DECLARATION ANNUELLE OBLIGATOIRE D'EMPLOI DES TRAVAILLEURS HANDICAPES OU ASSIMILES (articles LP.5312-4 et suivants du code du travail) référence Arrêté n 1845 CM du 13 décembre 2013 DIRECTION DU TRAVAIL Immeuble PAPINEAU - 3ème étage BP. 308-98713 PAPEETE Tél. 50.80.07 - Fax 50 80 05 Ouvert du lundi au jeudi de 7h30 à 15h30 et le vendredi de 7h30 à 14h30 E-mail : directiondutravail@travail.gov.pf Site web : www.directiondutravail.gov.pf Ce formulaire dûment complété devra être retourné à la Direction du Travail au plus tard le 31/03/2014 Toute déclaration remplie partiellement et/ou non accompagnée des pièces justificatives ne sera pas enregistrée comme ayant été déposée Une notice explicative est téléchargeable sur notre site web. Raison sociale : Enseigne commerciale : Sigle : Adresse géographique : Boîte postale : Code postal : Commune : N CPS Employeur : N TAHITI : N REG.COMMERCE : Code APE : A.2. INFORMATIONS GENERALES Personne à joindre pour toute précision : Nom : Prénom : Fonction : A. IDENTITE DE L'ETABLISSEMENT ET INFORMATIONS GENERALES A.1. IDENTITE DE L'ETABLISSEMENT Tél : Portable : Télécopie : E-mail : @ Identité du représentant légal : Nom : Prénom : Fonction : Tél : Portable : Télécopie : E-mail : @ A.3.VISA DES INSTITUTIONS REPRESENTATIVES DU PERSONNEL NOM & Prénom : Membre comité d'entreprise Date et signature : Délégué du personnel NOM & Prénom : Membre comité d'entreprise Date et signature : Délégué du personnel A défaut joindre une copie de l'extrait du PV Date signature et cachet du représentant légal de l'établissement : Page 1/4
B.1. CALCUL DE L'EFFECTIF : T1 B. EVALUATION DE L'ASSIETTE D'ASSUJETTISSEMENT Janv. Févr Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc TOTAL EFFECTIF 2013 Effectif moyen annuel 2013 = T1 Joindre les ordres de recettes de la CPS de la totalité des salariés de l'établissement. B.2. CALCUL DU NOMBRE D' EMPLOIS EXIGEANT DES CONDITIONS D'APTITUDE PARTICULIERES (ECAP) : T2 Répartition des emplois exigeant des conditions d'aptitude particulières recensés dans l'établissement au cours de l'année 2013 Fiche ROME n METIER EFFECTIF TOTAL T2 Joindre une liste récapitulative des salariés occupant ces emplois (nom prénom date d'embauche date de sortie emploi occupé) une copie de leur contrat de travail (à défaut toutes autres pièces précisant que le salarié occupe l'emploi concerné). et une copie de leur dernière fiche médicale d'aptitude. B.3. CALCUL DE L'ASSIETTE D'ASSUJETTISSEMENT : T3 Effectif d'assujettissement T1 = Effectif moyen des 12 mois T1 T2 = Total des ECAP T2 Assiette d'assujettissement T3 T3 = T1 - T2 Nombre de TH que l'établissement devait employer en 2013. (a) - = x 2 % = (a) =arrondi à l'entier immédiatement inférieur lorsque T3 est supérieur ou égal à 50 arrondi à 05 lorsque T3 est compris entre 25 et 49 C. MISE EN ŒUVRE DE L'OBLIGATION D'EMPLOI EN 2013 C.1. L' ETABLISSEMENT A-T-IL EMPLOYE DES TRAVAILLEURS HANDICAPES OU ASSIMILES? Nombre de travailleurs handicapés ou assimilés employés en 2013 : Nombre de fiches annexes remplies : (b) unités d'équivalence. C.2. L' ETABLISSEMENT A-T-IL ACCUEILLI DES STAGIAIRES HANDICAPES? Nombre de travailleurs handicapés ou assimilés ayant bénéficié de stages ou formations professionnelles en 2013 : Joindre les attestations de stage ou de formation. (c) unités d'équivalence. C.3. L'ETABLISSEMENT A-T-IL RECU UN TRAVAILLEUR HANDICAPE EN APPRENTISSAGE? Nombre de travailleurs handicapés ou assimilés ayant bénéficié d'un contrat d'apprentissage en 2013 : Joindre le contrat d'apprentissage (d) unités d'équivalence. C.4. L' ETABLISSEMENT A-T-IL CONCLU EN 2013 L'UN DES CONTRATS SUIVANTS? Contrat de fourniture de sous-traitance ou de prestations de services avec des entités agréées. OUI NON Montant total des contrats (hors matières premières) : F CFP Nombre total d'unités d'équivalent salarié (e) Joindre un état récapitulatif des pièces justificatives précisant leur montant et une copie de ces pièces Page 2/4
