Plaies post opératoires 1 Laurence Badrikian Hygiène Hospitalière CHU Clermont-Ferrand Journées Régionales d Hygiène Auvergne Châtel-Guyon 4 octobre 2013
Problématique : Hum! Hum! Quel antiseptique? Quelle type de plaie opératoire? Quel risque infectieux? Bénéfice ATS après l intervention Inconvénients ATS sur cicatrisation Existe-t-il des études comparatives fiables Rôle du pansement et des autres étapes (détersion...) Autre: bain ou douche post op sur sutures? 2
Antisepsie en post opératoire Ou pas? 3
Antiseptiques applicables sur les plaies : 4 que disent les AMM? Bétadine dermique : Antisepsie des plaies ou brûlures superficielles et peu étendues. Dakin Cooper : Antisepsie de la peau, des muqueuses et des plaies. Biseptine : Antisepsie des plaies chirurgicales et traumatiques peu profondes. Chlorhexidine aqueuse : Nettoyage et antisepsie des plaies superficielles et peu étendues. HAS : Service médical rendu faible dans cette indication ATS alcooliques contre-indiqués sur la peau lésée
Plaie aigüe : classification CCLIN SO 2004 À faible risque infectieux À risque infectieux intermédiaire À haut risque infectieux 5
Plaie aigüe à faible risque infectieux CCLIN SO 2004 Plaie suturée avec des fils, agrafes, sutures adhésives, après incision pour intervention chirurgicale Plaie traumatique franche suturée ou non Plaie après endoscopie interventionnelle comme la coelio-chirurgie 6
Plaie aigüe à risque infectieux modéré Drainage, méchage de plaie ou stomie récente suturée Fixateur externe 7
Plaie aigüe à risque infectieux élevé Plaie traumatique multiple ou délabrée Plaie chirurgicale comportant de multiples portes d entrées Moignon d amputation ouvert 8 Plaie infectée
Les séquences de cicatrisation et le bactériocycle Comprendre la cicatrisation 9
Phase de détersion - coagulation (plaquettes, fibrine) - phénomènes inflammatoires précoces (exsudation); fait intervenir les PN neutro, les macrophages, les lymphocytes et bactéries qui ont un rôle de «digestion» des débris - au début des Gram +, puis des Gram (apparaissent au stade de nécrose) Donc germes = rôle bénéfique pas d ATS? 10
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Phase de granulation Bourgeonnement Prédominance Gram +, mais nombre peu important Disparition des cellules de défense (de l inflammation) Bourgeon charnu (néovascularisation) Rôle des fibroblastes Attention à la surinfection? (peu de germes et disparition cellules de défense) 12
Phase de réépithélisation Maturation cellulaire Kératinocytes Myofibroblastes : contraction de la plaie Peu de germes 13
Les processus de cicatrisation Plaies aigües : séquences normales Plaies chroniques : absence/blocage d une séquence Cicatrisation primaire : sans perte de substance (plaie suturée) 14 Cicatrisation secondaire : fait appel à de nouveaux tissus = tissus de granulation pour obtenir fermeture des plaies
Avantages des ATS sur les plaies moins d infections (démontré que sur plaies avant sutures) peut maintenir un niveau approprié de germes (balance) Permet éviter colonisation par BMR Pas de résistance aux ATS Efficacité? Car inactivation! (pus, sang, exsudat) 15
Effets des antiseptiques sur la cicatrisation? Sur les phases de la cicatrisation (les séquences) Sur les cellules Modèles expérimentaux Des antiseptiques plus concernés que d autres? 16
Le doute...s installe dans les années 80 Stringer 1983, pas de bénéfice sur les plaies comparé à une solution saline Brennan, Leaper 1985, 1986 : modèle expérimental: hypochlorite inhibe la microcirculation et retarde production de collagène (prolonge la réponse aigüe inflammatoire) Mais études insuffisantes car petit nb 17
Effets sur les séquences Kjolseth D et al., J Am Col Surg 1994 PVI Hypochlorite Nitrate d argent Sulfadiazine argent néovascularisation épithélialisation 18 Légende: Etape plus rapide : Etape plus lente :
Effet toxique Sur fibroblastes? Sur kératinocytes? Sur dégradation du collagène? Exemples du Dakin et de la PVI 19
