Le Data WareHouse à l INAMI Exploitation des données

www.coopami.org Le Data WareHouse à l INAMI Exploitation des données TUNIS 17 décembre 2013 Michel Vigneul Conseiller Actuaire

PLAN de l exposé : Partie 1 : Contexte général du système de remboursement des soins de santé en Belgique Partie 2 : Système d information Partie 3 : Exploitation des données

PARTIE 1 Contexte général du système de remboursement des soins de santé en Belgique

L organisation de la sécurité sociale en Belgique

La sécurité sociale belge est un système public d assurances sociales. Il existe 3 régimes de sécurité sociale Travailleurs salariés 79% Travailleurs indépendants 12% Fonctionnaires 6% Propre réglementation Propre forme de protection sociale Propre méthode de financement

Chaque régime est subdivisé en branches L assurance contre les accidents du travail L assurance contre les maladies professionnelles L assurance soins de santé et indemnités Le chômage Les pensions de retraite et de survie Travailleurs salariés X X Travailleurs indépendants Fonctionnaires X X X X X X X Les prestations familiales X X X Les vacances annuelles X X La faillite X X X

Ministre des Affaires sociales SPF Sécurité sociale Ministre de l Emploi SPF Emploi Travail Concertation Sociale Ministre des pensions Ministre des indépendants Contrat - Supervision Institutions publiques de sécurité sociale (IPSS) Service Public Fédéral (SPF) nouvelle dénomination pour Ministère Décision Supervision Organisme de paiement Décision Organisation administrative

Deux IPSS particuliers assurent le financement du système de sécurité sociale belge à l aide d une système de GESTION GLOBALE L Office National de Sécurité Sociale (ONSS) L'Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants (INASTI)

Les travailleurs salariés Les travailleurs salariés Office National de Sécurité Sociale Secteurs Cotisation du travailleur (%) Cotisation patronale (%) Total (%) Soins de santé 3,55 3,80 7,35 Indemnités 1,15 2,35 3,50 Chômage 0,87 1,46 2,33 Pensions 7,50 8,86 16,36 Prestations familiales 0,00 7,00 7,00 Accidents du travail 0,00 0,30 0,30 Maladies professionnelles 0,00 1,00 1,00 TOTAL (= cotisation globale) 13,07 24,77 37,84

Les travailleurs indépendants

L organisation du système des soins de santé en Belgique

Cotisations sociales Subventions du gouvernement Financement alternatif 66% 10,3% 23,7% BUT: Subventions gouvernementales Cotisations de l'employeur ONSS +INASTI INAMI = INSTITUTIONS PUBLIQUES DE SECURITE SOCIALE

L INAMI Les services Service des soins de santé Services généraux Service d évaluation et de contrôle médicaux Direction générale Service du contrôle administratif Service des indemnités ± 1 400 agents

Les acteurs La concertation en assurance soins de santé Organismes assureurs Dispensateurs de soins Inami Représentants du gouvernement Représentants des employeurs Représentants des travailleurs/ indépendants

SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale Fonds INAMI ONSS Régulation Supervision INASTI Services Dispensateurs de soins --------------------------- Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales

Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Dispensateur de soins Honoraire Attestation de délivrance Remboursement = Honoraire Quote-part personnelle du patient Mutualité

Le fonctionnement quotidien du système (tiers-payant) Assuré / Patient Hôpital Quote-part personnelle ou ticket-modérateur Pharmacie Facture Mutualité l intervention de l assurance

PARTIE 2 Système d information

Qu est-ce qu un système d information?

Un système d'information (SI) est un ensemble organisé de ressources (matériels, logiciels, personnel, données et procédures) qui permet de collecter, regrouper, classifier, traiter et diffuser de l'information sur un environnement donné.

Pourquoi la gestion d une assurance maladie nécessite-t-elle un système d information?

