Thrombose et cancer Recommandations internationales Groupe Francophone Thrombose et Cancer www.thrombose-cancer.com 25 mars 2014 1
La mise en application des recommandations Groupe Francophone Thrombose et Cancer 25 mars 2014 2
Surcoût de la MTEV Elting et al. Arch Intern Med 2004;164:1653-61 3
L'association MTEV et cancer est coûteuse et consommatrice de soins Etude rétrospective de deux cohortes de patients (appariés) initiant une chimiothérapie pour tumeur solide entre janvier 2004 et décembre 2009 (durée de suivi : un an). 2 Coût et consommation (toute cause) Patients avec MTEV* (n=912) Patients sans MTEV* (n=2736) Nombre moyen d'hospitalisations / patient 1,38 0,55* Nombre moyen de jours d'hospitalisation / patient 10,19 3,37* Coût hospitalier moyen / patient (US$) 21 299 7459* Coût total moyen / patient (US$) 74 959 41 691* *p<0,0001 vs. patients avec MTEV Khorana et al. Clinicoecon Outcomes Res 2013;5:101-8. 4
Répartition des coûts Surcoût moyen de 25 000 par ETV sur les différentes études 5
Coût MTEV en France Source INCa 2011 365000 nouveaux cancers par an 10% ETV soit 36500 Surcoût = 36500 x 20000 soit 730 000 000 6
Économies potentielles pendant CT Source Inca 2010 = 260 000 patients traités par CT cancers digestifs : 27,1 % cancers du sein : 21,4 % cancers hématologiques : 15,1 % cancers de l appareil respiratoire : 11,3 % cancers gynécologiques : 5,9 % environ 40 000 indications prophylaxie au cours CT 7
Économies potentielles pendant CT Prophylaxie baisse de 2% (SAVE ONCO PROTECHT) HBPM préventive : méta analyses = 1,5% décès Source Inca 2010 260 000 patients traités par CT environ 40 000 indications prophylaxie au cours CT 800 potentiellement ETV évitables soit 1 600 000 600 décès potentiellement évitables 8
Deux publications internationales Farge et al. J Thromb Haemost 2013;11:56-70. Debourdeau et al. J Thromb Haemost 2013;11:71-80. 9
Nécessité d'un programme d'éducation médicale Favoriser la diffusion et la mise en application des recommandations pour la prévention et le traitement de la MTEV chez les patients cancéreux Un objectif de santé publique Réduire la morbidité et la mortalité liée à la MTEV, 2 ème cause de décès chez les patients cancéreux Un plan d'action international En France : un partenariat GFTC - Pfizer 10
Le traitement initial (10 premiers jours) de la MTEV (1) Héparine non fractionnée (HNF) + antivitamines K (AVK) Le traitement de la MTEV chez les patients cancéreux est associé à un risque élevé de récidives et de saignements Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) + AVK Le traitement de la MTEV chez les patients cancéreux est associé à un risque élevé de récidives et de saignements HBPM+AVK vs. HNF + AVK Population générale Efficacité : HBPM HNF Risque de saignements : HPBM < HNF Mortalité : HPBM < HNF Patients cancéreux Récidives : HBPM = HNF Mortalité HPBM < HNF 11
Le traitement initial (10 premiers jours) de la MTEV (2) Fondaparinux vs. HNF + AVK vs. HBPM + AVK Récidives Fondaparinux < HNF Fondaparinux > HBPM Saignements Fondaparinux = HNF Fondaparinux = HBPM Mortalité Fondaparinux = HNF Fondaparinux = HBPM Thrombolytiques Une seule étude chez des patients cancéreux (57 patients ayant une EP) : Taux de récidives : 6% Saignements : 12% Filtres caves Données rares chez les patients cancéreux Raison principale d utilisation : contre-indication aux anticoagulants 12
Les recommandations pour le traitement initial de la MTEV chez les patients cancéreux [Grade 1B] Les HBPM sont recommandées pour le traitement initial de la MTEV chez les patients cancéreux (HBPM est plus facile à utiliser que HNF). [Grade 2D] Le fondaparinux et l'hnf peuvent être utilisés pour le traitement initial de la MTEV chez les patients cancéreux (le fondaparinux est plus facile à utiliser que HNF). [Avis d'experts] Les thrombolytiques peuvent être utilisés au cas par cas avec une attention particulière vis-à-vis du risque de saignement (métastases cérébrale). Un avis spécialisé est recommandé avant utilisation. La pose d'un filtre cave peut être envisagée en cas de contre-indications aux anticoagulants ou en cas de récidive d'ep malgré un traitement anticoagulant optimal. 13
