METHODOLOGIE POUR ACCROITRE LE POOL DE DONNEURS PULMONAIRES Marc STERN Groupe de Transplantation Pulmonaire Hôpital Foch Aucun conflit d intérêt à déclarer
Le greffon pulmonaire Bien rare et insuffisant: origine de la pénurie
La pénurie 450 Décédés Transplantés Total inscrits 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 EFG 2004
Les greffons: Une économie de bien rare Optimiser l utilisation des greffons pulmonaires proposés Augmenter le nombre de greffons pulmonaires disponibles
Optimiser les greffons proposés Meilleure utilisation des greffons TP au lieu de TCP Transplantation Lobaire bilatérale Ann Thorac Surg 1994;57:219-21 Bipartition Pulmonaire J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 529-37
Optimiser les greffons proposés Donneur optimal Donneur à critère élargis Age < 56 ans PO2/FiO2 > 400 mmhg Non Fumeur RX pulmonaire normale Pas d inhalation Age : 56 70 ans PO2/FiO2 : 250-400 mmhg RX pulmonaire anormale Fumeur
Optimiser les greffons proposés: Ex vivo reperfusion 1. Survie identique à 1 an après reconditionnement ex-vivo de greffons pulmonaires 2. Diminution des DPG grade 2 et 3
Accroitre les donneurs Donneur par Mort encéphalique Donneur vivant Donneur par arrêt cardiaque
L électrochoc 2003 12 10 10,7 TP pmh 2003 8 6,4 6 4,2 4,2 3,9 3,8 3,7 3,5 3,4 4 2 2,6 2,5 2,2 1,5 0 Autriche Belgique Lux Suisse Scandinavie Canada USA Australie/ NZ Espagne Moyenne Allemagne UK Pays Bas France
Donneur par mort encéphalique Recensement des ME Autorisation de prélèvement Proposition des poumons Prélèvement pulmonaire
Situation 2003
2003 : Augmenter les greffons disponibles Augmenter les propositions pulmonaires aux équipes Information des services de régulation et des coordinations locales Nouveaux critères de proposition : tout greffon si Donneur < 65 ans PaO 2 /FiO 2 > 250
Augmenter les greffons pulmonaires Propositions pulmonaires totales 350 300 250 (+86%) 220 316 (+168%) 200 150 118 100 50 0 2003 2004 2005
TP réalisées en France 250 205 (+123%) 200 167 (+82%) 150 92 100 50 0 2003 2004 2005
Comparaisons internationales (pmh) 2003 2007 Transplantations Pulmonaires 2007 (pmp) 12 10 10,7 TP pmh 2003 10,0 9,0 8,0 9,9 8,7 8 6,4 7,0 6,0 5,7 5,2 5,1 4,6 4,4 4,3 4,1 3,8 3,6 6 4,2 4,2 3,9 3,8 3,7 3,5 3,4 5,0 4,0 3,4 4 2 2,6 2,5 2,2 1,5 3,0 2,0 1,0 2,1 0 Autriche Belgique Lux Suisse Scandinavie Canada USA Australie/ NZ Espagne Moyenne Allemagne UK Pays Bas France 0,0 Autriche Belgique/Lux Canada USA Scandinavie Suisse Espagne Moyenne Pays Bas Australie/NZ France Allemagne UK
Accroitre les donneurs Donneur par Mort encéphalique Donneur vivant Donneur par arrêt cardiaque
A PARTIR DE DONNEURS VIVANTS Comparaison chez l'enfant : D. vivants - D. cadavériques Starnes VA. Los Angeles 1999 : 25 enfants Survie actuarielle à 2 ans EFR à 2 ans
Donneurs vivants UNOS: Donneurs vivants 30 25 20 15 10 5 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Accroitre les donneurs Donneur par Mort encéphalique Donneur vivant Donneur par arrêt cardiaque
A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Historique 1963 JD Hardy (Jackson): Première TP humaine 1995 R Love (Madison): TP unilatérale/ donneur Classe III 2001 S Steen (Lund): TP unilatérale/ donneur Classe II 2004 A Varela (Madrid): TP bilatérale/ donneur Classe II
DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE TYPES Non contrôlés Classe I: Arrêt cardiaque extrahospitalier Classe II: Arrêt cardiaque après échec des manœuvres de ressuscitation Contrôlés Classe III: Arrêt des soins de réanimation Classe IV: Arrêt cardiaque chez patient en mort encéphalique
A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Situation mondiale Donneurs Classe III Donneurs Classe I ou II USA (>11 équipes) Madison, St Louis, Cleveland Canada (Toronto) Europe UK: Newcastle, Harefield, Manchester Belgique: Leuven Pays Bas: Groningen (Suède) Espagne Madrid, Santander, Australie (Melbourne, Sydney)
A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Situation en France Donneurs contrôlés (Classe III de Maastricht) Non autorisé en France Donneurs non contrôlés (Classe I et II) Autorisation restrictive transplantation rénale et hépatique
A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Donneurs contrôlés Classe III
A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Survie Madison 1993-2009 Groningen 2005-2008 De Oliveira NC. JTCS 2010; 139: 1306-15 Erasmus ME. Transplantation 2010; 89: 452-7
A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Défaillance primaire du greffon Madison 1993-2009 Groningen 2005-2008 De Oliveira NC. JTCS 2010; 139: 1306-15 Erasmus ME. Transplantation 2010; 89: 452-7
