! 14/05/14
Sources de contamination multiples ++++ EXOGENE Souche virale impliquée = Souche communautaire Ex. : virus respiratoires et entériques ENDOGENE Réactivation d une souche latente Personnel Surfaces Parents Règles d hygiène essentiels dans la prévention des maladies transmissibles en collectivité Matériel Ex. : CMV, VZV, HBV, ADV.. 14/05/14
Principaux virus et leur mode de transmission dans une collectivité Mode de transmission Virus Transmission féco-orale Adénovirus entérique, Astrovirus, Entérovirus, Hépatite A, Norovirus, ROTAVIRUS Transmission respiratoire aérienne INFLUENZA, Rougeole, Varicelle-Zona Transmission respiratoire «gouttelettes» Adénovirus, Influenza, Oreillon, Parvovirus B19, RHINOVIRUS, Rougeole, Rubéole, VIRUS RESPIRATOIRE SYNCYTIAL Transmission respiratoire par contact Entérovirus, Parainfluenza, RHINOVIRUS, VIRUS RESPIRATOIRE SYNCYTIAL Transmission par contact direct personne à personne, contact avec les liquides biologiques ou contact par objet contaminé Conjonctivite virale, CYTOMÉGALOVIRUS, Hépatite B, Herpès simplex, Varicelle-Zona, VIH
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Saisonnalité de l infection à rotavirus En France, en hiver, les épidémies simultanées de bronchiolites et de gastroentérites à rotavirus sont une préoccupation. Elles provoquent un afflux brutal de malades posant de graves problèmes d organisation Isolements mensuels des rotavirus & des VRS Nombre de cas isolés 1993-1998 Pic saisonnier ** * Mois Pic saisonnier de la bronchiolite Bronchiolite vue par les pédiatres et MG du GROG*** et les médecins généralistes Saison 2005-06
L infection à rotavirus est INEVITABLE pendant l enfance A l âge de 2 ou 3 ans pratiquement tous les enfants auront été infectés au moins une fois par le rotavirus Selon une étude mexicaine, 1 enfant sur 10 est susceptible d avoir jusqu à 5 infections avant l âge de 2 ans Probabilité cumulée d infections à rotavirus au cours des 2 premières années de vie (adapté d après Velázquez, Mexico, N= 200 enfants nés en 1987-88)
Définitions et classifications Variation d une étude à l autre Floret et coll. considèrent que les infections sont récidivantes à partir de 6 épisodes mais les otites sont considérées comme fréquentes à partir de 2 épisodes Les études internationales ont été principalement conduites aux USA et dans les pays du Nord de l Europe (Finlande, Suède, Norvège, Islande). Les différences notables des modes de prise en charge des enfants non scolarisés, qui sont observées d un pays à un autre, ne permettent pas toujours d établir des comparaisons pertinentes avec la France ou d autres pays
Manifestations cliniques des épisodes épidémiques observés dans 27 crèches du Rhône entre 1988 et 1990 Aymard M, Chomel JJ.
Echantillon d enfants inscrits dans les crèches municipales parisiennes, stratifié sur le type et la taille de crèche, suivi de septembre 2000 à juin 2001= 993 Les enfants accueillis en crèche collective ont un risque significativement plus élevé que les enfants en crèche familiale d infections répétées (RR = 2,92 [1,58 5,38]) Risque de gastroentérites et de conjonctivites pas significativement supérieur en crèche collective. Association surtout mise en évidence chez les enfants de moins de 1 an Argument orientation des enfants à risque vers les crèches familiales.
L Enquête Santé-Enfant-Crèche Seule grande enquête française disponible sur les infections acquises en collectivité par des enfants d âge préscolaire, a été conduite par Daniel Floret et Coll. Cette enquête prospective a été réalisée entre 1988 et 1989 dans la région de Lyon. Elle a permis de recenser l ensemble des infections contractées par les enfants fréquentant 3 types de crèches (grande crèche collective, petite crèche collective et crèche familiale) durant une période de 8,5 mois. Au total, 807 enfants ont pu être suivis et comparés à 96 enfants gardés au domicile familial.
