CHU de BORDEAUX Rachialgies et radiculalgies Item 215 : Diagnostiquer une rachialgie. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Item 279 : Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire. Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l attitude the rapeutique et planifier le suivi du patient.
Introduction Pathologies très fréquentes On distingue, selon l étage concerné : Les cervicalgies et névralgies cervico-brachiales Les dorsalgies Les lombalgies et les lombo-radiculalgies crurales et sciatiques Nous prendrons comme modèle la pathologie lombaire
Les lombalgies Symptôme et non maladie On distingue : La lombalgie commune : douleurs lombaires d origine dégénérative Arthrose lombaire Dégénérescence discale hernie discale Les lombalgies symptomatiques : douleurs lombaires témoignant d une pathologie rachidienne ou extrarachidienne : Infectieuse Inflammatoire Tumorale bénigne ou maligne Fracture compliquant une ostéopathie fragilisante bénigne ou maligne
Toute lombalgie doit faire rechercher 1. Une urgence neurologique 2. Une origine «symptomatique» Une cause extrarachidienne Une affection rachidienne non dégénérative 3. Le diagnostic de lombalgie commune est un diagnostic d élimination Ne pas conclure hâtivement à une cause dégénérative devant un simple pincement discal ou une arthrose postérieure que presque tout le monde présente après 40 ans :
Interrogatoire Antécédents pathologiques +++++ Notamment les antécédents de pathologie tumorale Siège de la douleur, irradiations Mode de début Brutal / Insidieux Rythme de la douleur Mécanique / inflammatoire Influence des sollicitations rachidiennes Accentuation à l efforts, soulagement au repos Accentuation par le décubitus Mode d évolution Épisodes aigus sur un fond chronique Aggravation progressive
Examen clinique Recherche d un trouble statique Scoliose ou attitude scoliotique Hyperlordose Hypercyphose Analyse des mobilités rachidiennes Recherche d une raideur segmentaire Examen neurologique (+++) Examen général
Examens complémentaires Dépendent totalement du contexte : Aucun examen dans l immédiat devant une lombalgie récente d allure très mécanique chez un sujet jeune sans antécédent Dans tous les autres cas, un bilan s impose pour éliminer une lombalgie symptomatique Biologie Hémogramme VS Radiographies Bassin de face Rachis lombaire face et profil + selon orientation clinique Complément biologique Écho abdominale / scanner thoraco-abdomino-pelvien IRM lombaire Scintigraphie osseuse
Première question : Y a-t-il une urgence neurologique? Cette question se pose de façon évidente dans les lombalgies aiguës Elle se pose même dans les lombalgies non aiguës (ex : métastases pouvant être à l origine d une compression neurologique lente) Recherche : d un déficit radiculaire d un syndrome de la queue de cheval
Deuxième question : La lombalgie est-elle d origine rachidienne?
Arguments cliniques pour l origine rachidienne Caractère mécanique Accentuation de la douleur à la mobilisation du rachis Raideur rachidienne Antécédents de pathologie discovertébrale
Arguments cliniques pour l origine viscérale Douleur non reproduite à la mobilisation du rachis Douleur positionnelle (décubitus dorsal) Antécédents : Cancer
Causes les plus fréquentes de lombalgie d origine viscérale Ulcère de la face postérieure du bulbe Pathologie pancréatique Anévrysme de l aorte abdominale Hématome viscéral sous AVK Pathologie rénale
Ulcère bulbaire
Cas clinique Patient de 64 ans Atcd d angor instable - pontage Lombalgie apparue brutalement il y a 3 mois, secondairement compliquée d une cruralgie G Composante nocturne +++ Inefficacité des antalgiques et AINS
Cas N 2
Cas clinique Homme de 72 ans Diabétique, HTA Lombalgie de plus en plus intense depuis 4 mois Recrudescence nocturne Impossibilité de rester en décubitus dorsal
Cas N 3
Troisième question Si la lombalgie est d origine rachidienne, s agit-il bien d une lombalgie commune?
