LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX (AVC) Pathologie très fréquente I/ Définition Trouble clinique correspondant à une atteinte cérébrale de topographie variée (sur tout l'encéphale). Correspond à une perturbation circulatoire, transitoire (meilleur pronostic) ou durable, du régime circulatoire intra crânien. Va déterminer une souffrance du tissu (parenchyme) cérébral. Cause = souffrance circulatoire, le plus souvent d'origine artérielle (une ischémie), moins souvent d'origine veineuse. Le terme AVC regroupe les pathologies ischémiques et hémorragiques : les ischémies constituées correspondent à des infarctus dus à des embolies ou à une thrombose artérielle voire veineuse les hémorragies consistent en des hématomes intra cérébraux ou en une hémorragie méningée II/ Physiopathologie Vaisseaux : 2 carotides (système carotidien) / différentes branches : cérébrale postérieure (souvent relié par l'artère communicante) cérébrale moyenne sylvienne (relié par l'artère communicante postérieure) Tronc basilaire (système vertébro basilaire) : réunion des 2 artères vertébrales. A la base du crâne, les systèmes carotidiens internes droit et gauche et le système vertébro basilaire sont reliés entre eux par des artères et cet ensemble forme le polygone de Willis assurant une protection maximale théorique au cerveau par les possibilités d'anastomose offertes. Polygone de Willis : permet de prendre le relais sur une artère qui ne fonctionne plus. Beaucoup de personne vivent avec 3 artères qui fonctionnent bien sur 4. Si une artère est bouchée = ischémie. 1/7
III/ Généralités Fréquence des AVC : très élevée Incidence (nombre de nouveaux cas par an) extrême + Gravité : grave Beaucoup de décès / Survivants = beaucoup de séquelles Pronostic immédiatement sévère AVC souvent dans le cas d'athérome : troubles d'abord cardiaque (coronaire), puis, plus tard, troubles au niveau cérébral Problème de l'hta : fatigue le coeur. Les à coups de pression détruisent les vaisseaux, entraînant des lésions, puis une sténose et les vaisseaux se bouchent / se rompt 2 types d'avc : la rupture vasculaire = l'hémorragie Un vaisseau rompu entraîne une altération / une détérioration du tissu cérébral et une altération de l'encéphale. Un hématome entraîne lui une compression. l'obstruction des vaisseaux = l'ischémie Va déterminer un arrêt circulatoire localisé (= ischémie). Si l'ischémie est brève : récupération rapide (on parle alors d'accident ischémique transitoire ou AIT). Ex : la syncope. Si troubles du rythme sérieux, la coeur ne repart pas forcément / si le coeur ne se remet pas en marche : il est nécessaire de débuter un massage cardiaque. Si arrêt de la vascularisation de l'encéphale : il y aura des séquelles. Il faut trouver les causes d'un AIT pour que cela ne se reproduise pas. Clinique : Mode d'apparition = souvent brutal «Ictus» = attaque. Le plus souvent : perte de connaissance ; trouble sensitif +/ moteur. Parfois : une crise d'épilepsie peut faire penser à une attaque localisée. Parfois : troubles d'installation progressive En quelques heures à quelques jours : déficit évolutif, fait penser à une évolution d'un déficit cérébral. Possibilité = développement d'une tumeur ou hématome (entraîne une compression / il faut vite trouver l'origine de l'hématome puis faire pratiquer un scanner et hospitaliser en urgence). Parfois : répétitions d'accidents sur un plus long terme, entraînant des séquelles détérioration +/ lente et progressive. 2/7 + et une
Examens : fond d'oeil PL si doute (hémorragie méningée?) EEG doppler scanner IRM angio IRM (voir l'aspect des vaisseaux) AVC et AIT : ~ AVC plus sévère que AIT ~ AVC = pronostic vital engagé / il faut agir rapidement pour avoir une chance de récupérer ~ AIT : dure de quelques minutes à quelques heures / expression clinique moins riche ~ AIT = souvent d'origine embolique, plus souvent par emboles artério artériels que cardiaques IV/ Les accidents hémorragiques Conséquence de la rupture d'un vaisseau ou d'une artère de mauvaise qualité. La rupture étant entraînée, le plus fréquemment, par un anévrysme (parfois par une tumeur,...). Diagnostic = scanner, IRM. + HTA = facteur de risque (ttt anti HTA important ). a) Tableau clinique Hémorragie diffuse (non collectée) Rupture d'une petite branche vasculaire. Hémorragie : entraîne une destruction des fibres du cortex, donc une hémiplégie. Compression au niveau du tronc cérébral = engagement. Hémorragie dans la capsule blanche interne : perte de connaissance brutale coma rapidement profond hémiplégie massive troubles neuro végétatif sévère Respiratoire Respirat anarchique, intermittente, périodique Cardiaque Trble cardiaque : collapsus, oscillations tensionnelles Thermo régulation Oscillations thermique Oxygénat peu efficace = dyspnée Réact anormale, anarchique des de Cheynes Stokes1 centres neuro végétatifs 3/7