Enquête Santé-Enfants-Crèche Les enfants gardés à la maison ont, en moyenne, présenté un nombre d infections égal à 0,75 contre 2,99 pour les enfants gardés en crèches familiales, 3,47 en grandes crèches collectives et 4,51 en petites crèches collectives La majorité des épisodes infectieux est survenue durant la période automnohivernale Infections récidivantes, aucun des enfants gardés à domicile n a présenté plus de 5 infections sur une période de 8,5 mois contre 12,5 % des enfants en crèches familiales, 14,5 % en grandes crèches et 31,7 % en petites crèches collectives. Après ajustement des effectifs pour l âge, les infections récidivantes sont apparues 2,5 fois plus fréquentes chez les enfants gardés en petites crèches collectives que chez les enfants en crèches familiales Le risque global d infections des enfants en crèches familiales n a pas été significativement différent de celui des enfants élevés à domicile
Données internationales Wald et coll. ont effectué le suivi d une cohorte d enfants de la naissance à l âge de 36 mois Pour tous les modes de garde, le nombre d infections le plus élevé a été observé au cours de la deuxième année de suivi Pourcentage d enfants ayant présenté plus de 60 jours d infections respiratoires par an
Aux USA Fleming DW, Pediatrics 1987;79(1):55-60 Enquête transversale, l ensemble des enfants de moins de 5 ans, vivant à Atlanta en 1984 (N= 575) La garde collective a été définie par la présence régulière (plus de 4 heures par semaine) d au moins deux autres enfants issus de familles différentes Les auteurs estiment que 30 % des infections des VAS des enfants de moins de 36 mois, gardés en collectivité, durant au moins 40 heures par semaine, sont attribuables au seul fait d être gardé en crèche Wald E.R, Pediatrics 1991, 87 (2): 129-33 Incidence et la durée des infections respiratoires contractées par les enfants de leur cohorte suivie durant 3 ans Dans la classe d âge des 1-3 ans, les infections respiratoires prolongées (durée 15 jours) ont été près de deux fois plus fréquentes chez les enfants gardés en crèche collective que chez les enfants gardés à domicile
Incidence des otites aiguës acquises en collectivité Wald E.R, Pediatrics 1991, 87 (2): 129-33 Par rapport à la garde à domicile, ce risque est 1,6 fois plus élevé en crèche collective chez les moins de 1 an et en crèche familiale entre 1 et 2 ans
Incidence des otites aiguës acquises en collectivité Louhiala PJ,. American Journal of Public Health, 1995, 85(8): 1109-1112 Les auteurs Finlandais estiment que 50 % des OMA [IC95 %, 36-60], présentées par les enfants âgés d un an sont imputables au seul fait d être gardé en crèche collective
Infections respiratoires basses En Finlande, Louhiala et coll. ont montré que 85 % des pneumonies observées chez les enfants âgés de 1 an étaient attribuables à la garde en crèche collective. Selon cette étude, le risque pour un enfant de contracter une pneumonie en crèche collective à l âge de 2 ans et de 3 ans est respectivement 1,3 et 10 fois plus élevé que s il était gardé à domicile À l inverse, dans l étude Australienne de Woodward et coll. (Med J Aust 1999;154:805), les enfants fréquentant une crèche collective n ont pas présenté plus de pneumonies que les enfants bénéficiant d un autre mode de garde
Anderson LJ Pediatrics 1988;82:300 102 enfants, âgés de moins de 2 ans, admis pour une pneumonie ou une bronchiolite aiguë, entre 1984 et 1985, dans l un des 4 hôpitaux de la région d Atlanta et les ont comparés à 199 témoins Sur les 71 prélèvements biologiques positifs, le VRS majoritaire La crèche collective a été le facteur de risque indépendant le plus important, multipliant le risque d hospitalisation par un facteur 3 par rapport au risque d une garde à domicile (p < 0,05). La garde en crèche familiale n a pas présenté de risque supérieur à la garde au domicile familial Les deux autres facteurs de risque significativement associés à l hospitalisation ont été la prématurité et les antécédents d allergie de l enfant