Traitement de maintenance (10 j à 3 mois) et au long cours (>3 mois) de la MTEV chez le patient cancéreux HBPM Toutes les méta-analyses ont montré que le traitement prolongé par HBPM réduit significativement le risque de récidives (d'environ 50%) comparé au traitement par héparine + AVK sans augmenter le risque de saignement et la mortalité Idraparinux Une étude chez les patients cancéreux montrant une même efficacité que les AVK avec le même taux de saignements Durée de l anticoagulation Il n'existe pas d études comparant un traitement par HBPM de 3 mois vs. 6 mois 14
Les recommandations pour le traitement de maintenance et au long cours de la MTEV chez le patient cancéreux [Grade 1A] Les HBPM sont préférées aux AVK pour le traitement prolongé (10 jours - 3 mois et >3 mois ) de la MTEV chez les patients cancéreux. Les HBPM doivent être utilisées pour une durée minimum de 3 mois. [Grade 2C] L'idraparinux n est pas recommandé pour le traitement prolongé de la MTEV chez les patients cancéreux (l'idraparinux n'est actuellement pas commercialisé). [Avis d'experts] Après 3 à 6 mois de traitement, la décision de poursuivre ou d'arrêter les anticoagulants (AVK ou HBPM) doit être basée sur une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque, de la tolérance, de la préférence des patients et de l'activité tumorale. 15
Traitements des récidives de MTEV chez les patients cancéreux sous anticoagulants [Avis d'experts] En cas de récidive de MTEV, trois options peuvent être envisagées (décision individuelle) Arrêt des AVK et prescription d HBPM chez les patients traités par AVK Augmentation des doses d HBPM chez les patients traités par HBPM Insertion de filtre cave 16
Prévention de la MTEV en milieu chirurgical chez les patients cancéreux HBPM ou HNF vs. placebo / pas de traitement HBPM ou HNF > placebo ou pas de traitement préventif de la MTEV des patients cancéreux Saignements sous HBPM > placebo (1 étude) HBPM vs. HNF Efficacité similaire Tendance à moins de saignements sous HBPM Doses d'hbpm Hautes doses dalteparine (5000 UI) plus efficace que faibles doses (2500 UI) sans différence significative pour le risque de saignements (4,6% vs. 3,6%) Prophylaxie prolongée Une méta-analyse montre qu une prophylaxie prolongé (4 semaines ) par HBPM réduit le risque de survenue d'etev après chirurgie (laparatomie) chez des patients cancéreux. Une tendance à l augmentation du risque de saignement sous HBPM est également observée. 17
[Grade 1A] Recommandations pour la prévention de la MTEV en milieu chirurgical chez les patients cancéreux Les HBPM 1/jour ou de faibles doses d'hnf 3 fois/jour sont recommandées pour prévenir la MTEV postopératoire chez les patients cancéreux ; cette prophylaxie doit débuter entre 12 et 2 heures avant l intervention et être poursuivie au moins 7 à 10 jours (un traitement par HBPM 1 fois/jour est plus pratique). Il n'existe pas de donnée affirmant la supériorité d une HBPM par rapport à une autre. L'utilisation de la dose prophylactique d'hbpm la plus élevée est recommandée. [Grade 2B] Une prophylaxie prolongée (4 semaines) peut être indiquée pour prévenir la MTEV après chirurgie majeure par laparotomie chez les patients cancéreux à haut risque de MTEV et à faible risque hémorragique. [Grade 2C] Il n existe aucune donnée justifiant l emploi du fondaparinux comme alternative aux HBPM. [Avis d'experts] L'utilisation des HBPM pour prévenir la MTEV chez les patients cancéreux après une chirurgie laparoscopique peut être recommandée de la même façon qu en cas de laparotomie. La prophylaxie mécanique n est pas recommandées en monothérapie, excepté quand les méthodes pharmacologiques sont contre-indiquées. 18