Multiples causes possibles Pathologie tumorale : Tumeurs osseuses primitives ou secondaires Tumeur intra-canalaires Ostéopathie fragilisante : tassement Pathologie inflammatoire : Spondylarthropathies Pathologie infectieuse : spondylodiscite
Arguments cliniques contre l origine «commune» Âge avancé Début brutal et récent Rythme inflammatoire Raideur «trop» importante Altération de l état général Antécédents pathologiques : Cancer Traitement anticoagulant Infection sévère
La lombalgie commune Le lumbago Les lombalgies chroniques
Le lumbago = lombalgie aiguë Douleur lombaire basse Brutale Au décours d un effort ou d un faux mouvement Intense Raideur lombaire Attitude antalgique Évolue vers la régression en 3 ou 4 jours
Le lumbago Examen neurologique normal Examens complémentaires non justifiés d emblée en l absence d atypie : Biologie normale Radiographies normales Évolution à long terme : Récidives fréquentes Radiculalgies
Le lumbago : traitement Traitement de l épisode aigu Repos Antalgiques AINS Prévention des récidives Ceinture lombaire lors des efforts Rééducation Apprentissage du verrouillage lombaire Place des manipulations?
La lombalgie chronique Lombalgie persistant au delà de 3 à 6 mois Retentissement socio-professionnel important Intrication de multiples facteurs : Anatomiques Psychologiques Socio-professionnels
La lombalgie chronique : diagnostic Attention aux diagnostics différentiels : La lombalgie commune ne protège pas du cancer et des métastases osseuses!!! Toute modification de la symptomatologie doit amener à revoir le diagnostic Diagnostic d élimination Très mauvaise corrélation anatomo-clinique
La lombalgie chronique : traitement Repos le plus limité possible Rééducation Ceinture lombaire Exceptionnellement chirurgie de stabilisation lorsqu un élément anatomique semble déterminant
La sciatique Névralgie affectant l une des racines ou le tronc du nerf sciatique On distingue : La sciatique commune Discale Arthrosique La sciatique symptomatique Cause rachidienne ou extrarachidienne Tumorale, infectieuse
Épidémiologie Lombosciatique discale = tableau le plus fréquent Souvent entre 30 et 40 ans 1,5 H / 1 F ATTENTION : 30 % de hernies discales asymptomatiques dans les études de prévalence
Ce qu il faut comprendre La compression nerveuse peut être Intrarachidienne Hernie Épidurite Tumeur Rachidienne Arthrose Tumeur Extrarachidienne Tumeur Hématome Abcès
Les différents types de hernie
La symptomatologie Douleur : Siège Trajet Rythme Facteurs mécaniques Évolution Signes d accompagnement Antécédents
Examen clinique Signes d urgence? Déficit moteur : Releveurs du pied = L5 Flexion plantaire = S1 Queue de cheval : Anesthésie en selle Incontinence urinaire ou fécale Atonie du sphincter anal Troubles de l érection Autres signes neurologiques : Hypo ou anesthésie dans le territoire radiculaire Diminution ou abolition d un réflexe ostéo-tendineux (achilléen = S1) Examen rachidien Raideur Lasègue Examen général
Les examens complémentaires En l absence de signe d urgence NFS VS / CRP Transaminases créatinine Radiographie Rachis lombaire bassin
Les examens complémentaires En présence de signes d urgence IRM À défaut : TDM
Évolution Régression en quelques semaines sous traitement symptomatique dans la majorité des cas Parfois évolution vers La chronicité La constitution d un déficit La récidive
Traitement En l absence de signes d urgence Symptomatique Repos Antalgiques AINS infiltrations Rééducation à distance
Traitement En présence de signe d urgence ou résistance au traitement médical > 3 mois chirurgie
Quelques illustrations cliniques
Cas N 1 Homme de 72 ans Cruralgie G opérée il y a 5 ans (L2/L3) Lombalgie apparue il y a 3 mois après des efforts de tracteur Puis irradiation douloureuse face antérieure de cuisse droite Syndrome rachidien franc Pas de déficit
Résistance au traitement médical : AINS 2 épidurales Biologie faite dans un second temps : VS = 77 mm/h CRP = 54 mg/l
T1 T2 STIR Lg
Cas N 2 Un homme de 68 ans, ancien maçon, se plaint depuis 3 mois d une douleur lombaire d intensité croissante. C est un ancien lombalgique : il a présenté plusieurs lumbagos dès l âge de 30 ans, puis une première sciatique L5 gauche à l âge de 38 ans, qui a récidivé quelques années plus tard nécessitant une cure chirurgicale de hernie discale à l âge de 45 ans. Par la suite, il a conservé une lombalgie survenant essentiellement à l effort ou lors de trajets prolongés en voiture. Il n a pas d autre antécédent pathologique notable. Sa lombalgie actuelle est différente. Elle est permanente, et si elle s accentue à l effort, elle est également présente la nuit. Le patient déclare par ailleurs avoir perdu 8 kg en 3 mois. Depuis quelque jours, il décrit également une douleur inguinale irradiant à la face antérieure de la cuisse droite, responsable d une boiterie, l appui sur le membre inférieur droit exacerbant la douleur.
