TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES HEPATIQUES D ORIGINE COLORECTALE
HISTOIRE NATURELLE 50 % des C* du colon présenteront des métastases hépatiques 25% synchrones 25% métachrones
HISTOIRE NATURELLE Sans traitement: Survie de quelques mois Survie à 5 ans rare (< 3%) Survie dépend de l envahissement hépatique
RESULTATS DES TRAITEMENTS MEDICAUX Chimiothérapie amène rarement une survie > 3 ans
TRAITEMENT CHIRURGICAL Après chirurgie survie à 5 ans 30-40 % Pas d études prospective randomisée Non éthique
Indication opératoire Indication optimale: une à trois métastases dont l exérèse permet d obtenir une marge de sécurité > ou = à 10 mm Contre-indications absolues: Métastases hépatiques «trop nombreuses» représentant une masse hépatique > à la moitié du foie Métastases extrahépatiques (sauf si résécables) Tumeur colorectale primitive inextirpable Métastase en rapport étroit avec de gros vaisseaux (convergence portale ou plusieurs veines sus-hépatiques)
STAGING PREOPERATOIRE Métastases hépatiques Métastases péritonéales Métastases ganglionnaires Pet Scan Echo laparoscopique
TECHNIQUE OPERATOIRE Qté de parenchyme résiduel nécessaire 20 % du parenchyme total 10 g de T. hépatique / kg de poids corporel
Résultats des résections chirurgicales Mortalité opératoire: 2.4% 3% < Hépatectomie majeure 1.2% < Hépatectomie mineure <Hh massive <Tr. De la coagulation
Résultats des résections chirurgicales Complications postopératoires Hépatiques Anomalies sur la tranche de section Insuffisance hépatocellulaire Infectieuses Générales TVP Cardiaques Pneumonie Epanchement pleural
Complications postopératoires Complications Hépatiques Hémorragies 1 à 3% Fistules biliaires 4% Abcès périhépatique 2 à 10% Insuffisance hépatique 3 à 8% Complications générales Myocardiques 1% Epanchement pleural 5 à 10% Pneumonie 5 à 22% Embolie pulmonaire 1%
Facteurs pronostiques Extension à la séreuse ou à la graisse périrectale du cancer primitif Envahissement ganglionnaire du cancer primitif D un délai supérieur à 2 ans entre la résection du cancer primitif et le diagnostic de méta hépatique Du nombre de méta hépatiques réséquées De la taille de la plus volumineuse métastase Du taux de CEA préopératoire D une marge de sécurité supérieure à 1 cm De la présence d une extension tumorale associée
Facteurs NON pronostiques Sexe et age des malades Siege rectal ou colique de la tumeur primitive Siege uni ou bilatéral des métastases lorsqu elles sont multiples Le type de résection hépatique: majeure emportant au moins deux segments hépatiques, ou métastasectomie
RECIDIVE DE MHCCR APRES LA RESECTION INITIALE Récidive après résection dans 2/3 des cas Foie est l unique site dans 15 à 40 % des cas Résection itérative Survie à 5 ans : 20 % Morbidité : 50 % Mortalité : 10 %
CONCLUSIONS Chirurgie offre une survie sigificativement meilleure que abstention thérapeutique ou la chimiothérapie Golden standard pour le traitement des MHCCR résecables
CONTRE-INDICATIONS Proximité ou envahissement vasculaire ou biliaire Réserve fonctionnelle insuffisante seuls 10 à 15 % des patients porteurs de MHCCR sont candidats à une chirurgie à visée curative
SOLUTIONS Diminuer le sacrifice de parenchyme sain Diminuer la taille des lésions hépatiques Augmenter le volume de parenchyme sain disponible
TRAITEMENTS de DESTRUCTION IN SITU Cryoablation Alcoolisation RFA
ABLATION PAR RADIO FREQUENCE (R.F.A.) Cytodestruction directe par lésion thermique Manœuvre de Pringle Morbidité 10 % Mortalité 2 %
RADIOFREQUENCE Procédé de destruction tissulaire par la chaleur Intérêts principaux : Caractère peu invasif Épargne parenchymateuse Pouvoir de destruction est en progression
RADIOFREQUENCE Voies d abord : Laparotomie Percutanée Coelioscopique
December 1998
May 1999 After chemotherapy
July 1999 After surgery
February 2000 Recurrence within the left lobe
September 2000 After Radiofrequency ablation
DIMINUER LA TAILLE DES LESIONS HEPATIQUES Chimiothérapie néo adjuvante 10 à 20 % de patients irrésécables résécables Survie à 5 ans 40% 1. Bismuth H, Adam R, Lévi F, et al. Ann Surg 1996, 224, 509-522. 2. Giachetti S, Itzhaki M, Gruia G, et al. Ann Oncol 1999, 10, 663-669.
AUGMENTER LE VOLUME DE PARENCHYME SAIN Embolisation portale controlatérale Amène une hypertrophie du de l hémifoie controlatéral MAIS amène aussi une hypertrophie des lésions de cet hémifoie 1 Nécessité de prises en charge combinées Survie identique aux patients initialement résécables 2,3 1. Elias D. Br J Surg. 1999 Jun;86(6):784-8. 2. Jaeck D. Am J Surg. 2003 Mar;185(3):221-9 3. Elias D. Surgery. 2002 Mar;131(3):294-9
Nouveau Cancer colorectal Bilan préop. Antécédent de Cancer colorectal Follow-up Fonction hépatique CEA Colonoscopie CT Abdomino-pelvien & thoracique HAIC Cryothérapie R.F.A. Si réalisable Non Métas hépatiques? Oui Maladie limitée Au foie? Oui Non Non Lésions hépatiques résécables? Oui Résection hépatique Résection de la Tumeur primitive Lésions extra hépatiques résécables? Oui Non Pas de résection hépatique Résection colique si symptomatique Traitement médical Follow-up
CONCLUSIONS Evaluation de toute lésion hépatique d origine colorectale Multidisciplinaire Répétée
METASTASES HEPATIQUES DE CANCERS DU SEIN Résecabilité N Survie médianne (Mois) Survie à 5 ans Stehlin (1988) 13% 9 28 11% Lorenz (1995) 19% 8 15 12% Elias (1996) 65% 21 26 9% Raab (1996) No data 34 41.5 22% Seifert (1996) No data 6 18 25% Pocard (1997) No data 21 19 61% Maksan (2000) 25% 9 No data 51%
METASTASES HEPATIQUES DE Facteurs pronostiques : CANCERS DU SEIN Absence de ganglion envahi dans l évidemment axillaire Délai d apparition des lésions hépatiques Atteinte hépatique exclusive Pas d insuffisance hépatique