A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Madison: Bronchiolite oblitérante De Oliveira NC. JTCS 2010; 139: 1306-15
A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Donneurs non contrôlés Classe I et II
DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Contrôlé vs non contrôlé Prélèvement préparé Dossier médical connu Patients hospitalisés Hypoxémie puis AC Fonction respiratoire connue Situation imprévisible Dossier médical incertain Patients hors hôpital AC (hypoxémie minime) Fonction respiratoire «a priori normale»
A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Expérience espagnole 9 8 38 Transplantations 12 Unilatérales 26 Bilatérales 7 6 5 1 2 Santander Madrid 4 3 2 1 0 2 7 6 5 4 3 1 3 2 1 1 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*
EXPERIENCE ESPAGNOLE Caractéristiques Maastricht Classe I Ischémie chaude moyenne: 118 (44-192) Refroidissement de contact: 181 (88-274) Ischémie froide moyenne: 296 (1 er poumon) 455 (2 ème poumon) Ischémie totale moyenne 586 (1 er poumon) 729 (2 ème poumon) Gomez de Antonio D. JHLT 2007; 26: 529-34
EXPERIENCE ESPAGNOLE Survie actuarielle (n=29) 68% 69% 57% 58% Gomez de Antonio D. JHLT 2012; 31: 249-53
EXPERIENCE ESPAGNOLE Défaillance primaire du greffon Gomez de Antonio D. JHLT 2012; 31: 249-53
DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE ET EX VIVO REPERFUSION Première suédoise Maastricht Classe II Ischémie Chaude : 65 Refroidissement de contact: 3 heures Ex vivo reperfusion: 65 Transplantation pulmonaire droite
France: Nombre par an et par type 252 263 205 204 223 215 180 167 159 167 131 102 96 90 115 99 95 117 109 92
Durée d attente AbM 2010
Déficit de greffons France Inscrits /année: + 67% 350 300 250 200 150 100 50 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TP Inscrits
Augmenter le nombre de greffons disponibles Donneurs en État de Mort Encéphalique Campagne de sensibilisation au don d organes Prise en charge des donneurs Elargissement des critères d acceptation ET.. Donneurs vivants Donneurs à cœur arrêté
Donneurs Organes France 1600 1400 1513 1519 1444 1442 1200 1000 800 600 Donneurs Prélevés Poumons Prelevés 400 200 195 185 227 237 Seulement 16 % 0 2007 2008 2009 2010 Agence de Biomédecine 2011
Critères pulmonaires Donneur Optimal Age < 56 ans PO2/FiO2 > 400 mmhg Non Fumeur RX pulmonaire Normale Pas d inhalation Donneur à critère élargis Age : 56 70 ans PO2/FiO2 : 200-400 mmhg RX Pulm anormale Inhalation Donneur marginal Age > 70 ans PO2/FiO2 < 200 mmhg Données de l ABM
Proposition Pulmonaire 2009 900 800 700 600 500 400 300 608 71% Poumons non proposés Poumons Proposés 200 100 0 5 63 Donneur optimal 248 Donneur à critères élargis 215 8 Donneur marginal Agence de Biomédecine 2011
Devenir des Poumons Proposés 2009 300 250 200 82 150 100 50 4 166 67% Poumons refusés Poumons prelevés 59 0 26 Donneur optimal Donneur à critères élargis Donneur marginal Agence de Biomédecine 2011
Décisions 2010 Tous les greffons pulmonaires des donneurs à critères élargis doivent être proposés aux équipes de transplantation selon les règles habituelles d attribution
Proposition Pulmonaire 2011 900 800 700 600 426 50% 500 400 Poumons non proposés 300 200 100 0 4 52 Donneur optimal 420 Donneur à critères élargis 264 10 Donneur marginal Poumons Proposés Agence de Biomédecine 2011
Devenir des Poumons Proposés 2011 450 400 350 170 300 250 200 Poumons refusés 150 100 250 60% Poumons prelevés 50 0 6 46 Donneur optimal Donneur à critères élargis 9 1 Donneur marginal Agence de Biomédecine 2011
Evolution du nombre de greffes annuelles 350 300 +23% 324 250 205 204 223 215 252 263 200 167 150 100 102 96 90 115 99 95 117 109 92 50 0 Agence de Biomédecine 2011
Donneurs à critères élargis Propositions et prélèvement 2009-2011 100% 90% 80% 70% 60% 608 426 71% 50% 82 170 50% 40% 166 250 30% 20% 10% 248 420 67% 60% 0% 2009 2011 2009 2011 Propositions Prlélèvements Agence de Biomédecine 2011
Réhabilitation EX-VIVO de greffons pulmonaires à critères élargis refusés par toutes les équipes Etude Bi-centrique Hôpital Foch Hôpital Marie Lannelongue
Technique TORONTO Liquide de STEEN seul 2 heures + 2 heures de perfusion
Ex vivo reperfusion: Foch Résultats intermédiaires Avril 2011 Avril 2012 18 Ex vivo reperfusions 17 Transplantations bilatérales 1 Echec ex vivo réhabilitation
Le greffon pulmonaire: conclusion Bien rare et insuffisant: origine de la pénurie ou Bien insuffisamment exploité: source de carence?
Remerciements Aux équipes de transplantation pulmonaire Au personnel de l Agence de Biomédecine À FX Lamy et R. Dorent