La bonne gestion d un système d assurance de soins de santé repose sur la collecte de données : o Pour suivre les dépenses (consommation) o Pour établir les budgets o Pour évaluer l effet de mesures envisagées : plan chronique, plan cancer, nouvelle nomenclature des aides à la mobilité, o Pour financer certains prestataires de soins (institutions): prix de journée, forfait médicaments, imagerie médicale, biologie clinique, o Pour informer les prestataires des soins (individus) [profils, feedbacks] sur leurs activités o Pour améliorer la qualité des soins : médicaments bon marché, antibiotiques, o Pour détecter certaines fraudes comme la surconsommation ou l application fautive des règles de la nomenclature o Pour aider à la définition de la politique de santé

Le système d information nécessaire à la gestion d un système d assurance maladie doit donc enregistrer un certain nombre d informations relatives aux: - bénéficiaires des soins - prestataires des soins - types de soins prestés - coûts des soins prestés - lieux de prestation -

ASSURES nom (ou codification) des assurés statut (principal ou bénéficiaire) codification de regroupement familial âge genre domicile type de remboursement (préférentiel ou non) nom (ou codification) de la mutuelle montant mensuel de cotisation (payé ou non)

PRESTATIONS nom (ou codification) des prestations dépenses cas date de réalisation date de comptabilisation lieu de prestation type de prestataire

Il est donc nécessaire de récolter ces informations et de les intégrer d une base de données que l on appelle généralement un système d information

La construction d un système d information opérationnel nécessite que la récolte des données soit organisée tant sur le plan : - du schéma d encodage des données - de la fréquence de l encodage - du circuit de l encodage

BELGIQUE Assuré/Patient Prestataire de soins INAMI Mutuelle de santé

Organisation de la collecte des données Cadre légal: Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 => Arrêté Royal du 3 juillet 1996 (article 348 et suivants). Toute collecte des données se fonde sur une circulaire qui décrit le dessin d enregistrement du circuit, c est-à-dire quelles informations doivent être collectées, sous quelle forme et d quel ordre ; elle prévoit aussi la fréquence de la livraison des données. Approbation des circulaires par les partenaires (Commission informatique).

Contrôle des données Une fois les données réceptionnées par l institution qui en a organisé la collecte, des contrôles systématiques et continus doivent être mis en place : -Volume (est-ce que tous les champs demandés sont remplis?) -Qualité (est-ce que les données complétées sont fiables?) ACTIONS à entreprendre?

Le Data WareHouse à l INAMI

Le Data WareHouse (Entrepôt de données) désigne une base de données utilisée pour collecter, ordonner, journaliser et stocker des informations provenant de base de données opérationnelles et fournir ainsi un socle à l'aide à la décision en entreprise, il s agit donc d une base de données décisionnelle.

Etablir la connexion VPN EXERCICES d extraction

PARTIE 3 Exploitation des données

Un système d information sert-il uniquement à récolter des données en vue de réaliser des prévisions budgétaires [exposé du 18/12]?

Le système d information doit permettre aux gestionnaires de l assurance maladie de répondre à un certain nombre de questions :

1) Est-ce que ce sont les enfants qui consomment le plus de soins de santé? 2) Est-ce que ce sont les enfants qui coûtent le plus à l assurance soins de santé? 3) Est-ce que les assurés d un quartier particulier consomment plus de prestations de santé que ceux d un autre quartier de la même commune? 4) Est-ce qu il y a des périodes de l année où les assurés consomment plus de soins de santé (phénomène saisonnier)? 5) Est-ce que la consommation des prestations de santé des femmes diffère-t-elle de celle des hommes? 6) Est-ce que la consommation des prestations de santé est influencée par le lieu de prestation? 7) Est-ce que la consommation des prestations de santé évolue différemment pour un type de prestataire en particulier par rapport aux autres types de prestataires? 8) Est-ce que la comptabilisation des dépenses s effectue-t-elle selon un rythme régulier? 9) Est-ce que le système d assurance soins de santé est-il en déficit? 10)