Surconsommation d antibiotique : les risques Utilisation inadéquate dans le traitement des infections respiratoires, 80 % des antibiotiques sont utilisés en ville et près de la moitié de ces prescriptions sont réalisées pour des infections respiratoires dont on sait qu elles sont majoritairement d origine virale. Les enfants en collectivité reçoivent davantage de traitements antibiotiques que les autres enfants. En France, selon le rapport de 1999 de l Institut de Veille Sanitaire ces enfants recevraient environ 4 fois plus d antibiotiques que les autres enfants. Augmentation de la résistance des bactéries isolées au cours d OMA chez l enfant (Roger G, Pediatr Infect Dis J, 1998; 17 : 631) : sur 156 enfants, âgés en moyenne de 11,5 mois, porteurs d OMA à Streptococcus pneumoniae résistants à la pénicilline = 72,2 % des enfants étaient gardés en crèche et 84,6 % avaient reçu des antibiotiques au cours des 3 mois précédents
Infections gastro-intestinales En France, dans l étude Santé-Enfant-Crèche, le nombre moyen de gastroentérites est apparu un peu moins élevé dans les crèches familiales (0,54) que dans les crèches collectives (respectivement 0,73 et 0,75 dans les grandes et petites crèches). Le risque de présenter au moins 2 épisodes de gastroentérites n est pas apparu significativement différent entre les différents modes de garde Aux USA, (Alexander CS Am J Epidemiol 1990;131:124) sondage téléphonique fréquence et facteurs de risque des infections gastro-intestinales a montré que l incidence des infections gastro-intestinales était 5 fois plus élevée chez les enfants fréquentant des crèches collectives (5 %) que chez les enfants gardés à leur domicile (0,4 %) ou en crèche familiale (1% )
Infections gastro-intestinales Louhiala PJ American Journal of Public Health,1995, 85:109 les auteurs estiment que 49% des épisodes de diarrhées de l enfant de 1an et 37 % de ceux des enfants de 2 ans sont attribuables à la garde en crèche collective Risques relatifs* de survenue d épisodes de diarrhée chez les enfants gardés en crèche collective par rapport aux enfants élevés à domicile
Fièvres éruptives
Le CMV en chiffres Etude multicentrique française J clin.microbiol., 2001 Surveillance de près de 20 000 femmes enceintes Séronégatives : 55,4% (50 à 65%) Primo-infections : 1,4% (0,5 à 2%) Transmission au fœtus au cours des primo-infections : 62,5% (30 à 60%) Infections secondaires 1à 2% des femmes immunisées Transmission au fœtus : 2% (0,1-3%)
Epidémiologie Les femmes les plus exposées sont les femmes séronégatives en contact avec des enfants en bas âge Age d acquisition de l infection : 2 pics : avant l entrée en maternelle et à l adolescence Le risque est d autant plus élevé que la quantité de virus circulant dans la population est importante
Recommandations Françaises de prévention primaire (CSH 2002) Femmes enceintes en contact familial ou professionnel avec des enfants de moins de trois ans gardés en crèche ou en collectivité Conjoints des femmes concernées afin qu ils ne s infectent pas Personnels travaillant au contact d enfants de moins de 3 ans, en crèche, dans des services d enfants handicapés ou dans les services hospitaliers Ils ou Elles doivent limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes de jeunes enfants de moins de 3 ans
