5-2 Imagerie lombaire Jean Claude de MAUROY Bertrand Bordet 2009 1
Imagerie spécialisée du rachis lombaire Jean Claude de Mauroy Cliniquement : Lombalgie : - Aigüe - chronique Lombalgie avec dysfonctionnement Lombo-sciatalgie Lombo-sciatique 2009 2
Historique IRM (1) 1969 1 ère utilisation 1970 T1 et T2 1972 1ers brevets 1977 1 image IRM 2009 3
IRM Historique (2) 1980 1 IRM commercial 1991 Orthopedic CINE 2009 4
Historique IRM (3) 1996 IRM vertical prototype 1997 IRM opératoire 1999 IRM vertical opérationnel 2009 5
Imagerie spécialisée du rachis lombaire Jean Claude de Mauroy Imagerie Lombalgie Symptomatique Lombalgie Maladie Lombalgie Idiopathique Hernie discale 2009 6
La lombalgie aiguë (< 3 mois) 2009 7
Imagerie spécialisée de la lombalgie Lombalgies aiguës Scanner IRM Symptomatiques 1 % Maladie 10 % des cas Idiopathique, Multifactorielle Chaotique 89 % 2009 8
La lombalgie chronique (> 3 mois) Absence de correlation clinique Absence de correlation radiologique 2009 9
Aphorisme Il n y a aucune corrélation entre la radiologie et le symptôme lombalgie chronique 2009 10
Lombalgie symptomatique (1 %) 2009 11 Neurinome intra-rachidien
2009 12
Anévrisme aortique 2009 13
Lombalgie maladie (10 %) Scoliose dislocation rotatoire 2009 Reconstruction tri-dimensionnelle en couleur 14
Lombalgie maladie (10 %) Canal lombaire étroit 2009 15
Lombalgie maladie (10 %) Dystrophie Rachidienne de croissance 2009 16
Lombalgie maladie Fracture vertébrale La pratique du sport peut favoriser des pathologies : Os : fractures du corps vertébral ou spondylolyse de l arc postérieur 2009 17
Lombalgie maladie (10 %) Spondylolyse 2009 18
Lombalgie maladie (10 %) Asymétrie d orientation des articulaires 2009 19
Lombalgie maladie (10 %) sacralisation de L5 2009 20
2009 21
2009 22
Articulation transverso-sacrée unilatérale (à risque) 2009 23
Hémibertèbre avec départ oblique 2009 24
Lombalgie maladie (10 %) Hémi-vertèbre Hémi-vertèbre L5-S1 D 2009 25
Bloc L4-L5 2009 26
Malformation pédiculaire : Regardez toujours les vertèbres dans les yeux 2009 27
Lombalgie maladie Arthrose articulaire postérieure 2009 28
2009 29
Arthrose zygapophysaire 2009 30
Arthrose zygapophysaire 2009 31
Kyste synovial zygapophysaire 2009 32
Kyste synovial zygapophysaire 2009 33
Kyste synovial zygapophysaire 2009 34
Lombalgie maladie : le muscle Muscles : meilleure protection du rachis 2009 35
Lombalgie maladie Les sacro-iliaques La scintigraphie 2009 36
Imagerie de la lombo-sciatique 4 - Hernie discale 2009 37
Rappel Mécanismes Torsion lombaire répétitive: dégénérescence discale annulaire source de hernie discale Flexion et inclinaison latérale: source de hernie discale de constitution brutale Fréquences des hernies liées à la pratique sportive est d estimation difficile et controversée 2009 38
Sémantique Bombement Débord global et concentrique Observation banale chez l asymptomatique 2009 G.Morvan Le rachis lombaire dégénératif 1998 39
Sémantique Protrusion Débord focal à plus large base que ses autres dimensions antéropostérieures Occasionnellement observée chez l asymptomatique 2009 40
Sémantique Hernie discale (Extrusion) Débord focal marqué à base plus étroite que ses autres dimensions. Exceptionnellement visible chez l asymptomatique Fragment discal exclu 2009 41
Hernie: critères topographiques 2009 42
Questions essentielles Fragment discal exclu? CI discectomie percutanée ou enzymatique Cause la plus fréquente d échec de la chirurgie Migration? CI discectomie percutanée ou enzymatique et parfois la microchirurgie Hernie discale postforaminale? 2009 43
Conflit avec sac dural ou racine? Pas de critère formel imputant la symptomatologie Refoulement conforte la présomption de responsabilité de l image dans la clinique 2009 44
Sémiologie TDM et IRM Sémiologie commune Précision morphologique Taille Migration Exclusion Volume non corrélé à la clinique et à l évolution thérapeutique 2009 45