Hypochlorite et toxicité cellulaire Tatnall 1990: toxicité sur cultures de kératinocytes et fibroblastes. : au bout de 15 minutes destruction de 100% des cellules (concentration?). Par contre en diluant (0,005%) on annule la toxicité sur fibroblastes (Mc Kenna 1991) Kozol 1988 : toxicité sur fibroblastes et réduction migration des neutrophiles (mais pas de sérum..) Heggers 1991, limite de concentration 0,025% bactéricide in vitro et in vivo et non toxique Vick 2009: migration des fibroblastes affectée et collagène dégradé à 0,5% mais non à 0,0125%. Le sérum a une action protectrice. Influence aussi du temps et température 20
Conclusion sur le Dakin Discuter l intérêt sur les plaies!?! Sur plaies purulentes et infectées : initialement Dakin à forte concentration Puis, lorsque l exsudat et l infection disparaissent, Dakin à faible concentration? : action bactériostatique et non toxique pour les cellules 21
PVI études contradictoires Plusieurs études in vitro et in vivo montrent que des dilutions de PVI réduisent la migration et la prolifération des fibroblastes ( Balin et pratt 2002, Thomas 2009)... Et d autres le contraire (Bennet 2001) : augmentation fibroblastes à J4 Explication : Effet dose dépendant Et... Courbe en cloche! 22
PVI : Etudes contradictoires 2010 Vermeulen H. (JHI) revue sur 27 essais randomisés dont 7 sur les plaies aigües : - pas de prolongation de temps de cicatrisation comparé à d autres produits (alginate, hydrogel, gaze paraffine...) sauf plaies chirurgicales gynécos : «PVI + alcool» plus lent que le miel - pas moins d infections - pas de réactions secondaires plus fréquentes - pas d effet sur fonction thyroïdienne 23
En conclusion, PVI Pas de preuve de l efficacité Pas de preuve formelle d effets délétères sur la cicatrisation... Utilisable sur temps courts, plaie aigüe superficielle?.. 24
Pansement post opératoire Ou pas!? 25
Rôle du pansement? Protection contre les traumatismes Protection contre la contamination bactérienne Protection contre les souillures Compression (éviter œdème, hématome...) Aide à la cicatrisation? (maintien chaleur humidité...) 26
Ce que l on sait Dans le cas de cicatrisation de première intention, l étanchéité est suffisante bien avant 48 heures, pour empêcher toute pénétration de germes du dehors en dedans (Heifetz, 1952, Lindsay 1964, Carrico, 1984, Schwemmle, 1995...) En...1964 : Thomeret G écrivait un article dans la Presse Médicale : suppression totale des pansements post opératoires! 27
Années 1980... Plusieurs études ont montré qu exposer la plaie chirurgicale à l air (même immédiatement après la chirurgie) n augmentait pas le taux d infection (Ajao 1977, Weiss 1983, Chrintz 1989...) Mais le pansement est toujours mis sur les plaies...par routine ou tradition 28
G. Meylan, P. Tschantz, Ann Chir 2001 Etude prospective comparative 2 groupes de 50 patients randomisés Classe 1 ou 2 (thoraciques ou abdominales) Sutures par fils non résorbables Compresse sèche pendant les 1ères 48 h dans les 2 groupes Puis, à l air ou compresse sèche changée toutes les 48 h Contrôle J3, J5, J10, J15, J 30 1 infection superficielle dans chaque groupe 29
Dosseh Ekoué, Doleaglenou 2008 Essai randomisé en milieu tropical Idem protocole Meylan 2 groupes de 51 patients par randomisation Classe 1 ou 2 (chirurgie générale) Contrôle J2, J4, J10, J15, J30 Une infection dans chaque groupe à J4 Délai moyen d ablation des fils 10 jours dans groupe pansement vs 8,2 groupe à l air (p = 0, 001) Durée moyenne d hospitalisation (!!!) réduite de 2 jours pour le groupe «absence de pansement» (p= 0,004) 30
Jamal, Merei 2004 Etude en chirurgie pédiatrique 31 Randomisée Chirurgie abdominale, thoracique, tête et cou, aine 216 avec pansements, 235 sans pansements Ceux sans pansements n avaient pas de restriction pour les douches Résultats : 3/216 (1,4%) versus 4/235 (1,7%) différence non significative Avantages en pédiatrie++: observation facile, nettoyages répétés aisés (aine), moins d anxiété et stress lié à la réfection du pansement, moins d intolérance cutanée...
