INFECTIONS GENITALES CHEZ L HOMME P. MASSIP Janvier 2002 1 L ORCHI-EPIDIDYMITE L infection des testicules et/ou de l épididyme se rencontre à l occasion d une maladie sexuellement transmissible ou plus volontiers d une infection du carrefour urétro-prostatique chez le sujet plus âgé. 1.1. Physiopathologie L infection urinaire ou urétrale migre vers les organes génitaux. Plus rarement, il s agit d une localisation septique au décours d une bactériémie. 1.2. Manifestations cliniques Elles sont dominées par 2 symptômes : - la douleur inguino-testiculaire, lancinante, pulsatile, - le syndrome infectieux variable dans son début (pseudo palustre) ou dans son évolution. Des signes urinaires ou des signes d urétrite peuvent être associés. L examen retrouve des signes d inflammation situés au niveau de l épididyme : nodule isolé ou atteinte de la totalité de celui-ci. L atteinte épididymaire peut gagner le testicule et être responsable d un tableau d orchi-épididymite. La douleur est alors très intense ; la bourse est oedématiée, rouge, douloureuse. Il est impossible de distinguer l épididyme du testicule. La recherche d une prostatite est systématique par le toucher rectal en particulier. 1.3. Diagnostic différentiel torsion du testicule : absence de fièvre, examen échodoppler au moindre doute, orchite ourlienne, rare, cancer du testicule localisation d une maladie générale, type périartérite noueuse, maladie de Behcet.
1.4. Examens complémentaires Biologie : - Syndrome inflammatoire + polynucléose Hémocultures : le plus souvent négatives Prélèvements uro-génitaux : - ECBU 1 er jet - ECBU 2 ème jet - Frottis urétral, prélèvement de pus urétral - Recherche de BK dans les formes subaiguës ou chroniques, sérologie de la brucellose : localisation secondaire, sérologie Chlamydia dans l hypothèse d une pathologie sexuellement transmissible. 1.5. Enquête étiologique L étiologie sera précisée par l interrogatoire : - notion d exposition sexuelle, - manœuvre urétrale, - sondage. Les étiologies se répartissement en deux groupes principaux : - d une part, les orchi-épididymites liées à une maladie sexuellement transmissible : gonocoque surtout, éventuellement Chlamydia. Dans ce contexte, il existe une urétrite ± une prostatite. L atteinte orchi-épididymaire par du Candida, du Trichomonas, voire du Mycoplasme, est rare ou discutable. Il s agit plutôt d une pathologie du sujet jeune. - D autre part, les infections urinaires et prostatiques en rapport avec un uropathogène type Escherichia coli, voire Pseudomonas ou Entérocoque lors de manœuvres ou de pathologies iatrogènes. Ceci se rencontre lors de la pathologie du carrefour urétro-prostatique (sténose, adénome), prostatite postendoscopique. 1.6. Traitement, évolution Selon l étiologie : - Ceftriaxone 500 puis Doxycycline 200 mg par jour, dans l hypothèse d une maladie sexuellement transmissible. - Ou Oflocet 200 mg 2 fois par jour pendant 10 jours. - Le Cotrimoxazole, Bactrim peut être utilisé si une prostatite est associée, si le germe est sensible. Dans l hypothèse d une prostatite, un traitement long de 4 à 6 semaines, voire 12 semaines, peut être justifié. - Outre le traitement antibiotique, un repos de l organe, avec repos au lit, suspensoir et anti-inflammatoires non stéroïdiens sont souvent indispensables. La guérison est le plus souvent obtenue, parfois au prix d un petit nodule résiduel. Les complications sont rares : abcédation testiculaire, sur un terrain débilité (diabète, retard diagnostique). Une récidive est possible si le traitement a été insuffisant. Les séquelles sont représentées par : - un obstacle canalaire, responsable d une azoospermie, - exceptionnellement, une nécrose testiculaire.
