PRISE EN CHARGE DE L OBÉSITÉ AU CHM Dr Sandrine Etienne
Prévalence de l obésité en France 14,5% d obèses 6,5 Millions de français 550 000 Obèses Morbides Enquête ObEpi 2009
Pourquoi opérer un patient obèse? Le but n est pas uniquement d obtenir l amaigrissement MAIS de diminuer le risque de mortalité plus précoce càd retrouver un IMC le protégeant de ce risque et de permettre de contrôler les pathologies associées ANAES 2000
Réseau multi-disciplinaire organisé au CHM Mmes C. Le Blé, M-L. Fresnais Drs Gandar, M. NGuyen Psychologue Psychiatre Chirurgien Drs S. Etienne, V. Serra-Maudet Dr A. Aboudeeb Diététiciennes +++ réseau de ville Mmes O. Moiteaux, A. Kaniassi Patient Médecin Généraliste Radiologue Endocrinilogue Nutritionniste Drs A. Dorange, J.F. Antigny Dr K. Montaclair Cardiologue Gastro - entérologue Dr Ch. Pilette Pneumologue Anesthésiste - Réanimateur Drs, A. Bernemann, A. Bildéa, D. Vivier, I. Villeret Drs F. Goupil, O. Molinier +++ suivi et encadrement du patient +++
1 er rôle du MG : DEPISTAGE
Définitions L obésité est définie par l Indice de Masse Corporelle IMC = poids (en kg) / taille² (en mètre 2 ) calculé quelque soit l âge (adulte) et le sexe 18,5 < IMC < 24,9 : IMC normal 25 < IMC < 29,9 : Surpoids 30 < IMC < 34,9 : Obésité classe I 35 < IMC < 39,9 : Obésité classe II (sévère) IMC 40 : Obésité classe III (massive) World Health Organization BMI classification 2004
L obésité morbide est définie par : IMC > 40 ou IMC > 35 ET associé à d autres pathologies : - Diabète, Hypertriglycéridémie, Hypercholestérolémie - Hypertension artérielle, Pathologies cardio-vasculaires - Reflux gastro-oesophagien, Stéatose hépatique - Troubles respiratoires et Syndrome d Apnées du Sommeil - Arthrose : lombaire, des genoux ou des hanches - Infertilité - Psycho-social : mal-être, ségrégation, isolement, syndrome dépressif - Cancers : utérus, sein, prostate, colon
Qui opérer? IMC > 40 ou > 35 avec co-morbidités Âge entre 18 et 60 ans Obésité stable et avec un suivi minimum d 1 an Echec des traitements hygiéno-diététiques Patient motivé et informé Absence de dépendance à l alcool et autres drogues absence de cancer évolutif absence de pathologie endocrinienne Risque opératoire «acceptable» Recommandations de bonne pratique HAS 01.2009
2è rôle : Comment orienter le patient pour sa prise en charge? Ne pas parler de «régime» mais d équilibre alimentaire Remettre en place une activité physique 1) IMC < 30 Prise en charge «en ville» auprès d une diététicienne 2) 30 < IMC < 35, avec ou sans co-morbidité Consultation auprès d un endocrinologue et/ou nutritionniste => en ville / au CHM
3) IMC > 35, avec co-morbidité connue ou IMC > 40 indication à une 1ère Consultation en Chirurgie / Dr Etienne Attention à l attente «miraculeuse» d un acte chirurgical Nécessité d une participation active du patient Ne pas parler de «régime» mais d équilibre alimentaire Remettre en place une activité physique Prise de RDV par le patient pour sa cs chirurgicale
3ème rôle : SOUTIEN et ACCOMPAGNEMENT
La notion de «parcours» pré-opératoire est bien réelle et gage de l efficacité de l acte opératoire
1ère Cs chirurgicale : courrier MT +++ : - HDM : repères d âge, d évènements (mariage, grossesse, divorce, deuil..), courbe - prises en charge antérieures : date, durée de suivi, diététicienne, évolution pondérale - activité physique - co-morbidités : date de diagnostic, prise en charge, traitement - ATCD et contexte psychologique / psychiatrique Doc de 4 pages destiné au MG Dispo sur le site de la HAS Doc de 18 pages remis au patient à la consultation de chirurgie
- HDM - Poids taille calcul IMC - patho. Associées - évaluation du comportement alimentaire - 1ères info sur les techniques opératoires orientation vers diét + psycho + psychiatre + écho + biolo + endoc remise d un PPS pré-op
Programmation d une 2ème cs à 4 mois : évaluation de implication respect des mesures hygiéno-diététiques activité physique gynéco HDJ en endocrinologie-nutrition Poursuite des explorations complémentaires : cardio pneumo FOGD + évaluation psychologique + étude du comportement alimentaire et des changements engagés + évaluation métabolique / impédancemétrie STAFF multi-disciplinaire
Comment choisir? Bilan complet multi-disciplinaire Mode d alimentation Motivation +++ Résultats espérés
Les différentes techniques chirurgicales 2 types d intervention : Interventions restrictives = Diminution de la quantité d aliments ingérés Anneau gastrique Sleeve Gastrectomy Interventions mal-absorptives = Diminution de la quantité d aliments absorbés par l intestin Duodenal Switch Intervention «mixte» By-Pass Gastrique
Les résultats Anneau en moyenne : perte de 4 kg / mois Stabilisation en 12 à 16 mois Perte de 70% de l excès de poids à 2 ans et 50 % à 5 ans (reprise pondérale habituelle) By-Pass Gastrique en moyenne : perte de 70 à 100 % de l excès de poids en 12 à 16 mois Se maintient à > 80 % à 5 ans «Guérison» du diabète Diminution des médicaments anti-hypertenseurs Disparition des ronflements et du SAS Contrôle du taux de cholestérol et des triglycérides
Diminution du poids Diminution de la mortalité
4ème rôle : et APRES la chirurgie
Un patient opéré d une chirurgie bariatrique nécessite un suivi A VIE La chirurgie est un des éléments concourant aux résultats MAIS : - doit maintenir une alimentation spécifique fractionnée - doit maintenir une activité physique régulière et constante La chirurgie entraîne de fait des carences protéiques et vitaminiques qui imposent une surveillance clinico-biologique régulière et la prise d un traitement substitutif Malgré la remise d un PPS post-opératoire : Risque +++ de PDV par l équipe médico-chirurgicale hospitalière
Conclusions Chirurgie réservée à certains patients obèses Après un bilan complet Nécessité d une surveillance Á VIE Augmentation de l espérance de vie et contrôle des co-morbidités
Le MG et son patient obèse - Dépistage / Entrée dans le circuit multi-disciplinaire de prise en charge CHM - Soutien et accompagnement pré-, per- et post-opératoires - Motivation / Informations - Suivi post-opératoire A VIE des carences vitamino-protéiques
Merci à tous pour votre attention setienne@ch-lemans.fr téléphone secrétariat / Elise : 02.43.47.99.45