Sémiologie Scanner (TDM) Permet de distinguer débord discal et ostéophytose Identifie calcifications et ossifications ligamentaires État global du disque: calcifications, dégénérescence gazeuse, arrachement du listel marginal. 2009 46
Sémiologie IRM État discal (pincement, déshydratation, fissure annulaire) État des plateaux vertébraux (discarthrose débutante) Étude de signes indirects: tuméfaction et rehaussement radiculaire, dilatation des plexus veineux Injection de gadolinium: Fragment exclu 2009 Rachis opéré: récidive herniaire/fibrose 47
Protrusion discale médiane 2009 48
Protrusion L4-L5 postéro médiane 2009 49
Protrusion médiane avec refoulement de la dure-mère 2009 50
Protusion discale paramédiane 2009 51
Extrusion non migrée postérolatérale 2009 52
Extrusion non migrée postérolatérale 2009 53
Hernie L4-L5 postéro médiane extra ligamentaire 2009 54
Hernie L4-L5 non migrée foraminale 2009 55
Hernie L4-L5 postforaminale 2009 56
Extrusion migrée vers le bas 2009 57
Fragment discal exclu 2009 58
Fragment discal exclu 2009 59
Le rachis opéré : récidive ou fibrose? 2009 60
Rachis opéré Récidive herniaire 2009 61
Fibrose cicatricielle T1 axial GADOLINIUM 2009 62
Discarthrose débutante Stades de Modic 2009 63
La description de Modic? Michael Modic 1988 ; 474 lombalgiques IRM Classification élémentaire 3 stades (2) Trois altérations élémentaires de signal dans les territoires osseux sous-chondraux. Degenerative disk disease. Assessment of changes in vertebral Body marrow with MRI imaging. Radiology 1988; 166: 194-199. 2009 64
Moelle osseuse en IRM? La distribution médullaire de type adulte est établie sur le squelette axial vers 25 ans. Volume total (moelle jaune = moelle rouge) La très grande majorité de moelle rouge est située sur le squelette axial. 2009 65
Moelle jaune Riche en graisse +++ T1 T2 FAT SAT 2009 66
Moelle jaune Riche en graisse +++ 2009 67
Moelle jaune Riche en graisse +++ 2009 68
Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau T1 T2 FAT SAT 2009 69
Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau 2009 70
Variation avec l age La conversion de moelle rouge en jaune est un processus physiologique par lequel la proportion de cellules graisseuses augmente avec l âge 2009 71
Variation avec l age Coupes sagittales T1 et corrélations autopsiques Homme 25 ans Homme 66 ans Femme 70 ans Involution graisseuse médullaire T1 physiologique liée à l age. 2009 72 Augmentation du signal
Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative IRM: bilan exhaustif d atteintes lésionnelles souvent étagées. La dégénérescence discale s accompagne dans plus de la moitié des cas de remaniements des plateaux vertébraux adjacents décelable en IRM DE ROOS A, KRESSEL H, SPRITZER C, DALINKA M. Mr imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar Disk disease. AJR Am J Roentgenol. 1987; 149: 531-534. 2009 73
Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative Les lésions osseuse élémentaires rupture de l os sous-chondral érosions généralement superficielles hyperostose d extension variable. Les lésions élémentaires de la moelle osseuse remplacement de la moelle 2009hématopoïétique. 74
Stades de MODIC STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2 Asymétrique et unilatéral Prise de contraste après injection de gadolinium Analyses biopsiques: hypervascularisation et une réaction inflammatoire. Augmentation des médiateurs proinflammatoires. BURKE JG, WATSON RWG, Mc CORMACK D, DOLWING FE, WALSH MG, FITZPATRICK JM. Intervertebral disk which causes low back pain secretes hight levels of proinflammatory mediator. J Bone Surgery 2002; 84B: 196-201 2009 75
STADE 1 Atteinte isolée du coin antéro-inferieur de L5 T1 T2 2009 76
STADE 1 T1 T2 2009 77