QUELLE EXPLOITATION de GESTION PEUT-ON FAIRE AVEC UN SYSTÈME D INFORMATION? -Construire la pyramide des âges des assurés -Visualiser (graphique/tableau) le nombre de cas (les dépenses) d une prestation en fonction de l âge -Comparer le nombre de cas (les dépenses) de deux prestations -Mettre en évidence la cause de certaines évolutions -Etablir un tableau de fréquences de consommation -Stratifier à l aide de pourcentages -Calculer des coûts moyens -

Quels enseignements tirer des graphiques qui suivent?

Répartition des dépenses des prestations PS et PG selon des classes d âges

0 100 200 300 400 500 600 0 an 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99 102 105 108 PG PS PG PS Pour toutes les personnes ayant bénéficié de soins remboursés

Consommation générale des soins de santé selon le genre

0 an 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 0 an 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 90 Répartition des hommes d la population des assurés 80 70 60 50 40 30 20 10 0 250 200 150 Répartition du nombre de cas (hommes) Consommation générale des soins de santé selon des classes d âge 100 50 0

Le système d information permet le suivi de la consommation et des coûts au niveau des : prestations prestataires lieux de prestations indicateurs internationaux Qu est-ce qu un indicateur?

Un indicateur est une statistique construite afin de mesurer certaines dimensions de l activité, de façon aussi objective que possible. Leurs évolutions et corrélations sont fréquemment analysées à l aide de méthodes statistiques. Un exemple

Construire une indicateur qui permettrait en Belgique de mesurer s il y a une surconsommation des prestations médicales d le secteur hospitalier? Trouver d l ensemble des prestations médicales du secteur hospitalier une prestation qui ne peut pas être elle-même liée à un phénomène de surconsommation. ACCOUCHEMENT Réaliser des séries chronologiques avec l ensemble des prestations médicales liées à l accouchement : les examens de laboratoires, les échographies, les visites pré- et post- natals, l assistance opératoire,

Comment juger de la qualité d un système d assurance soins de santé mis en place d un pays? Premier résultat que celui-ci doit atteindre c est de permettre à toute la population d avoir accès aux soins de santé de base. Deuxième résultat à mener en parallèle avec le premier est que ces soins de santé soient de qualité.? Il y a internationalement reconnu un certain nombre de paramètres qui sont suivis en vue de mesurer la qualité de vie des populations et qui peuvent être utilisé en relation avec la mise en place et/ou le développement d un système d assurance soins de santé :

-Mortalité mère/enfant au cours de l accouchement -Mortalité de l enfant d les deux premières années de sa vie -Mortalité du patient après une opération chirurgicale [liste] -Morbidité de maladie [liste] -Espérance de vie (homme, femme, en bonne santé ) il suffit de prévoir que le système d information enregistre les paramètres nécessaires à ce suivi mais aussi de l évolution -du nombre et du type d examens réalisés avant une opération chirurgicale [liste] -des visites de suivi postopératoires -des quantités de médicaments prescrits (antibiotiques, antidépresseurs,?) et de leur type (génériques?) -

ETUDE DE CAS : Le tableau qui suit fournit des données concernant la consommation par la population d un pays d un type de prestation d une nomenclature des soins de santé remboursés par le système de sécurité sociale en santé. Il communique pour l année 2011, les dépenses ( ) d un nombre de prestations consommées en fonction de l année de naissance des consommateurs. Quelles types d études peut-on mener à partir ce tableau?

Type 2012 2013 2014 2015 2016 Totales dépenses 4 999 453 619 5 388 610 1332 5 777 766 646 6 166 923 159 6 556 079 672 Masse salariale 63 229 404 884 65 426 842 867 67 703 060 507 70 060 902 248 72 503 315 778 Taux d'équilibre 7,91% 8,24% 8,53% 8,80% 9,04% PREVISIONS