D. EXONERATION DE PARTICIPATION FINANCIERE D.1. LICENCIEMENT ECONOMIQUE Nombre de salariés ayant fait l'objet d'un licenciement déclaré à la direction du travail pour motif économique. au cours de l'année 2013 (f) Joindre copie de la déclaration de licenciement pour motif économique effectuée auprès de la direction du travail en application des articles Lp 1222-20 et s. du code du travail D.2. PROCEDURE COLLECTIVE L'établissement a-t-il fait l'objet d'un jugement d'ouverture de procédure collective au cours de l'année d'assujettissement? Redressement judiciaire Date du jugement : Liquidation judiciaire Date du jugement : Joindre copie de l'ordonnance rendue par le tribunal du commerce E. CALCUL DE LA CONTRIBUTION AU FONDS Reportez dans la formule ci-dessous les valeurs obtenues précédemment pour calculer votre contribution au fonds. (a) - - - - - = (b) (c) (d) e (f) (g) x x = F CFP (g) (Smig horaire applicable au 31 Contribution au fonds (h) décembre 2013) Si l'établissement a fait l'objet d'un jugement d'ouverture de procédure collective exonération totale de participation financière pour l'année d'assujettissement. Exonération totale Concernant le calcul de l'effectif T1 Une copie des ordres de recettes de la CPS. RECAPITULATIF DES PIECES A FOURNIR : Concernant les Emplois exigeant des Conditions d'aptitude Particulières (ECAP) : Une liste récapitulative des salariés occupant ces postes (nom prénom date d'embauche date de sortie emploi occupé) Une copie de leur contrat de travail à défaut toutes autres pièces précisant que le salarié occupe l'emploi concerné (sauf si l'entreprise a déjà joint ces pièces antérieurement) Une copie de leur dernière fiche médicale d'aptitude Concernant l'accueil de stagiaires Un état récapitulatif des temps de présence des travailleurs handicapés dans le cadre des stages d'insertion travailleurs handicapés (SITH) Une copie des pièces justificatives: conventions de stage attestations de présence délivrés par le SEFI pour ce qui est des SITH par l'organisme de formation pour ce qui est de la formation professionnelle Concernant l'accueil d'un travailleur handicapé en apprentissage Une copie du contrat d'apprentissage Concernant le contrat de fourniture de sous-traitance ou de prestations de services avec des entreprises adaptées Travailleur Handicapé Indépendant (THI) agréés Un état récapitulatif des pièces justificatives (contrats et/ou factures) précisant leur montant Une copie des pièces justicatives Concernant l'exonération de participation financière Une copie de la déclaration de licenciement économique pour chaque salarié concerné auprès de la direction du travail Une copie du jugement d'ouverture de procédure collective du tribunal du commerce Concernant l'annexe : Fiche relative à la personne reconnue Travailleur Handicapé ou assimilé Une copie de la notification de décision COTOREP valide pour l'année 2013 ou des notifications CPS (sauf pour les entreprises l'ayant déjà fourni antérieurement) Une copie du contrat de travail sauf pour les entreprises l'ayant déjà fourni antérieurement ; toutefois l'entreprise devra produire une copie de l'avenant au contrat de travail nouvellement signé le cas échéant) Une copie du contrat de mise à disposition Page 3/4
L'employeur peut jusqu'au 30 juin 2014 apporter de nouvelles données. Page 3/4
ANNEXE : Fiche relative à la personne reconnue Travailleur Handicapé ou assimilé Pour chaque salarié reconnu TH ou assimilé un exemplaire de la présente annexe doit être rempli. NOM DE L'ETABLISSEMENT : 1. CARACTERISTIQUES DU SALARIE Nom : Sexe : F Prénom(s) : M Date de naissance : Jour Mois Année à : N DN (CPS) : Reconnaissance travailleur handicapé par la COTOREP Catégorie : A B C A compter du : Jusqu'au : N Dossier COTOREP : Victime d'accident du travail ou maladie professionnelle Jour Mois Année Taux d'ipp % Rente : Invalide pensionné 2. CARACTERISTIQUES DU CONTRAT DE TRAVAIL OU DE STAGE Emploi occupé : Oui Non Type de contrat : CDI CDD apprentissage SITH Formation professionnelle Date d'embauche ou de début de stage/formation : Jour Mois Année Fin de contrat ou de stage/formation : Jour Mois Année Temps de travail : Plein temps Temps partiel Durée du travail : H / semaine Unité d'équivalence 3. MISE A DISPOSITION D'UN TRAVAILLEUR HANDICAPE Le travailleur handicapé a-t-il été mis à disposition de votre entreprise par l'aprp en..? Oui Non Joindre une copie de la notification de décision COTOREP valide pour l'année 2013 ou des notifications CPS une copie du contrat de travail ou de mise à disposition Page 4/4