ALLO-IMMUNISATION FOETOMATERNELLE
Physiopathologie Passage d hématies fœtales dans la circulation maternelle dès 6 SA 4% au 1erT, 12% au 2èT, 45% au 3èT, 60% pdt accouchement (0,1 ml suffit pour immunisation) Immunisation primaire : Lente : en 2 mois Apparition IgM maternelles ne traversant pas le placenta Puis apparition d IgG en faible quantité : passsage transplacentaire Nouveau contact : réponse secondaire + précoce et + importante IgG en quantité importante traversant le placenta Souvent à la 2ème grossesse, de plus en plus sévère à chaque grossesse
Physiopathologie Passage transplacentaire des IgG maternelle vers le fœtus IgG maternelle + GR fœtal = = complexe immun = = hémolyse foetale Anémie fœtale Libération bilirubine libre
ALLO - IMMUNISATION
HEMOLYSE ET CONSEQUENCES Liaison des Complexes Immuns aux Macrophages Spléniques Phagocytose Hémolyse ANEMIE FŒTALE NEONATALE HYPERBILIRUBINEMIE
ANEMIE FOETALE Débit + Erythropoièse compensantrice Insuffisance Epanchement des Séreuses / Anasarque plèvre, péricarde, ascite Œdème Sous Cutané Hydramnios de l épaisseur placentaire HSMG réversible après Transfusion Etat d anoxie Chronique Lésions cellulaires profondes Irréversibles Mort In Utero
ANEMIE FOETALE Tolérance fœtale remarquable Souvent pas de signe puis décompensation rapide Phénomènes d adaptation Augmentation du flux sanguin Erythropoièse compensatrice : Par la rate et le foie Puis médullaire à partir du 6ème mois
ANEMIE FOETALE L HSMG induit une Hypertension Portale Ombilicale Œdème Placentaire Ascite foetale + Obstruction veineuse Erythroblastose Altération des hépatocytes des synthèses hépatiques Hypo Albuminémie Oedèmes Fœtaux Diffus
ICTERE NUCLEAIRE après la naissance Fixation de l excès de Bili non C sur les Phospholipides des membranes plasmiques et intra-cellulaires Action sur les neurones, nx gris cenraux, tronc cérébral Blocage des fonctions cellulaires dont la chaîne respiratoire mitochondriale Nécrose cellulaire
Physiopathologie In utéro : anémie = transport oxygène diminué chez fœtus = insuffisance cardiaque, œdème, anasarque, souffrance fœtale Hyperbilirubinémie traitée par le foie maternel A la naissance : foie fœtal débordé par hyperbilirubinémie = ictère nucléaire (lésions
Epidémio 1-2 femmes enceintes /1000 allo-immunisées 75 % RhD (=RH1) = risque sévère d anémie in utéro = 90 % des cas de traitement in utéro 25 % autres
Epidémio Autres : Kell (=KH1), c (RH4), E (RH3): risque anémie sévère in utéro Duffy (Fya, Fyb), Kidd (Jka, Jkb), MNS, C (RH2), e (RH5): risque anémie post-natale surtout Lea, Leb, P1, H, Anti-papaïne, anti-b, Ac anti-i (=autoac froids) : pas de risque d anémie
Circonstances Immunisation Haut risque : Acct, IVG, Mort Fœtale, ITG Trauma abdo Prélèvements : plvt ovulaire, biopsie tropho, amnio, ponction cordon Compli obstétricales : hématomes, praevia, GEU, Métrorragies, Fausse- couche, Menace d acct prématuré Manœuvres Obstétricales : cerclages, Version par manœuvre externe
Prévention Allo-immunisation anti-d Info des patientes Rhésus - Injection de ROPHYLAC = immunoglobulines humaines anti-d : pour neutraliser les GR Rh+ du BB qui seraient passés dans l organisme maternel avant tout processus d immunisation Dans les 72 h suivant le risque (le faire même après)
PREVENTION DE L ALLO- IMMUNISATION rhesus D L Immunoglobuline anti-d - Immunoglobuline Humaine Plamatique - obtenues par fragmentation de plasma à haute teneur En Ig G anti-d provenant de : - Femmes immunisées après grossesse - Hommes volontaires rémunérés ( USA) délibérément immunisés par microtransfusions de GR rhesus (+) - Rares réactions allergiques - Risque viral extrêment faible mais ne peut être totalement exclu - Aucun cas viral ni de prion répertorié à ce jour Traçabilité +++ : Nom du produit & N lot sur le dossier patient
PREVENTION DE L ALLO- IMMUNISATION rhesus D Mécanisme de l immunoprophylaxie Dégradation rapide de l Antigène Rh D Les GR fœtaux présents dans la circulation maternelle sont éliminés en 24 48h grâce à la formation de cx immuns et d activation macrophagique
Recommandations 2007 1er T : IVG, ITG, Fausse-Couche, GEU, amniocentèse non sanglante, biopsie de villosités choriales, trauma abdo, métrorragies : ROPHYLAC 200 microg IV ou IM (seringue prête à l emploi) 2èT et 3èT : ROPHYLAC 200 microg, dose à adapter au test de Kleihauer NOUVEAU : Systématique : 28 SA : ROPHYLAC 300 microg IV ou IM Accouchement : Test de Kleihauer au moins 1 h après la délivrance Si BB rhésus -, à confirmer par 2ème plvt : pas de ROPHYLAC Si BB rhésus +:ROPHYLAC 200 IV ou 300IM à adapter au test de Kleihauer, Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLAC
LE TEST DE KLEIHAUER
Test de Kleihauer
Surveillance Grossesse Gr ABO Rhésus, Kell (2 déter) RAI (recherche Agglutinines Irrégulières) obligatoires : Femme rhésus + : RAI au 6ème mois rh ou rh+ avec atcd transfu : RAI à 6 mois, 8 mois (sauf si Rophylac à 28 SA) et 9 mois et 2 mois après acct Si RAI + : identification des Ac anti- érythrocytaires, titrage des Ac et dosage des Ac
Allo-immunisation rhésus Surveillance non invasive Gr ABO Rh Kell du père Mère : Titrage des Ac (<1/16è), dosage pondéral des Ac (>1 microg/l) tous les 15j puis ttes les sem en fin de grossesse Echo-Doppler Fœtal : œdème cutané, épanchement péricarde, ascite, hydramnios, anasarque Rythme cardiaque foetal
Artère cérébrale moyenne Doppler Cérébral Vitesse cérébrale cm/s
Rythme sinusoïdal SURVEILLANCE NON INVASIVE Sur une durée d au moins 10 min oscillations très régulières donnant des ondulations arrondies dont la fréquence est entre 2 et 5 cycles par minute.
Ascite Foetale Oedeme Sous Cutané www.thefetus.net
Allo-immunisation rhésus Surveillance invasive Amniocentèse : groupage fœtal par PCR, bilirubinamnie (indice de Liley = reflet de l anémie qui guide le rythme de le surveillance, le trt et la décision de césarienne) Ponction sang fœtal : dosage Hb fœtale +/- transfusion
DIAGRAMME DE LILEY SURVEILLANCE INVASIVE Nécessité de Transfusion in utero Surveillance rapprochée Amnio tous les 8 jours Simple surveillance Amnio tous les 15 j
Allo-immunisation rhésus Thérapeutique foetale Transfusion Fœtale : Sang frais(<7j), le plus phénoidentique à la mère, irradié, lavé, CMV- Transfusion intrapéritonéale ou intravasculaire ou exsanguino- transfusion Déclenchement Césarienne après 32-34 SA
Allo-immunisation Trt post-natal Prévention de l ictère nucléaire (atteinte cérébrale) par photothérapie Parfois exsanguino-transfusion Le risque d anémie persiste jusqu à élimination des Ac maternels (1 à 4 mois)
Allo-immunisation Conclusion Prévention avant tout, info patiente ++++ Les complications de l alloimmunisation foeto-maternelle persistent car : Prévention oubliée ou inadaptée Immunisation possible sans cause apparente Pas de prévention possible des autres immunisations (anti-c, anti-e, anti-kell)
PERSPECTIVES GENOTYPAGE FŒTAL SUR SANG MATERNEL Bonne sensibilité dès 10 SA Plusieurs labo spécilaisés disposant d une technique validée existent en France MAIS!! Abs. de standardisation des techniques Abs. de kit commercial pour la diffusion du procédé Abs. de remboursement
En pratique Vous êtes l infirmière responsable de la chirurgie ambulatoire : Une patiente vient pour une IVG par curetage : quels examens biologiques devez- vous vérifier?
Avant une IVG, toujours vérifier : La carte de groupe sanguin avec les 2 déterminations Bilan préopératoire : NFS-plaq- coag
En pratique Vous êtes infirmière à la maternité: Une patiente A rhésus a accouché il y a 2 heures, tout s est bien passé, elle est donc transférée dans votre unité pour la suite de la prise en charge : Quels examens ont normalement déjà été faits par la sage-femme du fait du rhésus -?
A l accouchement : Détermination du groupe sanguin du bébé avec contrôle sur un 2ème prélèvement si bébé rhésus RAI sur sang maternel dans les 72 h précédant l accouchement Test de Kleihauer sur sang maternel au moins une heure après la délivrance
A la maternité : Le bébé est rhésus +, que faîtes-vous? Le bébé est rhésus -, que faîtes-vous?
Si le bébé est rhésus + : Injection d une dose de Rophylac ROPHYLAC 200 IV ou 300IM A adapter au test de Kleihauer, Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLAC Le + rapidement possible (72 h maxi), Si Kleihauer pas possible : contrôle RAI 48 h après injection (les RAI doivent encore être détectables)
Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B + : Que faut-il faire pour la prévention de l allo- immunisation rhésus?
Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B - : Que faut-il faire pour la prévention de l allo- immunisation rhésus?
Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B - : Que faut-il faire pour la prévention de l allo- immunisation rhésus? Une injection de ROPHYLAC 300 IV ou IM le plus rapidement possible (maxi 72 h) Un test de Kleihauer Eventuelle dose supplémentaire de Natéad selon test de Kleihauer