Respiratoire Cardiaque Thermo régulation Intubat / ventilat : assurer les fonctions cardio respiratoires Développement très rapide des troubles trophiques : apparition de phlyctène, nécrose, escarre (du côté déficitaire) décès dans les quelques heures ou jours qui suivent + surveillance des paramètres souvent : patient en hypertonie / raideur / hyper extension (au bout de quelques heures) visage et yeux tournés du côté opposé à la lésion = pronostic inquiétant Si l'atteinte est située plus bas (ex : le cervelet) : lésion localisée atteinte moins profonde = accident hémorragique localisé Hémorragie méningée : irruption de sang dans l'espace méningé existant entre la dure mère et la pie mère (les espaces sous arachnoïdiens) +/ diffusion de sang dans les cavités ventriculaires souvent du à la rupture d'un anévrysme artériel, qui siège le plus souvent sur le polygone de Willis tableau brutal (début extrêmement brutal) PL hémorragique céphalée très violente, trouble de la vigilance, nausées, vomissements, photophobie,... souvent : hémorragie cérébro méningée (diffusion du sang dans les ventricules cérébraux) Hématome intra-cérébral Signes de localisation (céphalées, crises comitiales, troubles de la conscience d'emblée) hématome frais : opaque chirurgie = «pomper» l'hématome hématome = surveillance (récidive?, cause,?,...) Hématome extra cérébral : sous dural, extra dural on espère que l'hématome va se résorber sans avoir besoin de ponctionner surveillance par imagerie : scanner, IRM 1 Variété spéciale de rythme respiratoire caractérisée par une série de respirations d'amplitude et de fréquence croissantes suivie d'une nouvelle série d'amplitude et de fréquence décroissantes, aboutissant à une pause respiratoire de 10 20 secondes. 4/7
V/ Les accidents ischémiques Ischémie : diminution du flux sanguin. Arrêt cardio circulatoire : déchocage / reprise ou non de la perfusion cérébrale (si non = mort cérébrale). Tous les vaisseaux peuvent se rétrécir, se boucher. Les plaques d'athérome entraîne une sténose, et peuvent +/ entraîner une pose de stent. Angioplastie : comporte des risques. Rechercher l'origine par exploration doppler. a) AIT 1. Tableau clinique Indique une rupture transitoire de la circulation. Les gens parlent «d'éclipse». AIT : apparition de signes neurologiques, de durée brève, qui doivent avoir régressé en moins de 24 heures. Signes neurologiques = extrêmement dépendant de l'artère qui souffre. Territoire carotidien Si AIT : 1er élément = atteinte oculaire (cécité monoculaire) car l'artère carotide donne l'artère de la rétine / puis atteinte du bras (hémiparésie, hémi hypoesthésie) / aphasie Quand la circulation normale reprend : tout redevient normal. Territoire postérieur Interruption du réseau vertébro basilaire. Signes = vertiges (sensation vertigineuse) troubles visuels : diplopie transitoire, hallucinations visuelles difficultés transitoire de la parole rupture brutale du tonus (= drop attack) AIT = alerte! Attention à ne pas avoir, ensuite, un accident définitif. b) Accident vasculaire constitué Maladie évolutive. Destruction d'un territoire = ramollissement localisé. VI/ Les étiologies / les facteurs de risques 1.Facteurs généraux L'âge vers 65 ans : 2 % de probabilité de faire un AVC vers 75 ans : 15 % de probabilité de faire un AVC plus on avance en âge, plus l'incidence est élevée 5/7
La façon de vivre vie sédentaire facteur nutritionnel Obésité : + AVC maladies associées : diabète (risque de faire un AVC x 3) / dyslipidémie (utilisation de Statines ; attention aux effets secondaires, dont la rhabdomyolyse) / goutte (taux d'acide urique augmente ) Consommation de tabac : incidence AVC x 2 Consommation d'alcool Les risques liés aux médicaments association pilule et tabac Facteur familial / génétique fragilité familiale HTA importance d'un ttt anti HTA 2.Facteurs locaux Coeur : existence d'un trouble du ryhtme (le plus souvent : TACFA = Tachycardie Auriculaire Complète par Fibrillation Auriculaire) atteinte valvulaire rétrécissement mitral (lié à un rhumatisme articulaire aigu) : accident sylvien gauche lié à une embolie (faire une échographie cardiaque / probablement anti coagulation à vie) maladie d'osler = endocardite lente septicémie extrêmement grave : faire des hémocultures pour avoir un ATBiogramme embolies cérébrale multiples Vaisseaux : existence possible d'une plaque d'athérome ulcérée : sténose de l'artère (faire un écho doppler des vaisseaux du cou) malformation vasculaire : tumeur, FAV,... VII/ Ttt C'est une URGENCE. Alerte diagnostic 6/7
Importance des campagnes de prévention 1. Accueil du patient : phase aiguë La plupart du temps, en phase aiguë, le patient est dans le coma : surveillance (de la vigilance, cardio respiratoire, des paramètres,...) soins de nursing (surveillance de l'élimination,...) surveillance des troubles trophiques : phlyctène, escarre,... qui se constituent rapidement surveillance des ttt : Rivotril (anti convulsivant),... En même temps, il y aura des examens complémentaires qui seront effectués : la plupart du temps, au lit du patient : écho doppler des vaisseaux du cou,... puis scanner : chirurgie possible?, thrombolyse? (possible si âge pas trop avancé, AVC non hémorragique, vu rapidement,...),...? IRM : afin de définir l'état du parenchyme cérébral (zones détruites, zones en souffrance,...) ECG de façon systématique 2. Phase chronique Stabiliser Récupération des séquelles Rééducation Prévention secondaire : faire attention à ce qu'un autre AVC ne survienne pas ttt fluidifiants, ttt antiagrégants plaquettaires (ex : Aspirine : Aspégic nourrissons, avec souvent un IPP comme de l'inexium) mais il faut attention à ce que ne survienne pas un accident hémorragique vaso dilatateurs? (pas très efficace) : efficace quand il y a des vaso spasmes 7/7