Traumatologie de l enfant (237) Docteur Ahmad EID Novembre 2005 Pré-requis : Anatomie ostéo articulaire Maladies osseuses de l enfant Radiologie ostéo articulaire Résumé : La traumatologie de l enfant est un domaine à part car l enfant est une structure «singulière». Il faut toujours avoir dans l esprit la présence du cartilage de croissance, son atteinte par le traumatisme ou sa présence à distance. Le comportement posttraumatique de ce cartilage est toujours imprévisible, avec des surprises agréables avec un bon modelage osseux ou désagréables avec des résultats parfois dramatiques. Mots-clés : Traumatologie de l enfant, Silverman, Classification de Salter et Harris Références : BLOUNT W.P; Fractures in children; The Williams and Wilkins Co.Baltimore,1954,26-42 CHRISTIAN P ; Guide illustré des fractures des membres de l enfant. Ed.MALOINE 1987 MALLET J.F.,PADOVANI J.P,RIGAULT P. ; Syndrome de Sylverman ou syndrome des enfants battus. Sem.Hopitaux,1984,60,1825-1835 CARLIOZ H, SERINGE R. ; Orthopédie du nouveau né et de l adolescent, Les traumatismes, pp183 194. Masson Edit. Paris 2002 1. Devant des fractures multiples ou des récidives fracturaires Il faut penser au : Syndrome des enfants battus (Silverman). Souvent suspecté avant l âge de 4 ans. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 1/14
Photo : radio, fracture des deux os de l avant bras Il faut penser aussi : aux fractures pathologiques sur lésions bénignes (kyste osseux essentiel, etc) ainsi qu aux fractures de fatigue ou de stress (activités sportives excessives) ou d autres fractures dans le cadre d autres maladies (Lobstein os de verre). Il faut rechercher régulièrement les fractures du rachis suite à des accidents graves de la voie publique dans le cadre de poly traumatismes sévères sévères. Photo : radio, fracture pathologique du fémur sur kyste essentiel 2. Particularités de l os de l enfant L os de l enfant est un os en maturation. Les fractures consolident d autant plus vite que l enfant est plus jeune. Les fractures épiphysaires sont plus graves que les fractures diaphysaires. L atteinte totale d un cartilage de conjugaison conduit inéluctablement au raccourcissement qui est bien sûr évolutif, et qui peut être très sévère à la fin de croissance. L atteinte d une apophyse n est jamais anodine. Elle peut entraîner plus tard une anomalie morphologique (Tubérosité Tibiale Antérieure) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 2/14
Photo : radio, fracture déplacée de la tubérosité tibiale antérieure Les lésions diaphysaires sont souvent bénignes malgré un déplacement important au départ 3. Mécanismes fracturaires Compression simple (fracture en motte de beurre) Flexion simple (fracture de clavicule) Torsion ou la combinaison de plusieurs mécanismes fracturaires à la fois (fracture de fémur ou du tibia). 4. Les traumatismes du membre supérieur Il faut retenir : Fracture de la clavicule : lésion bénigne malgré sa position anatomique superficielle. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 3/14
Photo : radio, fracture peu déplacée de la clavicule avec consolidation en quelques jours après la fracture Fracture ou traumatisme de l épaule : attention aux lésions du nerf circonflexe. Fracture de la diaphyse humérale : attention le nerf radial est bien exposé surtout dans les fractures du tiers moyen de l humérus, d où l intérêt d un examen clinique correct lors de la réception de l enfant aux urgences ; l examen n est pas toujours très facile. Photo : radio, fracture obstétricale de la diaphyse humérale La fracture supra condylienne ou de la palette humérale est une lésion fréquente avec ces quatre stades : o Stade 1 : fracture non déplacée o Stade 2 : fracture peu déplacée http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 4/14
