DIAGNOSTIC ET STRATEGIE LESIONS DU PIVOT THERAPEUTIQUE CENTRAL et entorses graves du genou Journée d automne des médecins de montagne 23 septembre 2012 Ramatuelle. Dr MAISSE Nicolas Service de chirurgie orthopédique CHRU Grenoble
Rappel anatomique LCA LCP LCA LCP Vue antérieure des ligaments croisés Vue postérieure des ligaments croisés
La stabilité du genou Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales postéroantérieures. Les mouvements anormaux qui résultent de cette translation mal contrôlée, entraînent des lésions secondaires des ménisques et des cartilages, par cisaillement.
La stabilité du genou Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins. Au voisinage de l'extension, les coques postérieures se tendent (et empêchent l'hyperextension), mais en flexion, elles sont détendues et permettent la rotation. Le contrôle de la stabilité latérale du genou est dû au LLI, pour le valgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et le PAPE sont sollicités dans les mouvements de rotation.
Rupture du LCA la plus fréquente des lésions ligamentaires Le «clic-clac» Le «boot-induced» il faut la rechercher en priorité Le «phantom-foot»
Rupture du LCA diagnostic Circonstances de survenue: sport +++, accident de la voie publique (2 roues+), accident du travail, accident domestique. Anamnèse: mécanisme, notion de craquement, sensation de déboitement, de patte folle, impotence fonctionnelle, flexum lié à l hémarthrose d apparition rapide dans la grande majorité des cas.
SPORTS Les traumatismes les plus fréquents sont des entorses Elles surviennent en plein appui du pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut être accentuée par un élément extérieur (le poids d'un adversaire, par exemple). Football ball Ski Sports de combat Rugby Basket-
MECANISMES DIRECT: très rare pour les LCA, fréquent pour les LCP. INDIRECT: 2 mécanismes les plus fréquents - VALFE : traumatisme en valgus, flexion, rotation externe Sports: ski, foot (tacle), hand Associe lésion LCA, plan interne, ménisque externe (par écrasement), lésion osseuse plateau et condyle externe. - VARFI: traumatisme en en varus, flexion, rotation interne
Entorses internes Les mécanismes sont le plus souvent Le Valgus-Flexion-Rotation Externe : VALFE (entorse typique du skieur) Le valgus pur (traumatisme appuyé sur un genou en extension)
Entorses externes Les traumatismes en varus flexion et rotation interne entraînent une rupture du LCA puis des lésions externes et en cas de bâillement important, les 2 croisés Fréquence des arrachements osseux Rupture externe au milieu Désinsertion inférieure osseuse Possibilité de lésion du SPE
Autre mécanisme:hyperextension Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA possible L'hyperextension forcée lèse le LCA (puis les ligaments externes et les coques postérieures). Le LCA vient buter sur le rebord antérieur de l'échancrure intercondylienne
CRAQUEMENTS Signe Très Dg de gravité, à toujours demander. évocateurs d une rupture ligamentaire différentiel: luxation de rotule spontanément réduite, fracture, lésion méniscale.
SENSATION DE DEBOITEMENT Doit faire penser à une rupture du pivot central, même si signe assez subjectif. Dg différentiel: luxation de rotule spontanément réduite, lésion méniscale
IMPOTENCE FONCTIONNELLE L appui est douloureux et souvent impossible Le genou se met en flexum antalgique
HEMARTHROSE Signe très sensible, peu spécifique. Rarement, l hémarthrose peut manquer: brèche capsulaire, rupture intra-synoviale du LCA.
EXAMEN CLINIQUE Toujours comparatif +++ Gros genou ou non? Bloqué ou non? Extension active, même limitée, possible? (penser à rupture de l appareil extenseur) Test de Hugston: récurvatum asymétrique (rupture des formations postéro-externes)
TESTING LIGAMENTAIRE (1) Commencer par le plan frontal: interne puis externe. Recherche d une laxité en extension complète: si très + signe une rupture du ligament collatéral et du pivot central. Même recherche genou déverrouillé à 20 de flexion: si + (mais en extension) signe une atteinte du ligament collatéral isolée.
TESTING LIGAMENTAIRE (2) plan sagittal Recherche du signe de Lachmann-Trillat +++: pathognomonique d une rupture du LCA. Doit être à arrêt mou (intérêt de l examen comparatif). Si arrêt dur retardé: soit lésion isolée du LCP que l on réduit, soit rupture partielle du LCA (un faisceau). Recherche d un tiroir en flexion genou à 90 (pas toujours possible): signe d une rupture du LCA associée à une lésion périphérique, PAPI ou PAPE.
Testing ligamentaire (3) Tiroir antérieur en flexion Si déplacement important = lésion associée 10 à 20 L'examinateur tient d'une main la partie inférieure de la cuisse et de l'autre le tiers supérieur de la jambe. "LACHMAN test" introduit par TORG 1976 pratiqué à Lyon par TRILLAT depuis 1963
TESTS DYNAMIQUES reproduire la sensation de déboitement ressentie par le patient par réduction de la subluxation lors de la mise en flexion Tests pathognomoniques d une rupture du LCA Ressaut rotatoire interne, ressaut en extension valgus de Dejour
RUPTURE DU LCP AVP +++, plaquage antérieur au rugby, hyperflexion appuyée. Inspection: effacement de la TTA de profil, genou à 90 Lésions cutanées en regard TTA Fractures associées (rotule fémur hanche bassin) Tiroir postérieur à 90 de flexion (comparatif), ou Lachmann à arrêt dur retardé
Modalités de la rupture du LCP Moto : 44 % Voiture : 22 % Sport : 26 % Travail : 9% Accident du tableau de bord Symposium SOFCOT 1996
Accidents de Sport : 26 % Choc antérieur sur le tibia en flexion Hyperflexion Traumatisme antérieur appuyé Symposium SOFCOT 1996
Tiroir postérieur signe la rupture du LCP La laxité postérieure pure existe
IMAGERIE Les radiographies standard :Face Profil DFP 30. But: rechercher devant une hémarthrose une fracture, une luxation de rotule, un corps étranger, des signes indirects de lésion du pivot central.