Conditions du non pansement Sutures parfaites Plaie ne saigne pas Pas d exposition au soleil Pas toutes les localisations? : frottement ou douleur (dos), contamination par orifice naturel ou drainage, macération des plis... 32 Autres facteurs : ressenti du patient, allergie, douleur liée à la réfection, facteurs économiques...
Mais si... Nous voulons un pansement! 33 Que mettre?
HAS 2011 : plaies aigües Phase de cicatrisation Toutes phases Détersion (traitement séquentiel) Bourgeonnement (traitement séquentiel) Épidermisation (traitement séquentiel) 34 Pansements recommandés Plaies très exsudatives.: Hydrocellulaires (Mepilex ) Fibres de CMC (hydrofibres) (Aquacel ) Aucun élément ne permet de recommander dans ce cas un type particulier de pansement. Vaselinés (malgré l absence de données de haut niveau de preuve démontrant leur efficacité) Interfaces (Mepitel, Physiotulle )
HAS 2011 : pansements protecteurs Pour les soins des plaies aigües suturées et des incisions chirurgicales: Pansements adhésifs stériles avec compresse imprégnée (support textile) 35
CCLIN SUD OUEST 2004 Soin de plaie aigüe à faible risque infectieux Fréquence sur prescription médicale, par ex -Le premier à 48 h -Les autres 2x/semaine -Nettoyage sérum physiologique -Séchage par tamponnement -Pas d antiseptique -Pansement de protection si nécessité (souillures, frottement..) 36 Soin de plaie aigüe à risque infectieux modéré (fixateur externe, drain, lame..) Fréquence sur prescription médicale, par ex: Le premier 24 à 48 h Les autres 2x/semaine -Nettoyage sérum physiologique -Séchage par tamponnement -Antiseptique sur prescription médicale (PVI) -Pansement primaire et secondaire adaptés aux drains etc. En l absence d écoulement pas nécessaire de mettre un pansement de protection autour des sites d insertion des fixateurs externes.
Pour finir: faut-il avoir peur de la douche ou du bain sur une plaie op? 37
Dayton 2013, Revue systématique The Journal of Foot & Ankle Surgery 52 (2013) 612 614 Does Postoperative Showering or Bathing of a Surgical Site Increase the Incidence of Infection? A Systematic Review of the Literature 9 études 2150 patients 1639 peuvent prendre la douche sans pansement soit immédiatement après, soit dans les 5 premiers jours 511 peuvent mouiller leur plaie qu une fois les points ou agrafes retirés. Aucune étude n a rapporté un taux d infection augmenté lors de douche ou bain précoces Limites : pas de méta analyse 38
Conclusion sur la douche post op Pas de preuve scientifique qu il faille éviter la douche sur la plaie opératoire jusqu à la cicatrisation Mais manque étude pour démontrer l inverse! 39
Merci pour votre attention! ET... 40
41 Annonce : merci au propriétaire du véhicule immatriculé GD14 YG 63 de bien vouloir déplacer son véhicule stationné devant l entrée