DIU Rééducation Périnéale Traitement de l incontinence post-opératoire chez l homme DIU de Rééducation périnéale Dr Laurence Peyrat
Définitions L incontinence urinaire chez l homme survient après une lésion le plus souvent iatrogène du sphincter strié uréthral (prostatectomie radicale, mais aussi résection endoscopique) Lésions neurologiques Lésions fibres musculaires
Le traitement chirurgical de l adénome de la prostate peut entraîner une incontinence Vessie Copeaux de Prostate Résecteur
Le traitement du cancer de la prostate, chirurgie ou irradiation peut entraîner une incontinence
L ampleur du problème 60000 cas/an de cancer de prostate en France Incontinence urinaire séquellaire selon Le statut pré-opératoire (âge +++) Le type de traitement employé (chirurgie, radiothérapie, curiethérapie) Le délai après traitement (pathologie évolutive) Les moyens de mesure utilisés, souvent subjectifs (scores, questionnaires nombreux) L incidence précise est difficile à déterminer
Densité de fibres musculaires Statut préopératoire: âge La densité de cellules musculaire striées décroit avec l âge dans le sphincter strié Age Mais aussi - BMI - Dysfonction préopératoire - Volume prostatique - Gravité du cancer Strasser, Lancet 1999
Incontinence postprostatectomie OPEN COELIO ROBOT Influence de la taille tumorale Conservation des bandelettes neuro- vasculaires Influence de l expérience du chirurgien Autres paramètres techniques mineurs
Evaluation médicale Type d incontinence (effort/impériosité) Port de protections, nombre Evolutivité des symptômes Thérapeutiques déjà mises en oeuvre Retentissement: Qualité de vie Retentissement psychologique Retentissement social Vie de couple / sexualité
Traitement médical Rééducation pelvi-périnéale: Pas d utilité prouvée en pré-opératoire Supérieure à l absence de traitement, Recommandée à la phase précoce post-opératoire Modalités débattues Règles hygiénodiététiques : non standardisées Traitement pharmacologique: pas de recommandation claire Duloxétine: Peut être proposée sur la base de résultats de niveau de preuve III Oxybutinine ou chlorure de trospium: utiles uniquement en cas d hyparactivité / urgenturie La prise en charge est donc essentiellement chirurgicale Bauer et al, Eur Urol. 2008
Injections périuréthrales Technique ancienne Basée sur l efficacité supposée d un comblement de la lumière urétrale, recréant des conditions anatomiques Nombreux agents utilisés (collagène, macroplastique, graisse ou chondrocytes autologues ) Problèmes de migration ou de réabsorption des matériaux Efficacité faible Récidive importante Effets secondaires (migration, allergie) Westney et al. J Urol 2005; 174: 994 7
Injections périuréthrales Perspectives Amélioration des matériaux Utilisation réservée aux cas chirurgicaux complexes Nouveaux agents en développement (ex: polyacrylamide hydrogel) Winters JC, Appell R. Urol Clin North Am. 1995
Bandelettes sous-uréthrales Principe basé sur la compression uréthrale pour obtenir une résistance sans pour autant provoquer de dysurie Nombreuses techniques proposées, variables selon: Le matériel La voie d abord Le mode de fixation de la bandelette
Indication d une bandelette sous urétrale Incontinence urinaire modérée, avec échec de la rééducation, au moins 12 moins postopératoire Efficacité: différente selon les dispositifs, pouvant atteindre 70/80% dans les incontinences modérées Complications: infection, explantation, échec
Facteurs associés à un résultat défavorable Facteurs d échec Radiothérapie Chirurgie pour sténose post-pt Pad test > 200g/24h p=0.04 p=0.001 p=0.02
Ballons pro-act (2000) Basé sur la compression périuréthrale par ballonnets placés par voie périnéale sous contrôle radiologique Thérapeutique ajustable Efficace dans 60% des cas Courbe d apprentissage Effets secondaires: Migration Infection Hubner Eur Urol 2007 Trigo-Rocha Urology 2006
Sphincter urinaire artificiel Thérapeutique de référence, chirurgie plus invasive: incontinence sévère +++ Terrain adapté à l utilisation du matériel Complications Infections Dysfonctionnements Très bons résultats à long terme (80%) Trigo Rocha Urology 2008
Indication d installation du sphincter Incontinence urinaire sévère, avec échec de la rééducation, au moins 12 moins post-opératoire
Présentation du dispositif En élastomère de silicone Permet de contrôler de manière mécanique la continence
Manchette Réservoir Pompe Entretiens de Tenon - 5 février 2009
La manchette gonflée (urètre bulbaire) permet l occlusion mécanique de l urètre En comprimant la pompe la manchette se dégonfle et le SP se déplace dans le réservoir -> le patient urine Retour passif du SP depuis le réservoir dans la manchette au bout de 1 minute
Information et préparation Information de vive voix Visionnage cassette vidéo (témoignages, interv. chir.) Livret d info + planches anatomiques Manipulation du sphincter en démo
Activation du sphincter Vérification de la compréhension pratique du patient et de l utilisation Vérification de la continence Vérification de la miction (debitmetrie + résidu post-mictionnel) Si problème: désactivation du sphincter
Problèmes possibles N appuie pas assez sur la pompe Ça glisse entre les doigts Appuie sur le bouton désactivation Douleur Le geste est acquis au bout de 4-5 manipulations
Recommandations Ongles coupés Bien s asseoir au fond des sièges Porter la «carte patient» Signaler son sphincter lors de chaque présentation chez le médecin Selle spécial pour vélo
Complications du sphincter : 12% Dysfonctionnement Infection Erosion Prés de 100% des patients ont une révision à 10 ans Conseils: Le patient doit être porteur d une carte Ne jamais sondé un sphincter non désactivé
Prise en charge Voies de recherche Transfert de cellules musculaires Médicament: Evaluation de la Duloxétine : renforcement du tonus sphinctérien comme chez la femme. Uniquement en protocole
Cellules souches musculaires Etude prospective monocentrique 12 patients avec incontinence d effort postprostatectomie Age < 75, incontinence légère (1hr pad test <20g) Pas d irradiation post-opératoire Qmax >15mL/s, pas de maladie vésicale connue Injection intrasphinctérienne sous contrôle endoscopique 4 patients avec 10 7 cellules(groupe 1) 4 patients avec 2.5 10 7 cellules (Groupe 2) 4 patients avec 5 10 7 cellules (Groupe 3)
Résultats Tolérance: Pas de variation significative du Qmax 3 cas d infection urinaire traités par antibiothérapie furent les seuls effets secondaires liés au traitement Efficacité (à 12 mois): 7/12 patients ont une réduction du Pad-test >5g/24h 4/12 patients ont une réduction des fuites >50% sur le calendrier mictionnel 1/12 a un profil de pression uréthral amélioré Pas de variation significative du questionnaire KHQ
Thérapie cellulaire Résultats d efficacité moyenne Améliorations possibles: Extraction de cellules à potentiel accru de multiplication Meilleure survie des cellules implantées in vivo Cout (pour le moment dissuasif) Pour le moment - les études sur l homme - uniquement dans le cadre de protocoles très encadrés
Conclusion L Incontinence n est pas une fatalité Traitements adaptés de plus en plus complexes