o Stade 3 : fracture déplacée avec persistance d un contact entre les fragments osseux o Stade 4 : perte de tout contact entre les fragments fracturaires. Il ne faut par confondre les fractures supra-condyliennes sans atteinte du cartilage de croissance et la fracture inter condylienne avec atteinte du cartilage de croissance avec pronostic réservé Photo : radio, fracture de la palette humérale Les fractures parcellaires du coude : surtout lors des luxations : L épitrochlée est de loin la plus fréquente. o Fracture du condyle externe o Fracture du condyle interne. Sont des lésions articulaires qui nécessitent une réduction anatomique. Photo : radio, fracture déplacée de l épitrochlée http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 5/14
Photo : radio, fracture du condyle externe 1-Fracture du col radial : avec quatre degrés de déplacement : a-sans déplacement b-déplacement modéré avec bascule en dehors du fragment céphalique inférieur à 35 c-déplacement important, bascule en dehors jusqu à 60, mais les surfaces fracturaires restent en contact. d-perte de contact des surfaces fracturaires. Photo : radio, fracture décollement de la tête radiale La fracture du capitellum (surface articulaire du condyle externe) est peu fréquente ; son traitement est souvent chirurgical par vissage direct ou en rappel http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 6/14
Photo : radio, fracture déplacée du capitellum 2-La pronation douloureuse, très fréquente entre 1 et 5 ans, par un mécanisme de traction et pronation forcée qui entraîne une lésion partielle du ligament annulaire qui s interpose dans l articulation huméro-radiale. 3-Les fractures des deux os de l avant-bras : souvent faciles à réduire malgré un déplacement important. Photo : radio, fracture déplacée des deux os de l avant bras Fracture isolée d un os de l avant-bras : penser à une luxation de l extrémité proximale ou distale de l autre os : o Fracture de Monteggia : fracture du cubitus avec luxation de la tête radiale http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 7/14
Photo : radio, fracture de Monteggia o Fracture de Galéazzi : fracture du radius avec luxation de la tête cubitale Photo : radio, fracture de Galéazzi o Fracture de l extrémité inférieure du radius + cubitus : sont très fréquentes avec plusieurs types : fracture en motte de beurre fracture décollement épiphysaire (plusieurs types) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 8/14
Photo : radio, fracture en motte de beurre Photo : radio, fracture décollement épiphysaire distale du radius Il faut penser à la classification de Salter et Harris complétée par Ogden : Type 1 : Le plus bénin : Il correspond à un décollement épiphysaire pur ; sa réduction doit être parfaite ; son pronostic est généralement excellent parce que les cellules germinales du cartilage de croissance sont intactes Type 2 : Plus ou moins grave : c est le plus fréquent. Le trait de fracture passe dans tous les cartilages de croissance, mais à une extrémité il remonte et détache un coin métaphysaire. Sa réduction précoce est facile ; son pronostic est généralement bon. Type 3 : grave. C est le type même de la fracture intra-articulaire, séparant en deux l épiphyse. Le trait de fracture effectue ainsi un décollement épiphysaire dans le cartilage de croissance ; cette fracture nécessite une réduction anatomique et le plus souvent une contention interne http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 9/14
associée (broches ou vis). Le pronostic de cette fracture est toujours réservé car c est une fracture articulaire et les défauts de réduction sont susceptibles de perturber la croissance osseuse. Type 4 : très grave : C est une fracture articulaire avec un trait oblique qui sépare en coin l épiphyse et la métaphyse ; cette fracture traverse le cartilage de croissance. Elle est épiphyso-métaphysaire, elle impose une réduction anatomique parfaite, éventuellement par un abord chirurgical. C est une fracture qui a toujours un mauvais pronostic Type 5 : Le plus redoutable : C est un écrasement du cartilage de croissance dû à un mécanisme de compression. Son pronostic est toujours grave, il n est pas rare qu un autre type soit associé à un type 5. Cette fracture passe le plus souvent inaperçue car elle échappe aux investigations classiques. Le diagnostic de cette fracture n est souvent fait qu au stade des séquelles. Ogden a ajouté d autres types à la classification de Salter Type 6 : fracture périphérique en regard de la virole périchondrale (gaine conjonctive qui entoure le cartilage de croissance) Type 7 : qui emporte un fragment épiphysaire Les types 5-6-7 sont très fréquents chez les sportifs Les traumatismes de la main : peuvent avoir deux types de séquelles : o Les troubles de rotation o L angulation : diaphysaire = bénigne ; épiphysaire = évolutive. Les fractures du scaphoïde carpien et des autres os du carpe sont moins fréquentes. 