Prévention de la MTEV en milieu médical chez les patients cancéreux Patients hospitalisés, alités pour une affection médicale aiguë Des études randomisées ont montré que les HBPM et le fondaparinux étaient > au placebo pour la prévention des ETEV sans augmentation du risque de saignement. HBPM et HNF ont montré une efficacité et tolérance similaire. Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) chez l enfant Une étude randomisé chez des enfants présentant une LAL et traités par L-asparginase a comparé un traitement par antithrombine vs. pas de traitement, et a conclu à une absence de différence en termes de survenue d'etev ou de saignement Patients sous chimiothérapie ambulatoire 5 études randomisées ont comparé une HBPM vs. placebo (ou pas de traitement) en prophylaxie primaire chez des patients cancéreux en chimiothérapie ambulatoire. Ces études ont montré une du taux d'etev dans les cas des cancers du pancréas et poumon sans augmentation du risque de saignement, mais pas d effets sur les ETEV chez les patientes ayant un cancer du sein métastatique. 19
Recommandations pour la prévention de la MTEV en milieu médical chez les patients cancéreux [Grade 1B] Une prophylaxie par HBPM, HNF ou fondaparinux est recommandée chez les patients cancéreux hospitalisés et à mobilité réduite. Chez les patients traités par chimiothérapie, la prophylaxie systématique n est pas recommandée. Une prophylaxie primaire pharmacologique peut être indiquée chez les patients avec un cancer du pancréas localement avancé ou métastatique ayant un faible risque de saignement. [Grade 2B] Une prophylaxie primaire pharmacologique peut être indiquée chez les patients avec un cancer du poumon localement avancé ou métastatique ayant un faible risque de saignement. [Grade 2C] Chez les patients traités par IMiDs + stéroides et/ou chimiothérapie (doxorubicine), la prophylaxie de la MTEV est recommandée : AVK à faible doses ou doses thérapeutiques, HBPM à la dose prophylactique et aspirine à faible dose ont montré une efficacité similaire. [Avis d'experts] Chez les enfants atteints d une LAL traités par L-asparaginase, la prophylaxie peut être considérée chez certains patients. Même recommandation chez l adulte. 20
Recommandations dans les situations spéciales 1/ Tumeurs du cerveau - Neurochirurgie [Grade 1A] L initiation des HBPM ou de l HNF est recommandée en postopératoire pour la prévention de la MTEV chez les patients cancéreux ayant une intervention neurochirurgicale. [Grade 2C] Les tumeurs cérébrales ne sont pas en elles même une contre-indication à un traitement anticoagulant pour une MTEV constituée. [Avis d'experts] Les HBPM sont à privilégier pour le traitement d une MTEV constituée chez les patients cancéreux avec une tumeur cérébrale. 21
Recommandations dans les autres situations spéciales 2/ Insuffisance rénale sévère (ClCr <30 ml/min) [Avis d'experts] L'HNF avec relais précoce par AVK (dès J1) ou les HBPM avec ajustement sur le taux d anti-xa sont conseillées pour le traitement de la MTEV constituée chez les patients cancéreux. Une prophylaxie par compression veineuse peut être utilisée. La prophylaxie pharmacologique doit être envisagée au cas par cas et dans cette situation l HNF peut être utilisée. 3/ Thrombopénies [Avis d'experts] Chez les patients cancéreux avec thrombopénie, des doses pleines d anticoagulants peuvent être utilisées pour le traitement de la MTEV constituée si le taux des plaquettes est >50 GL -1 en l absence de signe hémorragique. Pour les patients avec un taux de plaquettes <50 GL -1, la décision du traitement et des doses d anticoagulants doit être prise au cas par cas avec la plus grande précaution. En cas de thrombopénie modérée, la prophylaxie pharmacologique peut être utilisée si le taux de plaquettes est >80 GL -1 ; si ce taux est <80 GL -1, la prophylaxie pharmacologique doit être discutée au cas par cas et une surveillance rapprochée est recommandée. 4/ Femmes enceintes atteintes de cancer [Avis d'experts] Le traitement standard de la MTEV constituée et la prophylaxie habituelle peuvent être appliqués. 22
Recommandations concernant les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) Au moment de l élaboration des recommandations, En l absence de données concernant l utilisation des NACO pour le traitement de la MTEV chez les patients ayant un cancer, il n a pas été possible d émettre de recommandation Aucun des NACO n'était autorisé (AMM) pour le traitement de la MTEV 23
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