Diagnostic différentiel Fracture ostéo-chondrale du plateau tibial CE intra articulaire Luxation de rotule
SIGNES INDIRECTS DE LESION DU PIVOT CENTRAL Fracture de Segond: arrachement capsulaire externe. Encoche sur condyle externe+++: pathognomonique d une rupture du LCA Avulsion de la surface pré-spinale (LCA), rétro-spinale (LCP). Arrachement des insertions osseuses ligamentaires Baillement d un interligne
FRACTURE DE SEGOND
ENCOCHE CONDYLE EXTERNE
AVULSION INSERTION DU LCP
Arrachement de la tête du péroné
Combinaison de lésions du LCA et du PAPE
IRM Examen non indiqué en urgence, à réaliser secondairement lors de la revue du patient But: affirmer le dg de lésion du pivot central, mais le plus souvent établi par l analyse radioclinique. Surtout rechercher des lésions associées: ligaments collatéraux, ménisques, fractures ostéo-chondrales.
IRM LCA normal Rupture du LCA
Lésion du LCA Disparition du LCA totale partielle Amincissement Anomalies intrinsèques du LCA - œdème localisé ou diffus - épaississement localisé ou diffus - perte de parallélisme des fibres avec la ligne de Blumensaat - aspect flou du bord antérieur du LCA en T2
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
QUEL TRAITEMENT? Fonctionnel: rééducation, orthèse, suppression des sports à risques Orthopédique: immobilisation par plâtre, orthèse. Chirurgical: ligamentoplastie, réparation des plans périphériques, ostéosynthèse des fragments osseux
Traitement fonctionnel Entorses bénignes: Antagiques et anti inflammatoires Immobilisation courte antalgique Attelle jour et nuit 3 semaines Kinésithéraphie précoce Lutte contre l amyotrophie et la raideur Travail proprioceptif Réadaptation au sport et à la marche
Quelle immobilisation prescrire? Attelle d immobilisation semi-rigide: Permet de laisser cicatriser le ligament périphérique 3 à 6 semaines Attelle d immobilisation articulée: Permet de «mécaniser» le ligament sans adhérences Permet la flexion/extension Récupération des amplitudes et de la force musculaire 3 à 6 semaines
Quelle immobilisation prescrire? Attelle d immobilisation semi-rigide Attelle d immobilisation articulée
Quelle immobilisation prescrire? Attelle souple genouillère «preventive» Appréhension lors des changements de direction Reprise sport après entorse bénigne Attelle de recentrage de rotule Aucun intérêt Inefficace
Traitement orthopédique Entorses graves: Immobilisation par attelle semi rigide antalgique Lutte contre l amyotrophie et la raideur chirurgie différée Le traitement orthopédique des entorses graves peut faire appel au plâtre en extension pendant 6 semaines ou en attente de chirurgie.
Traitement conservateur de la rupture du LCA Limitation d activité théorique Il n y pas d orthèses réellement efficaces Les résultats sont mitigés voire mauvais
DEUX CAS DE FIGURES Lésion isolée du pivot central LCA ou LCP: pas d indication d intervention en urgence. Lésion complexe : chirurgie précoce
LESION ISOLEE DU LCA Si lésion complète, aucun potentiel de cicatrisation efficace, la suture est inefficace. Si lésion partielle: traitement fonctionnel, mais certains commencent à réparer un seul faisceau rompu
Conduite à tenir devant une lésion complète isolée du LCA Ce n est pas une urgence chirurgicale, en raison du risque de raideur post-opératoire en cas de ligamentoplastie d emblée. Le choix entre traitement fonctionnel et chirurgical dépend des souhaits du patient après une information complète, de son statut socioprofessionnel et sportif.
Prise en charge chirurgicale (1) Immobiliser par attelle genou pendant 1 semaine environ, à but antalgique. Repos, AINS, Antalgiques, Glace, ACG. Arrêt du tabac Exercices de contraction isométrique du quadriceps Appui soulagé autorisé avec attelle Prescription de l IRM
Prise en charge chirurgicale (2) Revue à 8 jours par chirurgien orthopédiste idéalement avec IRM: nouvel examen «à froid», explications sur CAT, options thérapeutiques, suites et devenir professionnel et sportif. Prescription de rééducation pour 1 mois afin de lutter contre amyotrophie des muscles de la cuisse Revue du patient vers 30ème-45ème jour et décision de programmation pour
Prise en charge chirurgicale (3) Objectif de la préparation à la ligamentoplastie: Obtenir un genou sec, mobile, indolore pour faciliter la récupération post-opératoire.
Prise en charge chirurgicale (4) Techniques: Plastie au tendon rotulien Plastie quadruple faisceau au DIDT
Prise en charge chirurgicale (5) Indication en urgence: - Formation périphérique externe associée - Fracture pré-spinale - Anse de seau méniscale - LCA en battant de cloche - Formation périphérique interne associée (indication controversée)