5. Les fractures du rachis Les fractures du rachis chez l enfant différent de celles de l adulte par leurs causes, leurs localisations, leurs types, leurs évolutions et donc leurs traitements. 6. Les traumatismes du bassin Dans un contexte de poly traumatisme, il faut penser aux lésions urologiques. Les fractures du cotyle sont graves parce qu elles touchent des structures de croissance en particulier les fractures de l arrière fond du cotyle. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 10/14
Photo : radio, fracture du cotyle de l adulte jeune 7. Les luxations traumatiques de la hanche A ne pas confondre avec les luxations congénitales. Photo : radio, luxation congénitale de la hanche gauche, dysplasie de la hanche droite 8. Les traumatismes du membre inférieur Les fractures du col du fémur sont des lésions graves avec des séquelles importantes. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 11/14
Photo : radio, fracture décollement de la tête fémorale (pronostic réservé) La fracture de la diaphyse fémorale stimule le cartilage de croissance. Elle peut être responsable d une inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) au profit ou au détriment du membre atteint, le potentiel de remodelage de ces fractures est d autant plus grand que l enfant est plus jeune. Seul le trouble de la rotation est irréversible. Photo : radio, fracture médio diaphysaire qui peut bénéficier d une traction zénith Les fractures supra et intercondyliennes du fémur : attention à l épiphysiodèse post-traumatique avec risque d ILMI ou désaxation. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 12/14
Photo : radio, fracture décollement éîphysaire de l extrémité distale du fémur bilatérale traitées par vissage à ciel ouvert Les entorses graves du genou : attention aux arrachements des épines tibiales +/- lésion du pivot central. Les luxations du genou : attention aux troubles vasculo-nerveux! Les fractures de l extrémité proximale du tibia +/- le péroné (classification de Salter et Harris) Les fractures des deux os de la jambe : La réduction orthopédique est plus facile si le péroné est fracturé. Les fractures épiphysaires distales avec un risque important d épiphysiodèse avec déviation secondaire. Les traumatismes du pied : l écrasement de l avant-pied est plus fréquent chez les petits à l âge de la marche (portière). Les fractures du calcanéum et de l astragale sont peu fréquentes avec risque de séquelles (ostéonécrose pour les fractures de l astragale). 9. Principes généraux du traitement Fractures épiphysaires : traitement chirurgical : réduction à ciel ouvert ou fermé + embrochage (90%) Fractures diaphysaires : traitement orthopédique : 90% des cas ; traitement chirurgical : 10% des cas Chez l enfant deux erreurs à éviter : o sous estimer les fractures épiphysaires o surestimer les fractures diaphysaires Les séquelles à redouter : o ILMI o Hyper croissance o Angulations o Troubles de rotation o Raideurs http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 13/14
Attention aux complications!!! Photo : cubitus varus post traumatique Syndrome de Volkmann : entité anatomo-clinique, caractérisée par une rétraction d origine ischémique des longs fléchisseurs des doigts, à laquelle s associe dans la plupart des cas une atteinte nerveuse secondaire à un traumatisme du membre supérieur et dans certains cas du membre inférieur ou parfois iatrogénique (suite à une immobilisation dans une position forcée lors d un traitement orthopédique d une fracture déplacée, Ex : fracture de la palette humérale réduite en hyper flexion du coude). Photo : séquelles de Wolkmann à l âge adulte (multiopéré) main non fonctionnelle http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 14/14