Question 1 : Dans l histoire clinique qui vous est décrite, quels éléments sont en faveur d une lombalgie commune, et quels éléments sont en faveur d une lombalgie symptomatique? Question 2 : Que recherchez-vous particulièrement à l examen clinique? Question 3 : Votre examen clinique ne révèle aucun élément nouveau par rapport à l énoncé qui vous est fait de la symptomatologie du patient. Quels examens complémentaires demandez-vous? Justifiez chacune de vos réponses Question 4 : Quelles hypothèses pouvez-vous discuter pour expliquer la douleur inguinale droite? Question 5 : Compte tenu des éléments cliniques et d un syndrome inflammatoire biologique (VS = 60 mm à la première heure), quelle hypothèse diagnostique vous paraît la plus vraisemblable? dans la mesure où les examens radiologiques prescrits ne montre rien d autre qu une arthrose interapophysaire postérieure au rachis lombaire, et une discopathie sévère en L4-L5 (niveau opéré il y a 23 ans), prescrivez-vous un ou plusieurs autres examens complémentaires? si oui, le ou lesquels?
Cas N 3 : Mme A. Djamila, 49 Marocaine Lombalgie ancienne ans Recrudescence depuis quelques mois, avec un rythme nettement inflammatoire Biologie : Syndrome inflammatoire avec CRP = 28 mg/l Quantiféron positif
Cas N 4 Femme de 73 ans Douleur mécanique de la charnière dorsolombaire apparue au cours d un effort de toux Douleur strictement mécanique
Cas N 4
Cas N 5 Homme de 42 ans Infirmier du CHU Lombalgie haute survenue brutalement en soulevant un malade Douleur suffocante, ne cédant qu au décubitus strict
Biologie NFS : anémie nomochrome 9,2 g%ml VS = 82 CRP = 6 mg/l Iono : hypercalcémie 2,78 mmol/l Créatinine = 130µmol/l Électrophorèse des protéines : pic IgG K
Cas N 5
Cas N 5
Points clés La question essentielle devant toute rachialgie est d éliminer une douleur symptomatique d une affection sous-jacente, rare, mais grave, habituellement suspectée sur les données de l interrogatoire et de l examen clinique. Les formes cliniques des lombalgies communes sont : le lumbago ou lombalgie aiguë, les lombalgies chroniques, d origine discale ou articulaire postérieure. Une lombalgie commune ne justifie aucune exploration complémentaire, d imagerie ou biologique Les explorations complémentaires seront réalisées en cas d orientation clinique vers une lombalgie symptomatique qui peut être infectieuse, tumorale, inflammatoire (spondylarthropathie), osseuse (ostéopathie fragilisante) ou viscérale (anévrysme, pathologie urinaire, digestive, etc ). Une lombosciatique discale typique chez un adulte jeune ne nécessite initialement aucun examen complémentaire. Lorsqu une radiculalgie symptomatique est suspectée, il faut demander des radiographies standard et un bilan biologique, complétés éventuellement par d autres explorations. Une lombosciatique paralysante ou avec syndrome de la queue de cheval justifie des examens précisant les lésions. C est une urgence chirurgicale. En cas de lomboradiculalgie discale non compliquée, des examens complémentaires (TDM, IRM) ne seront envisagés qu après l échec du traitement médical poursuivi pendant deux mois.