2 PROSTATITES Infection d une prostate normale ou adénomateuse. La symptomatologie est parfois trompeuse ; les manifestations sont aiguës ou chroniques. 2.1 Physiopathologie Essentiellement infection urétrale et urinaire avec reflux des bactéries dans les canaux prostatiques. Plus rarement hématogène ou iatrogène : cathétérisme ou biopsie. Diabète, immunodépression sont des facteurs favorisants. 2.2 Manifestations cliniques - Fièvre pseudo palustre : «pseudo-pyélonéphrite», - Pollakiurie, dysurie, brûlures, voire rétention d urine - Douleurs pelviennes mal définies associées à des troubles mictionnels volontiers minorés - Symptomatologie d une cystite chez l homme. Classiquement, il est dit qu une cystite chez l homme n existe pas et est très souvent associée à une prostatite. A l examen, le toucher rectal est douloureux : la douleur est diffuse ou localisée. 2.3 Examens complémentaires - prélèvement urinaire du 1 er jet - prélèvement urétral à la recherche de Chlamydia, gonocoque en fonction du contexte - hémocultures. - Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose, augmentation de la CRP. - L augmentation de la PSA est souvent notée au décours des prostatites. - L échographie prostatique trans-rectale peut confirmer le diagnostic et préciser l importance de l atteinte. 2.4 Etiologie - Uropathogènes classiques : Escherichia coli, enterobacteries. - -Germes nosocomiaux iatrogènes : Pseudomonas, Staphylocoque, serratia. - Rarement, maladies sexuellement transmissibles. 2.5 Traitement Antibiothérapie active sur le germe, ayant une diffusion prostatique. - Dans la phase aiguë, on utilisera volontiers une céphalosporine de 3 ème génération, associée à une fluoroquinolone, dans les cas sévères, le relais étant pris rapidement par une fluoroquinolone. - Une fluoroquinolone isolée peut être prescrite d emblée si le tableau est moins sévère - Le Bactrim peut être également utilisé et a une bonne diffusion prostatique si cet antibiotique s avère actif sur l antibiogramme. La durée du traitement est de l ordre de 4 à 6 semaines. Les AINS n ont pas prouvé leur intérêt dans ce type de pathologie.
En cas de rétention d urine, il convient de recourir au drainage vésical sus-pubien et non pas au sondage. Un avis urologique voire un traitement urologique sont justifiés après guérison de l épisode aigu, sauf s il existe un abcès important à évacuer. 2.6 Prévention - Prostatite post-biopsie trans-rectale : fluoroquinolone avant le geste + lavement. - Antibioprophylaxie à discuter lors d endoscopie. 3 PROSTATITE CHRONIQUE Liée à une infection peu sévère ou non diagnostiquée ou insuffisamment traitée. Les signes infectieux sont modestes ou absents et les traitements antibiotiques moins efficaces. 3.1. Manifestations cliniques La symptomatologie est dominée par : - des douleurs, pelviennes, - des brûlures, - une dysurie, - des douleurs à l éjaculation, - une irritation urétrale. Le toucher rectal est rarement significatif. L échographie prostatique doit être interprétée avec prudence, l existence de calcifications, d inhomogénéités n étant pas caractéristique du diagnostic. 3.2. Diagnostic microbiologique Le diagnostic microbiologique est, une fois de plus, fondamental : - uroculture 1 er jet, - frottis urétral - spermoculture - massage prostatique. La microbiologie dans les prostatites chroniques est d interprétation difficile ; il existe en effet souvent des germes peu pathogènes ou des germes cutanés qui seront pris en compte lorsqu ils seront retrouvés à plusieurs reprises. 3.3. Traitement Le caractère subaigu, la sclérose, la mauvaise diffuse habituelle des antibiotiques dans le tissu prostatique nécessitent ici un traitement prolongé ; on conçoit donc l intérêt d un diagnostic étiologique et microbiologique précis. La durée minimum du traitement est de 1 mois. Elle sera volontiers de 3 mois en fonction des individus.
Trois antibiotiques sont plus particulièrement utilisés : - les fluoroquinolones, - le bactrim, - les cyclines, mais parfois d autres antibiotiques ayant une moins bonne diffuse peuvent être choisis, compte tenu de leur efficacité sur le germe identifié. La chirurgie, avec prostatectomie partielle ou totale, est un recours possible bien que rarement effectuée.