Pied diabé)que Le regard du chirurgien vasculaire Journée régionale d infec)ologie de Picardie 11 décembre 2014 Lauranne Matray, Service de Chirurgie vasculaire, CHU Amiens Picardie
Défini)ons Ensemble des lésions du pied de diverses origines chez le diabé)que. Nombreuses formes cliniques:
2.500.000 diabé)ques en France Prévalence du pied diabé)que de 10 à 15%. Risque de gangrène des pieds 17 fois supérieure. Cinq amputés sur 6 sont diabé)ques. Durée et répé))on des hospitalisa)ons. 2.5 milliards de francs de coût annuel global. Altéra)on de la qualité de vie, conséquences sociales et professionnelles...
Facteurs pathogéniques: Neuropathie + ischémie + infec)on Facteurs favorisants:
Le mal perforant plantaire C est «l ulcère neuropathique». AUeinte sensibilité profonde et motrice => hyperpression Callosité / Ulcéra)on Surinfec)on (gaines tendineuse, os, ar)cula)on).
Ulcéra)on, indolore, atone, siège préféren)ellement plantaire, de couleur grisâtre entourée d un halo d hyperkératose.
Pied de Charcot Conséquence ul)me de la neuropathie diabé)que caractérisée par des déforma)ons majeures Deux phases: 1. Destruc)on osseuse 2. Reconstruc)on: pied cubique
Les bases du chirurgien vasculaire Lésions ischémiques La macro angiopathie: athérome. Diabète: FDR majeur. Siège: AFP et troncs jambiers. Médiacalcose: diminu)on de la compliance artérielle. La micro angiopathie: aueinte capillaire.
Critères évoquant une lésion d origine vasculaire: Histoire de claudica)on intermiuente. Douleur de décubitus. Localisa)on antéro- externe ou au niveau des orteils ou hors des zones d appuis. Pâleur, cyanose en déclivité, froideur. Absence de signes cliniques de neuropathie. Fiabilité de l IPS: médiacalcose. Dispari)on des pouls distaux.
Formes cliniques La nécrose sèche: limitée et non évolu)ve
La gangrène humide, évolu)ve avec surinfec)on diffusant vers les structures de voisinage
Angiodermite nécrosante ulcéra)on suspendue, nécro)que, très douloureuse, d extension rapide.
Explora)ons Tc PO2: examen de choix en 1er inten)on Non invasif Apprécie la capacité de la plaie à cicatriser TcPO2 > 30: U médical suffisant TcPO2 < 30: revascularisa)on à envisager Echo- doppler: Examen topographique de 1er inten)on Suffisance pour l indica)on chirurgicale?
Artériographie avec «temps tardifs»: Plaie ischémique avec Tc PO2 < 30 Permet le geste opératoire Mais: Examen invasif avec des complica)ons propres Réhydrata)on préalable Contre indiqué chez l insuffisant rénal
Angio IRM: Examen non invasif. Pas de contre- indica)on chez l insuffisant rénal? Mais Disponibilité. Moins précis que l artériographie Fausses images, majora)on des sténoses (axes jambiers+++) Parasitage par flux veineux Bilan vasculaire: écho TSA, épreuve d effort...
L infec)on Facteur aggravant mais rarement facteur causal Responsable de la plupart des hospitalisa)ons Diagnos)c parfois difficile (et donc retardé) en raison: De l indolence des lésions De l évolu<on torpide A évoquer systéma)quement devant: Une fièvre Un déséquilibre du diabète Un aspect de cellulite ou de lymphangite périlésionnelle Un écoulement purulent
Bilan biologique Radiographies simples, voir scin)graphie ou IRM Prélèvements bactériologiques Flore souvent poly microbienne (SA, Bg-, anaérobies) Explora)on chirurgicale Evalue l extension de l infec<on Biopsies osseuses
Osteoarthrite fistulisée Celulite plantaire
Quel )ming? «A t on besoin d un chirurgien?» Helicoptère Parage sous AG
Axes thérapeu)ques Traitement local Traitement médical et an)biothérapie Traitements chirurgicaux spécifiques Du mal perforant plantaire De l artérite diabé<que Traitements chirurgicaux non spécifiques Amputa)ons Prise en charge podologique Préven)on et éduca)on du pa)ent
Traitement local Séquence détersion bourgeonnement épidermisa)on Importance de la phase ini)ale de détersion Détersion mécanique chirurgicale ou non Réséquer les )ssus infectés ou nécrosés, drainer les pertuis ou les collec)ons Répéter la détersion à chaque pansement Pansements visant à maintenir la plaie propre et humide: compresses absorbantes non adhérentes ou pst gras (éviter pst adhérents et occlusifs: duoderm) Mise en décharge: chaussures à appuis par)el Surveillance rapprochée: relais par l infirmière et le MT
Traitement médical Bon équilibre du diabète. Passage à l insuline An)biothérapie Thérapeu)que pour les plaies surinfectées. Prophylac)ques après amputa)on. Préven)on du tétanos VAC thérapie?!
L indica<on doit être portée précocement Obéit aux mêmes règles que l artérite non diabé)que. Traiter en premier lieu des lésions aorto- iliaques U)liser la veine saphène pour les pontages fémoro- poplités et distaux Place de l angioplas<e des axes jambiers Inefficacité de la sympathectomie lombaire Principes de traitement de l artériopathie diabé)que A envisager avant tout geste d exérèse +++ mais aeen<on aux sepsis incontrôlés
Les amputa)ons Indica)ons Infec)euses: lésions évoluées et putrides Ischémiques: Absence de possibilité de revascularisa)on. Echec de revascularisa)on Générales: Douleur difficile à maîtriser Aggrava)on de l état général Niveau: difficile à déterminer Aussi conservateur que possible Eviter les réinterven)ons successives Appareillage précoce en centre spécialisé
Conclusion Gravité des lésions est majorée par: Retard diagnos)c Absence de prise en charge globale Améliora)on du pronos)c = démarche de préven)on Dépistage des pieds à risque Educa)on des pa)ents Prise en charge précoce des lésions Suivi vasculaire Approche mul)disciplinaire médico- chirurgicale Stratégie concertée entre les différents acteurs de soins