Tumeur de vessie intra-diverticulaire Jean-Louis Davin Interfaces Uro-Oncologie 14 janvier 2010
Conflit d intérêt Membre du conseil scientifique français du laboratoire Sanofi Pasteur (BCG en instillations intravésicales)
Diverticule de vessie «hernie vésicale» Absence de musculeuse dans la paroi d un diverticule sauf au niveau du collet Tumeur dans un diverticule Stade tumoral Ta Tis T1? T2 T3 T4
Musculeuse au niveau du collet Fond du diverticule Diverticule vésical sans tumeur
Rares fibres musculaires lisses Vaisseaux Fond du diverticule sans tumeur rares fibres musculaires vaisseaux en profondeur
Musculeuse au niveau du collet Pas de muculeuse au niveau du fond Diverticule avec tumeur pas de musculeuse au niveau du fond mais musculeuse au niveau du collet
Fond du diverticule persistance de papille tumorale dans la lumière et granulome séquellaire de résection antérieure au niveau de la paroi, pas de musculeuse proximité de la graisse
Tumeur papillaire dans le fond d un diverticule, pas d infiltration très peu de trousseaux de fibres musculaires lisses grêles et désorganisés en profondeur
Ce que l on sait Littérature très pauvre et rien de solide Fréquence rare mais pas rarissime (2-4% des tumeurs de la vessie) Ratio 9 hommes 1 femme Tumeur de la vessie associée 19% 80% de carcinomes transitionnels mais 14% de tumeurs épidermoïdes
Les questions posées Raisonnement par analogie avec les TV habituelles mais problèmes spécifiques Prise en compte de l obstacle sous jacent Stade discutable importance encore plus grande du grade Place des traitements conservateurs par rapport à la chirurgie d exérèse Discussion cystectomie partielle ou totale Place des traitements complémentaires
Cas clinique Homme de 70 ans, ancien fumeur Hématurie Cystoscopie lésion frangée intra-diverticulaire unique
Cas clinique Résection trans-urétrale carcinome urothélial papillaire de haut grade avec envahissement focal du chorion dans un diverticule résection macroscopiquement complète TDM haut appareil normal diverticule vésical sans anomalie particulière pas d adénomégalie
Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative Instillations de BCG Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale
Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique non conseillée car pt1 et haut grade Résection itérative Instillations de BCG Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale
Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative: si traitement conservateur envisagé à discuter : résection bipolaire - laser Instillations de BCG Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale
Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative Instillations de BCG oui pour certains si 2 RTV sans tumeur selon forme du diverticule mais risqué: pt1 et haut grade Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale
Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative Instillations de BCG Radio-chimiothérapie non conseillée Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale
Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative Instillations de BCG Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle solution raisonnable problèmes techniques Cystectomie totale Reco CCAFU 2010
Cas clinique Propositions à ce stade? Surveillance endoscopique Résection itérative Instillations de BCG Radio-chimiothérapie Diverticulectomie ou Cystectomie partielle Cystectomie totale peut être discutée surtout si doute pathologique probablement excessive dans ce cas
Cas clinique Place de la cytologie Place de l Hexvix Place du BCG avant cystectomie partielle Place du BCG après cystectomie partielle
Tumeur dans un diverticule que faire? Peut-on faire une RTU complète et informative? si oui, traitement en fonction du pt et du grade si non, envisager un geste chirurgical Pourquoi? Lié à la structure pariétale dans le diverticule muqueuse ± chorion (proche du collet du diverticule) pas de couche musculaire, donc pas de stade pt2 et pt1?
Tumeur dans un diverticule que faire? Risque d extension extra-vésicale, loco-régionale et systémique Stades: ptis, pta, pt1, pt3 Traitement (si absence d autres localisations) ptis et pta: RTU Vessie si possible pt1 : cystectomie partielle et curage pt3 : cystectomie totale + curage extensif Survie : 83% pta, 67% pt1, et 45% pt3 chez 39 patients RTUV complète (si possible) et Tumeur de bas grade RTUV incomplète et /ou Tumeur volumineuse et /ou de haut grade Golijanin D, J Urol 2003 Surveillance ou Instillations endo-vesicales Cystectomie partielle voire Cystectomie totale Reco CCAFU 2010
Tumeur dans un diverticule Tumeur dans un diverticule les traitements complémentaires IPOP: pourquoi pas? BCG: oui si CIS ou tumeur de haut grade associée à discuter si haut grade et diverticulectomie Radiothérapie pré ou post-op: case reports 5% gain à 5 ans Chimiothérapie Eur urol 2005 néo-aduvante: rien de publié, logique dans les T3 adjuvante: rien de publié, à discuter / le pt et le pn
Tumeur de vessie intra-diverticulaire quelques réflexions Le triomphe de l EBM: expert based medecine Pathologie rare mais exploration endoscopique de tous les diverticules indispensable Prise en compte de l obstacle sous-vésical Apport de l Hexvix à discuter Importance du grade Place de la chirurgie partielle ou totale discutée Intérêt probable de la chimiothérapie dans les T3 MERCI DE VOTRE ATTENTION