STADE 1 T1 T2 T1 FS gd Discarthrose L2-L3 avec signal des plateaux vertébraux adjacent de type Modic 1 L2-L3 2009 78
STADE 2 STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2 Ce stade témoigne d une involution graisseuse de la moelle. Discarthrose L2-L3 avec involution graisseuse des plateaux en miroir : stade 2 de Modic T1 T2 2009 79
STADE 2 T1 T2 2009 80
STADE 3 STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2 Plus rare et attribué de façon théorique à une fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d une ostéocondensation. Discarthrose L4-L5 avec hyposignal T1 et T2 en miroir des coins antérieurs. 2009 81
Évolution des stades Suivi linéaire: manque de séries longues Modic ne suit que 16 patients 5/6 stades 1 => au stade 2 dans un délais de 14 mois à 3 ans Stades 2 stables sur 3 ans Stade 3 stade ultime de condensation 2009 82
Anomalies de Modic clinique 2009 83
Sujets sains? Stade 2 sujets asymptomatiques > 50 ans dans 20 % des cas mais elles restent limitées au tiers antérieur du plateau vertébral. Les remaniements chez le sujet sain de moins de cinquante ans sont rares (2%) MALGHEM J, A COTTE, JD LAREDO, MALDAGUE B, SINTZOFF S, TAVERNIER T, VALLEE C. IRM de rachis lombaires «asymptomatiques» étude multicentrique du GETROA In Le rachis lombaire dégénératif ; Sauramps médical, Montpellier 1998: 119-128. D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, N BOOS. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology 2009 1998; 209: 661-666. 84
Modic et douleur? discographie / IRM lombaire Tous les disques injectés dont les plateaux présentaient des remaniements à l IRM étaient douloureux. Anomalies de signal => marqueur de la douleur d origine discale D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, K MIN, B FUCHS, C W A PFIRRMANN, N BOOS. Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging. Radiology 2001; 218: 420-427. 2009 85
Modic et hernies Série histologique après chirurgie 2004 Nombreux fragments cartilagineux au sein des hernies discales Les anomalies de signal Modic 1 des plateaux indiquent la présence de matériel cartilagineux au sein de la hernie G SCHMID, A WITTELER, R WILLBURGER, C KUHNEN, M JERGAS, O KOESTER. Lumbar Disk Herniation: Correlation of Histologic Findings with Marrow Signal Intensity Changes in Vertebral Endplates at MR Imaging. Radiology 2004; 231: 352-358 2009 86
Evolution post thérapeutique Discectomie laser Modic 1 40 % des cas mais qui ne semblent pas modifier l évolution clinique. Patients douloureux: symptomatologie disparaître parallèlement à la disparition des anomalies de type Modic 1 OLIVER A, CVITANIC OA, SCHIMANDEL J, CASPER GD, TIRMAN PF. Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine: MR imaging findings and clinical correlation. 2009 87 AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: 1363-1369.
Évolution post-thérapeutique Lombalgiques + Modic 1 17 Arthrodèses postérieures 1 an Modic 2 dans 13 cas et se normalise dans les 4 autre cas Instrumentation sur un disque dégénératif stade 1 accélère l évolution naturelle vers le stade 2. VITAL JM, GILLE O, POINTILLARD V, PEDRAM M, BACON P, RAZANABOLA F, SCHAELDERLE C, AZZOUZ S. Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis. Spine 2003; 28: 715-20. 2009 88
Ainsi 2009 les stades 1 de Modic seraient de bons marqueurs de 89 la douleur. Conclusion Les anomalies de signal IRM des plateaux accompagnant la dégénérescence discale sont importantes à comprendre et à connaître. Décrites en 3 stades de Modic Très fréquentes et les études récentes tendent à prouver qu elles participent au tableau douloureux du patient lombalgique.
Limites TDM et IRM Examen réalisé patient couché Intérêt de la myélographie couplée dans un deuxième temps au scanner Recherche d amputation radiculaire Refoulement du sac dural Manœuvres dynamiques 2009 90
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