FORMULAIRE D INSCRIPTION AU PROGRAMME JEUNE CITOYEN ENGAGÉ. Je déclare que je suis citoyen canadien et que je serai inscrit dans un établissement collégial à l automne 2014. ÉTAPE 1 - PRÉSENTATION Titre du projet : Le projet fait partie de la catégorie : Action à l internationale : Indiquer la région : Asie Amérique latine Afrique Antilles Action au Québec : Indiquer la région : Type de projet : Individuel Groupe Nombre de participants : Dates de déroulement du projet/stage : Début : Fin : Institution collégiale : Nom du cégep/collège : Coordonnées :
ÉTAPE 2 - COORDONNÉES De l étudiant : IMPORTANT : L étudiant inscrit ici s engage à agir comme personne-ressource envers Jeune citoyen engagé de L ŒUVRE LÉGER, en ce qui concerne les contacts, les suivis et la remise des rapports. Nom : Prénom : Date de naissance : Numéro : Rue: Ville : Code Postal : Téléphone résidence : Téléphone cellulaire : Courriel : Titre du programme d études : Session d études : (session en cours dans le parcours scolaire?) Partie facultative : Au besoin, utiliser les espaces ci-dessous pour indiquer d autres personnes responsables. (membre du personnel, enseignant, un deuxième étudiant, etc.) Nom : Prénom : Date de naissance : Numéro : Rue: Ville : Code Postal : Téléphone résidence : Téléphone cellulaire : Courriel : Titre du programme d études (ou titre du poste): Nom : Prénom : Date de naissance : Numéro : Rue: Ville : Code Postal : Téléphone résidence : Téléphone cellulaire : Courriel : Titre du programme d études (ou titre du poste): NOTE IMPORTANTE : Dans le cas d un projet de groupe, remplir une fiche de renseignements personnels pour chaque étudiant participant au projet. (VOIR ANNEXE 1)
ÉTAPE 3 - DESCRIPTION DU PROJET Partenariat : Si le projet est réalisé avec l aide d un partenaire, veuillez l indiquez : (une ONG, un organisme communautaire, etc.) Dans quelle sous-catégorie se classe le projet : Action internationale : Développement agricole solidaire Développement économique solidaire Protection des enfants et des jeunes Action au Québec : Les aînés Les familles démunies Les jeunes de la rue Description : Quels sont les objectifs du projet? (max 150 mots) Quelle est-la clientèle cible? Combien de personnes seront touchées par le projet? (max 50 mots)
Quelles sont les différentes étapes ou activités prévues dans la PRÉPARATION (avant le départ)? (max 150 mots) Activités de financement prévues (si c est le cas) : (max 150 mots) Quelles sont les différentes étapes ou activités prévues dans la RÉALISATION (sur place)? (max 150 mots) Est-ce un projet récurrent (est-ce la première édition, va-t-il avoir lieu l an prochain)? (max 50 mots)
ÉTAPE 4 - BUDGET Quelles seront les dépenses relatives à la subvention accordée : * À noter que les dépenses relatives à l achat de matériel informatique et audiovisuel, à des salaires ou à du transport aérien NE SONT PAS DES DÉPENSES ADMISSIBLES. Achats : (achat de matériel informatique et audiovisuel exclu) Frais de déplacement : (transport aérien exclu) Frais de location : Autres dépenses : (salaire exclu) TOTAL DE LA DEMANDE DE FINANCEMENT:
ÉTAPE 5 - DIFFUSION Comment avez-vous entendu parler de Jeune citoyen engagé de L ŒUVRE LÉGER? (plus d une réponse possible) Intervenants du cégep (enseignant, conseiller étudiant, technicien en loisirs, etc.) Affiche Ami, connaissance Internet Radio Organisation Autre : Comment le projet sera-t-il publicisé? (plus d une réponse possible) À l aide d articles à ce sujet dans le journal étudiant Grâce à des images (photos, vidéos) En partageant l expérience sur le Web (site de JCE, page Facebook de L OEUVRE LÉGER, réseau personnel) En l exposant dans les médias Autre : À NE PAS OUBLIER : en plus du formulaire, les trois documents suivants sont nécessaires : Une lettre d'appui d un répondant de l institution collégiale - Répondants : enseignant, conseiller pédagogique, orienteur, directeur de programme, animateur, un responsable de l organisme partenaire ciblé, etc. - Une lettre suffit pour l'ensemble du projet. Une copie du relevé d inscription d étudiant - S il s agit d un projet de groupe, chaque étudiant doit fournir une copie de son relevé d inscription. Une lettre ou une vidéo de motivation - S il s agit d un projet de groupe, une lettre de motivation (ou une vidéo) suffit pour l ensemble du groupe. Le tout peut être acheminé par la poste (130 avenue de l Épée, Montréal, QC, H2V 3T2) ou par courriel en format numérique (jce@leger.org) avant la date limite : LE 30 NOVEMBRE 2014.