Impact favorable de la garde en crèche sur la santé des enfants? McCutcheon H Aust N Z J Public Health 1996;20 (1):49-53 Inclusion tous les enfants en première année d école primaire, issus des 20 plus grandes écoles de la ville d Adélaïde en Australie (N= 445) Parmi les enfants ayant fréquenté une crèche, les enfants entrés avant l âge de 3 ans en crèche ont eu 2 fois moins d absences et moins souvent de symptômes respiratoires que les enfants entrés après l âge de 3 ans
Impact favorable de la garde en crèche sur la santé des enfants? Krämer U, Lancet 1999 ; 353 : 450 2 471 enfants âgés de 5 à 14 ans, ayant fréquenté une crèche avant leur entrée à l école Diagnostics d allergies ou d atopie établis sur un questionnaire et sur les résultats de tests cutanés et sanguins Le risque de présenter des tests cutanés positifs, témoins d une allergie ou d une atopie est de 2 à 2,7 fois moins élevé chez les enfants entrés en crèche avant l âge de 12 mois Ball TM, N Engl J Med, 2000 ; 343 :538 à un âge de moins de 2 ans, les sifflements respiratoires récidivants sont significativement plus fréquents chez les enfants exposés aux infections, par l intermédiaire de la crèche ou de la fratrie que chez les enfants gardés à domicile ou sans fratrie Inversement, les sifflements respiratoires récidivants, survenus à l âge de 11-13 ans, sont significativement plus fréquents chez les enfants n ayant pas été précocement exposés aux infections Ces deux types de sifflements respiratoires n ont pas la même étiologie : phénotypage
European Community Respiratory Health Survey Etude association VEMS et «facteurs précoces» : «childhood disadvantage factors» A mère, A père, A enfant, tabac mère, Infections respiratoires enfance 40% ont 1 «childhood disadvantage factor» diminution VEMS avec un effet dose. Ceci se maintient entre les 29 centres investigateurs ainsi qu après exclusion des sujets asthmatiques Prévention BPCO? 14/05/14
Interventions ayant fait leur preuves pour réduire les infections en crèche(am J Infect Control 2005;33:276) 1. Protocole écrit politique de contrôle des infections 2. Formation continue du personnel et répétée 3. Hygiène des mains irréprochables du personnel ET des enfants 4. Nettoyage appropiée des surface contaminées 5. Séparation lieu alimentation et soins d hygiène (notamment changes) 6. Exclusion maladies de diagnostic certain en phase aiguë 7. Cohorting enfants malades si exclusion impossible 8. Calendrier vaccinal optimal tans enfant que personnel de la crèche! 9. Ratio optimal entre enfants et personnel
Calendrier 2013 Et la vaccination anti-rotavirus?
HCSP février 2014 "a pris en considération l'impact bénéfique" de cette vaccination qui a permis de réduire le taux d'hospitalisation de 80% dans les pays industrialisés qui l'ont déjà mise en œuvre. Il recommande de vacciner les nourrissons soit par un vaccin monovalent à deux doses (Rotarix inoculées au 2e et au 3e mois de la vie), soit par un vaccin pentavalent à trois doses (Rotateq à 2, 3 et 4 mois). Risque faible IIA dans les jours suivants à expliquer aux parents
Résumé Les infections contractées en crèche se traduisent principalement par des infections des voies respiratoires supérieures et des diarrhées Un enfant gardé en collectivité présente, chaque année, environ 4 à 6 fois plus d infections qu un enfant élevé à domicile Globalement, le risque d infections des enfants en crèche familiale n est pas significativement différent de celui des enfants élevés à domicile Toutes les infections acquises à la crèche ne sont pas bénignes. Les OMA récidivantes et les bronchiolites aiguës ont un risque de morbidité à court, moyen et long terme. D un point de vue économique, plus grande consommation médicale (visites de médecins et antibiothérapie) et arrêts de travail des parents qui représentent un coût Modes de garde alternatifs à la garde collective afin de repousser l âge d entrée en crèche collective surtout en période hivernale? Promouvoir des études.!